318例“思傷脾”狀態(tài)中醫(yī)證候分析＊

李保良，張 琪，費(fèi)建平，陳 晶，魏 敏，吳勇軍，廖祈祈，王東生，周 瑜，楊 娟

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)常州附屬醫(yī)院，江蘇 常州 213003;2.常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213003;3.廣東工業(yè)大學(xué)，廣州 510515;4.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州 350108;5.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)沙 410208;6.廣東藥學(xué)院，廣州 510240;7.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410008)

“思傷脾”是中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)的重要內(nèi)容之一，思，即思慮、思考，是人體精神意識(shí)思維活動(dòng)的一種狀態(tài)，長(zhǎng)期過(guò)度思慮或所思不遂會(huì)影響脾生理功能，出現(xiàn)納呆、腹脹、便溏或便秘等表現(xiàn)［1］，我們將這種因“過(guò)度思慮”而出現(xiàn)的以消化系統(tǒng)病證為主者稱(chēng)為“思傷脾”狀態(tài)。初步統(tǒng)計(jì)，高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中有19種病證的發(fā)病機(jī)制與“思傷脾”密切相關(guān)［2］，提示“思傷脾”可致多種病證，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。本研究組至今尚未見(jiàn)“思傷脾”中醫(yī)證候特征的研究報(bào)道。證候是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的主要診斷概念，是中醫(yī)治療疾病的前提和依據(jù)，是辨證論治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究運(yùn)用臨床流行病學(xué)方法，利用頻數(shù)分析、聚類(lèi)分析和因子分析等對(duì)“思傷脾”癥狀進(jìn)行探索，旨在總結(jié)“思傷脾”狀態(tài)中醫(yī)證候特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床治療，并為其機(jī)制研究奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2011年1月中旬期末考試期間同時(shí)對(duì)湖南長(zhǎng)沙、福建福州、廣東廣州5所院校在校應(yīng)考大學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷1021份，收回986份，回收率96.57%，其中合格問(wèn)卷968份，合格率98.17%。根據(jù)近期體檢報(bào)告將有疾病狀態(tài)5人(0.52%)剔除，剩下963份有效問(wèn)卷，其中男生420人占43.61%，女生543人占56.39%。

1.2 方法

1.2.1 “思傷脾”狀態(tài)中醫(yī)證候調(diào)查表制訂本調(diào)查表的研究設(shè)計(jì)過(guò)程嚴(yán)格按照量表學(xué)的原理和方法。首先將“思傷脾”狀態(tài)的概念規(guī)范化及可操作化，在文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，參考相關(guān)中醫(yī)證候量表和中醫(yī)理論制定條目池并形成問(wèn)卷。采用專(zhuān)家Delphi法對(duì)備選條目進(jìn)行初篩，通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)論證，從56個(gè)條目中篩選出48個(gè)條目構(gòu)成“思傷脾”狀態(tài)中醫(yī)證候調(diào)查表，該調(diào)查表具有良好的信度與效度［3］。

1.2.2 調(diào)查問(wèn)卷結(jié)構(gòu) 調(diào)查問(wèn)卷由標(biāo)題、一般資料、填表說(shuō)明、“思傷脾”狀態(tài)中醫(yī)證候調(diào)查表、焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)和舌苔脈象等組成。舌苔脈象由調(diào)查者與被調(diào)查者面對(duì)面進(jìn)行訪(fǎng)問(wèn)診察完成，作為中醫(yī)證候診斷的依據(jù)，不參加評(píng)分?！八紓ⅰ睜顟B(tài)證候調(diào)查表共48個(gè)條目，每項(xiàng)條目的計(jì)分采用國(guó)際通用的Liken五等級(jí)評(píng)分方法，即按完全沒(méi)有、偶爾有、有時(shí)有、經(jīng)常有、幾乎一直有分別評(píng)定為0、1、2、3、4分，調(diào)查時(shí)由被調(diào)查者選定自己認(rèn)為適當(dāng)?shù)囊粋€(gè)并標(biāo)記“√”。本文僅就調(diào)查問(wèn)卷中“思傷脾”狀態(tài)中醫(yī)證候調(diào)查表的內(nèi)容進(jìn)行分析探討。

1.2.3 “思傷脾”狀態(tài)的判定 根據(jù)專(zhuān)家問(wèn)卷的結(jié)果，制訂判斷標(biāo)準(zhǔn)如下:平時(shí)無(wú)明顯消化系統(tǒng)疾病癥狀，在考試期間出現(xiàn)消化系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀積分≥其各條目最高得分之和(最高積分)的40%以上即判為“思傷脾”狀態(tài)，其中得分為最高積分的41% ～59%為輕度，60% ～74%為中度，＞75%為重度。

