甲狀腺癌超聲征象與病理組織學(xué)類型及臨床分期的相關(guān)性

王雪偉 WANG Xuewei

黃小云1 HUANG Xiaoyun

郭衛(wèi)紅1 GUO Weihong

牛小仙1 NIU Xiaoxian

陳 敏2 CHEN Min

邱月芳2 QIU Yuefang

2.上海市復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 上海 200032

近10年來，甲狀腺癌發(fā)病人數(shù)呈上升趨勢[1]，隨著高頻超聲的廣泛應(yīng)用，甲狀腺腫瘤的超聲檢查已成為臨床醫(yī)師采用重要檢查手段。本研究通過分析超聲疑診為甲狀腺癌的125例患者的聲像特點，探討超聲對甲狀腺癌臨床分期的價值，旨在提高甲狀腺癌的識別和診斷準(zhǔn)確率，以幫助臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-08-01～12-01在上海市復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院和焦作市第二人民醫(yī)院行甲狀腺病變切除活檢術(shù)的超聲診斷可疑甲狀腺癌的125例患者為研究對象，術(shù)后病理證實122例為甲狀腺癌。

1.2 儀器與方法 采用Philips IU 22彩色超聲診斷儀和GE 730彩色超聲診斷儀， 7.5～10MHz的寬高變頻探頭。選擇一起預(yù)設(shè)的甲狀腺檢查條件，根據(jù)病灶的具體情況調(diào)整深度、增益、聚焦部位，使圖像最佳?；颊呷⊙雠P位并墊高頸肩部，充分暴露頸前區(qū)，由超聲科有經(jīng)驗的醫(yī)師檢查甲狀腺，發(fā)現(xiàn)病灶后，分別采用縱切、橫切及多層斷面仔細觀察病灶的大小、位置、數(shù)目、類型、內(nèi)部回聲及病灶內(nèi)彩色血流情況，記錄各項超聲征象，輸入數(shù)據(jù)庫。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫塊的超聲聲像[2]定義：腫塊多為低回聲；腫瘤邊緣不規(guī)則；微鈣化；彩色血流；腫瘤前后徑和橫徑比（anterposterior and transverse diameter ritio，A/T）＞1。

病灶內(nèi)彩色血流判定標(biāo)準(zhǔn)采用梁建平等[3]的半定量方法進行血流分級評價。0級：無血流信號，結(jié)節(jié)內(nèi)部測不到血流信號，或僅能測到星點狀血流信號；Ⅰ級：少量血流信號，結(jié)節(jié)內(nèi)部短棒狀彩色血流信號；Ⅱ級：中量血流，腫塊內(nèi)部血流粗大、雜亂，呈樹叉狀。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺癌的病理類型 根據(jù)超聲聲像診斷為甲狀腺癌的125例中，122例經(jīng)術(shù)后病理診斷正確，其中甲狀腺乳頭狀癌（thyroid papillary carcinoma, TPC）96例（78.7%），濾泡狀癌12例（9.8%），未分化癌9例（7.4%），髓樣癌5例（4.1%）。

2.2 不同病理類型的聲像特點與臨床分期

2.2.1 聲像特點 根據(jù)聲像判斷為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的病變中，96例TPC聲像顯示不規(guī)則低回聲結(jié)節(jié)，89例伴微鈣化，15例粗大鈣化，69例A/T≥1，71例合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例甲狀腺散在混合回聲團塊并散在鈣化，術(shù)后證實為彌漫性硬化性乳頭狀癌；12例濾泡癌表現(xiàn)為單發(fā)、圓形低回聲，邊緣全部或區(qū)域性模糊，包膜不完整，全部A/T＜1，9例內(nèi)部無明顯鈣化，3例有粗大鈣化，2例有肺部轉(zhuǎn)移；5例髓樣癌表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲，4例內(nèi)部有致密粗大鈣化，1例有骨轉(zhuǎn)移；9例未分化癌表現(xiàn)為生長迅速伴有液化的不規(guī)則低回聲，2例腫塊較大者有鈣化，3例有遠處轉(zhuǎn)移（表1）。所有惡性腫塊血流信號以Ⅱ級為主，除外少數(shù)直徑＜10mm的微小腫塊。

2.2.2 TNM分期 經(jīng)病理診斷證實的122例甲狀腺癌，Ⅰ期35.5%（43/122），Ⅱ期43.3%（53/122），Ⅲ期6.7%（8/122），Ⅳ期 14.5%（18/122）。

表1 122例甲狀腺癌病理組織學(xué)類型及臨床分期、超聲聲像的相關(guān)性（例）

3 討論

目前使用的高頻超聲檢查技術(shù)在空間、對比、速度等的分辨力均超過CT和MRI技術(shù)，可以顯示甲狀腺細微的信息，包括解剖結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)和循環(huán)灌注等，能發(fā)現(xiàn)1～2mm大小的微小結(jié)節(jié)，顯示結(jié)節(jié)內(nèi)砂粒樣鈣化斑，發(fā)現(xiàn)和區(qū)別甲狀腺周圍軟組織和淋巴結(jié)的性質(zhì)[4]。

3.1 不同病理類型甲狀腺癌的超聲聲像特點

3.1.1 TPC 甲狀腺癌最多見。鏡下可見其呈乳頭狀生長，間質(zhì)有較多的纖維和血管，?？梢娚傲ｓw和粗糙顆粒狀的不規(guī)則鈣鹽沉積[5]，即為超聲圖像中的微小鈣化。因此，微小鈣化對TPC的診斷具有十分重要的意義。本組96例TPC患者中92.7%（89/96）結(jié)節(jié)內(nèi)有點狀、簇狀砂粒樣鈣化灶，與文獻[6]報道符合。聲像圖上A/T≥1是診斷TPC特異度較高的指標(biāo)[7]。本組患者71.9%（69/96)腫塊A/T≥1，聲像特點與文獻[8]報道相符。彌漫性硬化型乳頭狀癌是一種罕見變型[9]，組織學(xué)表現(xiàn)為腺體廣泛纖維化、鱗狀上皮化生、嚴(yán)重淋巴細胞浸潤和多發(fā)砂粒體；聲像表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性散在微鈣化，由于此型TPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率很高，因此，結(jié)合頸部淋巴結(jié)掃查更有利于乳頭狀癌的診斷。

