新生兒腹膜炎合并消化道出血1例臨床分析

胡曉燕 湖北省鄂州市中心醫(yī)院新生兒科 436000

新生兒細菌性腹膜炎因新生兒期免疫功能不完善，感染灶不易局限容易擴散而導致彌漫性腹膜炎。常以起病急驟、病情變化迅速、病情危重為其特點，可同時發(fā)生感染性休克、彌漫性血管內凝血、多器官功能衰竭，病死率超過40%。現(xiàn)將我院2012年3月收治的1例報道如下。

1 臨床資料

患兒男，23d。因“哭吵、解咖啡色樣大便3d，納差1d”入院。系孕2產(chǎn)2孕39周剖宮產(chǎn)出生，產(chǎn)時無窒息史。入院體檢：體溫37.9℃，呼吸45次／min，脈搏126次／min，體重4 200g。精神反應差，足月兒貌，顏面皮膚無黃染及皮疹。前囟平軟，唇無發(fā)紺，呼吸稍快，三凹征陰性，雙肺未聞及啰音，心音有力，律齊，無雜音。腹部中度脹氣，無胃腸型，腸鳴音減弱，腹部壓痛（±），未觸及包塊，肝脾無腫大，臍部干燥，無滲血滲液。四肢肌張力正常，雙下肢無水腫。入院當天以“新生兒消化道出血”收入，予禁食、胃腸減壓，頭孢替唑抗感染治療，維生素K1、維生素C、止血敏止血等治療。血常規(guī)：HB 110.0g／L，WBC 25.3×109／L，N 0.82，L 0.18，PLT 332.0×109／L，CRP 7.9mg／L。肝功能、腎功能、血糖、電解質、心肌酶均正常，尿、糞常規(guī)正常，糞便隱血（＋＋＋）。血培養(yǎng)5d示：大腸埃希氏菌生長。入院第2天患兒嘔吐、血便加重，胃內回抽咖啡色樣物多，約25ml，大便呈紅褐色水樣物。胸腹部X線示：肺紋理無增粗，心、膈影正常，縱膈居中；腹部腸管積氣，未見明顯液氣平面。初步診斷：（1）細菌性腹膜炎；（2）消化道出血；（3）敗血癥？治療：改用頭孢曲松75mg／（kg·次），qd聯(lián)合甲硝唑7.5mg／（kg·次），q 8h，靜脈滴注。同時給予靜脈營養(yǎng)支持，維持血糖、水、電解質平衡等支持、對癥治療。治療14d痊愈出院。

2 討論

新生兒細菌性腹膜炎可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腹膜炎病原菌經(jīng)血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)引流入腹腔，引起腹膜充血、水腫及滲出，原發(fā)病灶常見于臍部、皮膚或呼吸道。未及時治療的患兒腹腔內膿汁可廣泛分布，并伴有漿膜壞死組織及纖維蛋白析出，最終遺留廣泛的腸粘連，導致粘連性腸梗阻；繼發(fā)性腹膜炎可繼發(fā)于消化道疾病所致的胃、腸穿孔，如胃腸肌層發(fā)育不良、腸壁損傷、壞死性小腸結腸炎、腸閉鎖、巨結腸、附近組織的化膿病灶等。因病灶的部位、感染嚴重程度、治療措施不同可有不同的治療后果。病原菌大多為大腸埃希氏菌，其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌，有半數(shù)以上為厭氧菌與需氧菌混合感染［1］。

新生兒腹膜炎的診斷：癥狀特點為起病急、變化快、病情危重。表現(xiàn)嘔吐、拒奶、腹脹、呼吸急促、全身發(fā)紺，很快出現(xiàn)精神萎靡、生理反射減弱或消失、腸麻痹，引起全腹部脹氣及頻繁嘔吐，腹壁出現(xiàn)水腫及靜脈淤漲，并可延及外陰和陰囊水腫。常需與胎糞性腹膜炎、壞死性小腸結腸炎、敗血癥等相鑒別。由于新生兒感染性疾病時缺少特異性典型癥狀，重癥腹膜炎可無腹痛及腹膜刺激征，發(fā)熱不易多見，部分患兒可出現(xiàn)低體溫，并很快陷入嚴重全身中毒癥狀、感染性休克、直至昏迷、中樞衰竭死亡。本例患兒入院時已23d，無窒息史，診斷可排除壞死性小腸結腸炎。以消化道出血為首發(fā)癥狀，入院時體溫正常，嘔吐、腹脹不重，因是新生兒腹部壓痛和腹膜刺激癥狀為可疑較易誤診為外科疾病，但該患兒起病急、變化快，迅速出現(xiàn)精神萎靡，嘔吐、腹脹加劇，輔助檢查外周血象白細胞明顯增高，C反應蛋白值亦升高。結合血培養(yǎng)陽性、腹部平片結果等，符合腹膜炎的重要臨床診斷條件。另外，腹腔穿刺是腹膜炎的確診手段，可抽出少量稀薄混濁腹水做常規(guī)和細菌培養(yǎng)檢查，但此法安全性小，濃液少時可能抽不出，且增加手術污染機會，臨床未被廣泛使用。

新生兒腹膜炎常合并消化道穿孔、腸梗阻、腸粘連等外科疾病，但其治療仍以內科抗感染治療為主。吳麗卡［2］等回顧性調查顯示29例小兒原發(fā)性腹膜炎中25例經(jīng)完全藥物治療治愈，1例通過藥物治療結合外科腹腔引流治愈，3例好轉帶藥出院，提示早期診斷并及時進行積極合理的內科抗感染治療是治愈新生兒腹膜炎的關鍵。治療應盡快控制感染，宜早期選用三聯(lián)抗生素（G＋、G－菌及厭氧菌），待病原菌明確后，應針對性用藥，避免連續(xù)用大量廣譜抗生素，避免頻繁更換抗生素。本例患兒選用第三代頭孢（頭孢曲松）聯(lián)合甲硝唑取得良好效果。

［1］ 金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：550.

［2］ 吳麗卡，容再光，黎顏，小兒原發(fā)性腹膜炎29例抗菌藥物應用調查分析〔J〕.河北醫(yī)藥，2005，27（6）：465.