老年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的腔內(nèi)治療

王中華 WANG Zhonghua

楊曉冬 YANG Xiaodong

陳學(xué)東 CHEN Xuedong

田 磊 TIAN Lei

王世華 WANG Shihua

姜福亭 JIANG Futing

王育紅 WANG Yuhong

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（lower extremity arteriosclerotic occlusive disease，LEAOD）是血管外科常見(jiàn)疾病，多見(jiàn)于老年患者，鑒于傳統(tǒng)動(dòng)脈旁路手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，我院2007-06～2010-06采用腔內(nèi)治療老年LEAOD患者60例（72條肢體），報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 老年LEAOD患者60例（72條肢體），均通過(guò)下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲聯(lián)合血管造影（CTA）或MRA證實(shí)。其中男性42例（50條肢體），女性18例（22條肢體）；年齡60～88歲，平均（75.5±6.8）歲。Fontaine分期[1]：Ⅱ期間歇性跛行32例，跛行距離20～200m；Ⅲ期靜息痛18例；Ⅳ期足部潰瘍或壞疽10例。合并癥：2型糖尿病40例，高血壓病32例，冠心病18例，腦血管病8例，42例患者有1種以上基礎(chǔ)疾病。術(shù)前測(cè)踝/肱指數(shù)（ABI）平均為（0.55±0.13）。行下肢動(dòng)脈CT或MRI血管重建，病變范圍：髂動(dòng)脈病變12條，股腘動(dòng)脈病變28條，膝下動(dòng)脈病變10條，多節(jié)段動(dòng)脈病變22條。

1.2 治療方法 根據(jù)術(shù)前影像資料選擇入路，靜脈注入3000～4000U肝素鈉，根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短追加1000～2000U。選用Cordis 4F椎動(dòng)脈導(dǎo)管配合Terumo 0.035 in超滑導(dǎo)絲通過(guò)病變位置，對(duì)于長(zhǎng)段閉塞性病變采用內(nèi)膜下血管成形術(shù)（subintimal angioplasty，SIA）。近關(guān)節(jié)處局限病變及膝下病變，使用Invatec或Cordis球囊擴(kuò)張；髂、股動(dòng)脈病變球囊擴(kuò)張后若殘余狹窄＞30%或者有影響血流的夾層存在時(shí)行Invatec或Cordis支架植入，再次造影觀察效果（圖1）。

圖1 股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞性病變的介入治療。A.股淺動(dòng)脈全程閉塞；B～D.導(dǎo)絲經(jīng)內(nèi)膜下通過(guò)病變進(jìn)行球囊擴(kuò)張；E、F.股淺動(dòng)脈全程血流通暢

1.3 圍術(shù)期處理 術(shù)前調(diào)整血壓低于140/90mmHg、餐后2h血糖低于10mmol/L，術(shù)前3d開(kāi)始口服阿司匹林100mg/d、硫酸氫氯吡格雷75mg/d。術(shù)后給予皮下注射低分子肝素4000U/q12h，共5～7d，終生口服阿司匹林100mg/d，有支架植入者聯(lián)合應(yīng)用硫酸氫氯吡格雷75mg/d共6個(gè)月，并積極進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 治療成功標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)脈造影顯示病變段完全開(kāi)通或病變段動(dòng)脈殘余狹窄＜30%；②病變段遠(yuǎn)端動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)，動(dòng)脈缺血的臨床癥狀消失或明顯改善（靜息痛消失或跛行距離＞500m）。

1.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后7d復(fù)查ABI，以后每年復(fù)查ABI并行下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲或CTA檢查。對(duì)于出現(xiàn)臨床癥狀的再狹窄或閉塞患者，再次行球囊擴(kuò)張或聯(lián)合支架植入。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件分析，術(shù)前與術(shù)后7d的ABI值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 72條肢體中68條肢體獲得成功，技術(shù)成功率為94.44%（68/72），其中單純行球囊擴(kuò)張18條肢體，球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入50條肢體。術(shù)后臨床癥狀消失或明顯改善，6例因糖尿病足伴足趾壞疽，血運(yùn)重建后行截趾術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面1個(gè)月內(nèi)愈合。術(shù)后7d的ABI為（0.82±0.15），與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝11.54，P＜ 0.001）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 本組無(wú)一例死亡，5例（6.94%，5/72）發(fā)生并發(fā)癥，其中2例為心衰，1例為造影劑腎病，均經(jīng)藥物治療后緩解；2例為導(dǎo)絲開(kāi)通過(guò)程中穿出動(dòng)脈管壁（1例為股淺動(dòng)脈，1例為脛前動(dòng)脈），迅速以球囊壓迫并外用彈力繃帶加壓包扎，無(wú)嚴(yán)重出血及下肢腫脹等情況發(fā)生。

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后平均隨訪（17.7±3.4）個(gè)月（6～35個(gè)月），隨訪率為91.67%（55/60），隨訪中死亡4例，死因均為心梗。術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月分別隨訪52條肢體和32條肢體，其中一期通暢率分別為 88.46%（46/52）和71.88%（23/32）。其中4例發(fā)生再狹窄，再次行球囊擴(kuò)張，2例聯(lián)合支架植入術(shù)，術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月二期通暢率分別為92.31%（48/52）和78.13%（25/32）。術(shù)后24個(gè)月肢體保全率為100.00%（32/32）。