1.2.4 調(diào)查方法及質(zhì)量控制 各分中心負(fù)責(zé)人先集中進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，分中心以班為單位由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員，對(duì)近期進(jìn)行過(guò)醫(yī)學(xué)體檢的學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收。

1.2.5 資料分析 原始資料經(jīng)檢查后，剔除不合格問(wèn)卷，編碼后采用EpiData3.1數(shù)據(jù)管理軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，所有問(wèn)卷經(jīng)雙人雙份錄入，經(jīng)計(jì)算機(jī)自動(dòng)雙份數(shù)據(jù)核查，修正錄入錯(cuò)誤，并經(jīng)過(guò)10%的數(shù)據(jù)抽查，確認(rèn)數(shù)據(jù)無(wú)誤后，進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)鎖定。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性分析和相關(guān)分析，并檢驗(yàn)其顯著性，對(duì)常見(jiàn)癥狀進(jìn)行聚類(lèi)分析和每一聚類(lèi)癥狀進(jìn)行因子分析。

2 結(jié)果

2.1 考試期間大學(xué)生“思傷脾”狀態(tài)發(fā)生率

963人中出現(xiàn)“思傷脾”狀態(tài)者 318人占33.0%，其中輕度者302人占94.97%，中度者14人占4.40%，重度者2人占0.63%。420名男生中出現(xiàn)“思傷脾”狀態(tài)者111人，出現(xiàn)率為26.43%;543名女生中出現(xiàn)“思傷脾”狀態(tài)者207人，出現(xiàn)率為38.12%，“思傷脾”狀態(tài)男女生出現(xiàn)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.64，P＜0.005)，提示在緊張的考試期間女生更易出現(xiàn)“思傷脾”狀態(tài)。

2.2 “思傷脾”狀態(tài)常見(jiàn)癥狀積分及其與“思傷脾”的相關(guān)性

表1顯示，平均得分超過(guò)2的有39個(gè)癥狀，經(jīng)Pearson Correlation分析，除善食易饑外，其余47個(gè)癥狀與“思傷脾”狀態(tài)均顯著相關(guān)。我們將平均積分少于2和相關(guān)性分析中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的癥狀剔除，得到“思傷脾”狀態(tài)常見(jiàn)的38個(gè)癥狀是:注意力不集中、多夢(mèng)、記憶力減退、疲倦乏力、嗜睡、食后困頓、少氣懶言、煩躁易怒、畏寒肢冷、肢體困重、精神抑郁、食后腹脹、失眠、大便不暢、頭暈、善太息、口干喝、咽干、脘腹脹悶、嘈雜、噯氣、大便干結(jié)、腸鳴、心慌、咽喉不利、食欲減退、大便稀溏、稍食即飽、口淡乏味、口膩、脘腹疼痛、胸脅脹悶、反酸、呃逆、少腹脹痛、惡心、口苦、脅肋脹悶。

2.3 常見(jiàn)癥狀聚類(lèi)分析

對(duì)38個(gè)常見(jiàn)癥狀我們采用系統(tǒng)聚類(lèi)中的指標(biāo)聚類(lèi)方法，聚類(lèi)方法選擇最遠(yuǎn)鄰法(Furthest neighbor)，距離測(cè)度方法選擇積矩相關(guān)(Pearson correlation)，對(duì)其進(jìn)行聚類(lèi)分析，在21.5處截?cái)鄷r(shí)，結(jié)果顯示可分為四大類(lèi):第一類(lèi)肝脾不和癥狀群:食后腹脹、腸鳴、胸脅脹悶、脘腹疼痛、少腹脹痛、大便不暢、大便干結(jié)、精神抑郁、畏寒肢冷;第二類(lèi)為肝胃不和癥狀群:脘腹脹悶、噯氣、呃逆、稍食即飽、善太息、反酸、惡心、脅肋脹悶;第三類(lèi)為肝郁化熱癥狀群:咽喉不利、口干渴、咽干、口苦、嘈雜、失眠、煩躁易怒、頭暈;第四類(lèi)為心脾兩虛癥狀群:多夢(mèng)、嗜睡、大便溏、疲倦乏力、肢體困重、記憶力減退、注意力不集中、少氣懶言、口膩、口淡乏味、食欲減退、食后困頓、心慌。

