下腔靜脈濾器在下肢深靜脈血栓形成治療中的應(yīng)用

張文英 李文靜 姚 紅 江 鷹 趙 雄 周兆蘭

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是一種常見的血管疾病，下肢DVT的主要并發(fā)癥是肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）和下肢深靜脈血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）。當(dāng)肺動(dòng)脈栓塞80%以上時(shí)，常導(dǎo)致患者死亡，即致死性肺梗死[1]，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，且死亡率高達(dá)31%～41%[2]。下腔靜脈濾器置入后，降低了下肢DVT患者血栓脫落并導(dǎo)致PE的可能性，而且及時(shí)行溶栓及抗凝治療，可減少PTS的發(fā)生。我院2005-01～2010-09對17例DVT患者行下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）置入術(shù)，術(shù)中患肢置管溶栓，術(shù)后行患肢溶栓治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共17例患者，其中男6例，女11例；年齡23～76歲，平均（46.9±15.02）歲；右下肢4例，左下肢13例；9例病程2～7d，3例超過1周，5例超過2周；發(fā)病時(shí)間2～40d，平均（11.00±9.73）d；其中繼發(fā)于產(chǎn)后2例，骨折3例，外科手術(shù)2例，長時(shí)間乘坐火車1例，原因不明9例；血栓位于髂-股靜脈5例，股-腘靜脈2例，髂-股-腘靜脈3例，腘靜脈或（和）小腿肌肉間靜脈7例。

1.2 置入材料 IVCF為國產(chǎn)先健Aegisy濾器。根據(jù)不同病情，可作為永久性及可回收濾器使用。

1.3 方法 術(shù)前常規(guī)行肝腎功能、凝血功能檢查及彩色多普勒超聲檢查，確診下肢DVT后，所有病例均行IVCF置入術(shù)。手術(shù)步驟：經(jīng)健側(cè)采用seldinger穿刺技術(shù)行股靜脈穿刺，行IVC造影，了解其是否通暢，有無血栓，測量并記錄IVC直徑。用Cobra導(dǎo)管勾掛雙側(cè)腎靜脈并造影確認(rèn)，濾器頂端均位于雙腎靜脈水平以下的IVC中，釋放濾器。再次造影觀察濾器位置及濾器展開是否完全，并觀察血流情況。隨后插入5F Cobra導(dǎo)管或多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管于患肢深靜脈血栓內(nèi)，并于1h內(nèi)推注尿激酶100萬～150萬IU稀釋液100～200ml，推注完畢后拔管，加壓5min觀察穿刺點(diǎn)無出血、血腫后包扎。術(shù)后第一天開始足背靜脈溶栓治療：經(jīng)患肢足背靜脈靜注尿激酶溶栓，療程為9d，踝上及膝下扎止血帶以阻斷淺靜脈，緩慢靜推尿激酶50萬IU稀釋液50ml，使藥物經(jīng)深靜脈注入，提高藥物在病變局部的濃度。

所有病例均應(yīng)用低分子肝素鈣、低分子右旋糖酐、華法林及拜阿司匹林等抗凝、祛聚藥物，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血功能及觀察全身各系統(tǒng)有無出血傾向，以調(diào)整藥物用量。停藥指征：凝血酶原時(shí)間大于對照值的2倍；纖維蛋白原時(shí)間明顯下降或活化部分凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間明顯延長；患肢腫脹消退或明顯消退。

溶栓結(jié)束后1～7d行血管彩色多普勒超聲檢查，深靜脈完全再通者，行IVC造影，明確濾器的位置及濾器攔截血栓的情況，如濾器下方無大塊血栓則可將濾器取出；血栓較大者可繼續(xù)溶栓治療，溶栓后造影復(fù)查滿意尚可取出，濾器取出術(shù)后給予抗凝治療至少半年。對于溶栓后濾器下方有大塊血栓存留者，可考慮將濾器永久存留于IVC，避免血栓脫落致PE發(fā)生，但需終身給予抗凝治療，所有接受抗凝治療者均需定期監(jiān)測凝血功能，調(diào)整國際標(biāo)準(zhǔn)化比值于2.0左右。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 全部患者均成功放置濾器，術(shù)中及術(shù)后均無PE及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，溶栓治療后下肢腫脹明顯減退，疼痛消失，皮膚彈性及皮溫正常，Homans征陰性。其中12例患肢膝上15cm處及膝下15cm處周徑同對側(cè)無顯著差異。其中12例復(fù)查血管彩色多普勒超聲，深靜脈再通，管腔通暢約80%，濾器下方無大塊血栓，給予下腔靜脈濾器回收取出；5例復(fù)查發(fā)現(xiàn)深靜脈有血流通過，管腔通暢約30%，且濾器下方發(fā)現(xiàn)大塊血栓，給予濾器永久存留體內(nèi)，終身抗凝治療。