3 討論

隨著B(niǎo)超、CT血管重建等診斷水平的提高，對(duì)老年患者進(jìn)行早期診斷成為可能[2,3]。由于腔內(nèi)治療具有微創(chuàng)、可重復(fù)、近期療效確切、肢體保全率高等優(yōu)點(diǎn)，其對(duì)于下肢動(dòng)脈閉塞癥療效滿意[4,5]，對(duì)老年患者應(yīng)首選腔內(nèi)治療[6]。針對(duì)老年患者的特殊性，治療時(shí)應(yīng)注意以下方面。

3.1 重視對(duì)基礎(chǔ)疾病的圍術(shù)期控制 老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，圍術(shù)期積極控制非常重要，應(yīng)維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免血壓波動(dòng)過(guò)大，盡量降低心腦血管不良事件的發(fā)生率；腔內(nèi)治療時(shí)應(yīng)盡量采取簡(jiǎn)單有效的方法，對(duì)復(fù)雜多節(jié)段性病變做到適可而止，不必過(guò)分追求完美的影像學(xué)表現(xiàn)，盡可能縮短操作時(shí)間；術(shù)前、術(shù)后水化，并將造影劑稀釋50%后應(yīng)用，可減少造影劑腎病的發(fā)生。本組患者在術(shù)前積極藥物治療基礎(chǔ)疾病前提下行腔內(nèi)治療，圍術(shù)期死亡率為0，術(shù)后無(wú)急性心梗及腎衰者，出現(xiàn)2例心衰及1例造影劑腎病，均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

3.2 正確選擇動(dòng)脈穿刺徑路 合理的腔內(nèi)治療入路是成功的重要因素，根據(jù)病變部位和程度選擇不同的穿刺徑路。對(duì)于股淺動(dòng)脈開(kāi)口附近及髂動(dòng)脈病變，采用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺并“翻山”技術(shù)；順行股動(dòng)脈穿刺有利于同時(shí)處理膝下動(dòng)脈病變，但高位穿刺需要豐富的經(jīng)驗(yàn)；經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺適合于髂動(dòng)脈開(kāi)口處病變，但操作路徑長(zhǎng)，推送性差，可能損傷正中神經(jīng)。因此，熟練的穿刺技巧和個(gè)體化的選擇是關(guān)鍵。多段病變還可一期逆行穿刺開(kāi)通髂、股總動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈上段病變，二期再順行穿刺治療股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端病變。

3.3 采用SIA開(kāi)通長(zhǎng)段閉塞性病變 長(zhǎng)段閉塞性病變是治療難點(diǎn)，常規(guī)導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)難以通過(guò)，多需應(yīng)用SIA技術(shù)。SIA技術(shù)對(duì)股腘動(dòng)脈TASC C、D級(jí)病變的成功率為93.6%[7]。筆者體會(huì)，在對(duì)本組病例的長(zhǎng)段閉塞性病變進(jìn)行SIA時(shí)，將導(dǎo)管端固定于閉塞部位近端，使導(dǎo)絲呈袢狀進(jìn)入內(nèi)膜下，避免使用暴力逐步前進(jìn)，有時(shí)阻力過(guò)大，可應(yīng)用球囊逐步擴(kuò)張，配合導(dǎo)絲前進(jìn)。接近閉塞段遠(yuǎn)端時(shí)，應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管頭端朝向管腔方向，使返回真腔，若導(dǎo)絲超過(guò)閉塞遠(yuǎn)端仍在內(nèi)膜下，應(yīng)及時(shí)回撤避免破壞重要的側(cè)支，在路徑圖下重新調(diào)整導(dǎo)管方向進(jìn)入真腔。

3.4 重視腔內(nèi)治療并發(fā)癥的防治 老年患者動(dòng)脈壁應(yīng)避免反復(fù)穿刺，術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)加壓包扎及肢體制動(dòng)時(shí)間，以減少局部血腫和假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生；應(yīng)選用合適的球囊進(jìn)行擴(kuò)張，并均勻減少壓力，相臨的多處短段狹窄病變盡可能采用長(zhǎng)球囊，減少夾層的出現(xiàn)；當(dāng)出現(xiàn)血管穿孔時(shí)可導(dǎo)入球囊暫時(shí)阻斷血流，并外用彈力繃帶加壓包扎后多可停止。本組2例出現(xiàn)動(dòng)脈穿孔，無(wú)嚴(yán)重出血并發(fā)癥，但影響進(jìn)一步操作。腔內(nèi)治療因其微創(chuàng)的特點(diǎn)，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低，本組為6.94%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，這是外科旁路手術(shù)難以達(dá)到的。

綜上所述，血管腔內(nèi)治療老年LEAOD安全、有效，迅速緩解患者癥狀，即使出現(xiàn)再狹窄或閉塞，也是漸進(jìn)過(guò)程，為側(cè)支循環(huán)的建立贏得了時(shí)間，提高了肢體保全率，還可以重復(fù)進(jìn)行腔內(nèi)治療，本組有4例術(shù)后再次介入治療獲得成功。重視圍術(shù)期管理，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后密切隨訪及時(shí)處理再發(fā)病變，是提高老年患者腔內(nèi)治療效果的關(guān)鍵。

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