3.1.2 濾泡狀癌 濾泡狀癌與濾泡狀腺瘤聲像特征基本相似，形態(tài)上趨于扁平狀橢圓形，平行于組織平面生長，本組12例腫塊A/T＜1。有2例患者首先發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，進一步檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊。由于癌細胞不均勻浸潤生長，生長速度快，78%的濾泡狀癌局部或全部邊緣呈微小分葉或不規(guī)則，可以與濾泡狀腺癌腺瘤相鑒別[10]。與乳頭狀癌相比，濾泡狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見，肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移常見。本組12例患者腫塊大體呈類圓形結(jié)節(jié)，仔細觀察均可見局部有微小分葉，分葉處邊緣毛糙，與周邊組織粘連；彩色多普勒顯示內(nèi)部血流分布雜亂，因此超聲提示甲狀腺癌。彩色多普勒超聲對濾泡狀癌和濾泡狀腺瘤的鑒別診斷可以提供有益信息，Miyakawa等[11]觀察到80%的濾泡狀癌表現(xiàn)為以結(jié)節(jié)中央血管為主型的血供，而84%的濾泡狀腺瘤表現(xiàn)為以腫瘤邊緣血管為主型的血供。本研究納入樣本數(shù)少，未對血供類型進行詳細分類，有待于進一步研究。

3.1.3 髓樣癌 聲像特點為無明顯包膜低回聲腫塊，腫塊內(nèi)鈣化，腫塊無聲暈。這3項特征結(jié)合診斷髓樣癌的敏感度為89%，特異度≥90%。髓樣癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高，并且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)可見點狀鈣化，有利于甲狀腺髓樣癌的超聲診斷[12]。本組9例髓樣癌患者腫塊邊界表現(xiàn)為相對清晰的低回聲腫塊，邊緣不規(guī)則，內(nèi)部多有致密鈣化；7例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大；5例轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)也出現(xiàn)點狀鈣化。因此臨床工作中，可疑髓樣癌病例應(yīng)進行降鈣素檢測。

3.1.4 甲狀腺未分化癌 是惡性程度最高的組織類型。聲像表現(xiàn)為邊界不清的不均勻團塊，常累及整個腺葉或腺體，有壞死區(qū)，常見于有原發(fā)性甲狀腺疾病的患者。本組5例未分化癌中，3例以頸部迅速增大的腫塊就診；1例聲像表現(xiàn)為腫塊占據(jù)整個甲狀腺腺體，內(nèi)部伴有無回聲及不規(guī)則強回聲鈣化；2例以轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)臨床癥狀來診，穿刺結(jié)果提示未分化癌。2002年美國癌期劃分聯(lián)合委員會（American Joint Commission for Cancer Staging，AJCC）甲狀腺癌TNM分期將未分化癌不論原發(fā)灶大小均歸為Ⅳ期，以對臨床治療提供診斷依據(jù)。

3.2 彩色多普勒超聲對甲狀腺癌的診斷價值 彩色多普勒超聲鑒別病灶良、惡性是基于二者的血流差異，良性病灶血供是依賴于已存在的血液供應(yīng)，以0、Ⅰ級周邊點狀、環(huán)狀血流信號出現(xiàn)；大多數(shù)惡性腫瘤受血管生成因子的刺激，在局部形成豐富的血管網(wǎng)，隨著腫瘤的生長，血管數(shù)量不斷增加，在一些較大的癌塊內(nèi)血流極豐富，血管粗大，走形雜亂，收縮期最高峰值流速（Vmax）、阻力指數(shù)（RI）均明顯高于良性病灶。另一方面，在極少數(shù)良性結(jié)節(jié)內(nèi)部也有豐富的血流信號；極少量惡性腫瘤中也可存在少量血流信號。因此，彩色多普勒血流顯像能客觀地反映大多數(shù)甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的特性。

3.3 彩色多普勒超聲在甲狀腺癌臨床分期中的價值 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往是甲狀腺癌最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，并且甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常出現(xiàn)特征性的液化壞死和點狀鈣化，有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷[13]。根據(jù)AJCC的分期標(biāo)準(zhǔn)，甲狀腺原發(fā)腫瘤的T分期主要依據(jù)腫瘤的大小和腫瘤對甲狀腺周圍組織及頸部結(jié)構(gòu)的侵犯情況，超聲可以通過對腫瘤大小的測量以及對甲狀腺包膜和頸部軟組織、肌肉、血管、氣管及食管的評估初步進行腫瘤分期。Shimamoto等[14]報道，通過超聲可使81.8%的患者術(shù)前獲得準(zhǔn)確的T分期。AJCC的N分期中的N0是甲狀腺癌未出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如果發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則屬于N1。其中N1a指累及氣管前、氣管旁和喉前等Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)；N1b通常指累及雙側(cè)和對側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)。盡管敏感度不高，但是超聲無疑仍是評價甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)的最佳影像學(xué)手段。

綜上所述，甲狀腺癌不同的病理組織學(xué)類型亦有各自不同的超聲征象特點，掌握各種病理類型甲狀腺癌的聲像特征，有利于甲狀腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，可以為臨床提供更有價值的信息。

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