2.2 隨訪結(jié)果 所有患者均得到隨訪，主要采用血管彩色多普勒超聲和胸部X線平片檢查，隨訪時(shí)間2～36個(gè)月，均無PE發(fā)生，無嚴(yán)重出血性疾病發(fā)生，無濾器相關(guān)死亡發(fā)生。見圖1～3。12例患者無PTS；5例患者因病程較長，發(fā)生輕度PTS。

3 討論

DVT形成后，如不及時(shí)治療，病死率高，后遺癥大，主要并發(fā)癥是PE和PTS，而溶栓治療又增加PE發(fā)生的可能性。IVCF置入是一項(xiàng)積極有效、安全的措施，其本身雖對深靜脈血栓不具有治療作用，卻能有效攔截下肢深靜脈脫落血栓，防止致死性PE的發(fā)生。

圖1 左股靜脈穿刺，下腔靜脈造影，下腔靜脈通暢（箭）。圖2 定位右腎靜脈開口（箭）。圖3 造影觀察下腔靜脈濾器位置正常（箭），濾器展開完全

IVCF置入的適應(yīng)證為：①下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞而抗凝禁忌者；②抗凝治療時(shí)，仍有肺栓塞發(fā)生者；③深靜脈血栓形成或肺栓塞抗凝治療時(shí)，有出血并發(fā)癥而不得不終止抗凝治療者；④肺動(dòng)脈栓塞取栓術(shù)后；⑤其他下腔靜脈阻斷措施失敗，可能造成肺栓塞者[3]。在IVCF的類型選擇方面，可回收性IVCF可作為首選，因其兼有永久性和非永久性的特性，治療過程中可根據(jù)病情選擇IVCF永久置入或回收取出，并且可回收性IVCF的回收取出安全可靠，取出后可避免永久性IVCF置入帶來的并發(fā)癥[4]。筆者認(rèn)為，對有IVCF適應(yīng)證的患者，為保證溶栓、抗凝的安全，預(yù)防致命性PE發(fā)生，有必要置入濾器。溶栓結(jié)束后，生存期較長的患者或血栓完全溶解者將濾器取出，避免患者終身服藥及減少永久性IVCF置入后帶來的并發(fā)癥。

PTS是DVT患者最常見和最重要的后遺癥[5]。DVT治療的目的是：阻止病程進(jìn)展、縮短病程，盡快恢復(fù)阻塞靜脈的通暢，降低PTS和再次血栓形成的比例。造成血管閉塞的血栓部位不是一次形成的，而是一個(gè)慢性過程。因此，這些血栓多為混合血栓，由新鮮、未機(jī)化、完全機(jī)化的血栓共同組成[6]。由于Aegisy濾器兼有永久及可回收的特點(diǎn)，可根據(jù)患者病情決定作為永久或臨時(shí)使用。在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，應(yīng)行IVCF置入，保證了抗凝和溶栓藥物用量的有效使用，以提高治療效果，同時(shí)預(yù)防血栓再形成，從而減少PTS的發(fā)生。

綜上所述，下肢深靜脈血栓形成后行IVCF置入為溶栓治療提供了安全保障；在保證抗凝和溶栓藥物及時(shí)、足量使用可明顯提高臨床療效，有效預(yù)防PE的發(fā)生和減少PTS等并發(fā)癥的發(fā)生，可在臨床中推廣應(yīng)用。

[1]汪忠鎬.實(shí)用血管外科與血管介入治療學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社, 2004: 331.

[2]段青, 劉風(fēng)恩,王小農(nóng),等.下腔靜脈濾器植入預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的臨床應(yīng)用.河北醫(yī)學(xué), 2007, 13(7): 791-792.

[3]張培華.臨床血管外科學(xué).北京: 科學(xué)出版社, 2003: 504.

[4]周興立, 陳翠菊, 郭曙光, 等.可回收腔靜脈濾器取出時(shí)機(jī)的選擇.西南軍醫(yī), 2009, 11(1): 62-63.

[5]徐周緯.防治下肢深靜脈血栓形成的研究進(jìn)展.中國普通外科雜志, 2009, 18(8): 626-628.

[6]王秀春, 曹貴文, 孫業(yè)全.綜合介入治療下肢深靜脈血栓形成臨床研究.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2005, 15(3):223-225.