2.4 對(duì)聚類(lèi)結(jié)果因子分析

表2顯示，對(duì)上述聚類(lèi)分析結(jié)果中每一類(lèi)證候群分別進(jìn)行因子分析，以挖掘?qū)ψC候診斷貢獻(xiàn)率較大的癥狀。采用主成分分析法(principal components)提取公因子，計(jì)算機(jī)默認(rèn)特征根值為1，因子旋轉(zhuǎn)采用最大方差法(varimax)進(jìn)行。根據(jù)各變量對(duì)每一個(gè)公因子的貢獻(xiàn)度，提取載荷系數(shù)絕對(duì)值并大于0.35的因子。

2.5 臨床證候分析

318例“思傷脾”狀態(tài)者參考上述癥狀辨證要點(diǎn)并結(jié)合舌苔脈象，具體證型分布是肝脾不和證80例，肝胃不和證79例，肝郁化熱證29例，心脾兩虛證130例。

3 討論

中醫(yī)證候是中醫(yī)學(xué)特有的診斷概念，中醫(yī)證候類(lèi)別的形成是對(duì)疾病人群中1組相關(guān)癥狀長(zhǎng)期的觀察分辨并依據(jù)中醫(yī)理論由人腦思維構(gòu)建的，每個(gè)證候都相對(duì)穩(wěn)定地對(duì)應(yīng)著1組癥狀。中醫(yī)證候的分類(lèi)、組成和演變中包含著多元模糊的非線(xiàn)性數(shù)學(xué)思想，將數(shù)理統(tǒng)計(jì)引入證候的規(guī)范化研究不但可行，而且是科學(xué)的［4～8］。聚類(lèi)分析是從自然類(lèi)別中無(wú)督導(dǎo)地對(duì)資料進(jìn)行探索性分類(lèi)分析的一種多元統(tǒng)計(jì)方法，運(yùn)用其對(duì)臨床流行病學(xué)獲取的癥狀資料進(jìn)行自然分類(lèi)，獲取證候與癥狀之間的客觀判別依據(jù)，可為癥狀與相關(guān)證候建立基于統(tǒng)計(jì)學(xué)的證候關(guān)聯(lián)。聚類(lèi)分析作為挖掘海量信息的有效工具，用于中醫(yī)證候在分類(lèi)狀況不清楚的條件下進(jìn)行探索性分類(lèi)是行之有效的方法，并已取得較好效果［9 ～ 11］因子分析方法則可以找出少數(shù)幾個(gè)變量(或因子)來(lái)綜合反映全部變量(或因子)的大部分信息，達(dá)到降維和消除多重共線(xiàn)性的問(wèn)題，兩者結(jié)合應(yīng)用能更好地挖掘大量模糊信息中潛在的中醫(yī)證候規(guī)律［12～14］。

表1 “思傷脾”常見(jiàn)癥狀積分及癥狀與“思傷脾”的相關(guān)性

表2 聚類(lèi)癥狀群因子分析

本研究結(jié)果初步表明，大學(xué)生期末應(yīng)考期間“思傷脾”狀態(tài)發(fā)生率較高為33.0%，與前期的臨床觀察基本相一致，且臨床癥狀多樣，值得我們重視。經(jīng)過(guò)對(duì)其臨床癥狀的常見(jiàn)程度和相關(guān)性統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示“思傷脾”狀態(tài)38個(gè)常見(jiàn)癥狀是:注意力不集中、多夢(mèng)、記憶力減退、疲倦乏力、嗜睡、食后困頓、少氣懶言、煩躁易怒、畏寒肢冷、肢體困重、精神抑郁、食后腹脹、失眠、大便不暢、頭暈、善太息、口干喝、咽干、脘腹脹悶、嘈雜、噯氣、大便干結(jié)、腸鳴、心慌、咽喉不利、食欲減退、大便稀溏、稍食即飽、口淡乏味、口膩、脘腹疼痛、胸脅脹悶、反酸、呃逆、少腹脹痛、惡心、口苦、脅肋脹悶。從上述癥狀分析可知，其病變主要涉及肝疏泄、脾運(yùn)化、胃氣受納與降和、大腸傳導(dǎo)和心主神等功能異常。

在上述基礎(chǔ)上，對(duì)38個(gè)常見(jiàn)癥狀再進(jìn)行指標(biāo)系統(tǒng)聚類(lèi)分析，并對(duì)聚類(lèi)分析結(jié)果中每一類(lèi)分別進(jìn)行因子分析，初步探索了“思傷脾”狀態(tài)中醫(yī)證候分布特征和主要辨證依據(jù)。結(jié)果表明，318例“思傷脾”狀態(tài)者表現(xiàn)主要可分為肝脾不和、肝胃不和、肝郁化熱和心脾兩虛4個(gè)證型。肝脾不和證主要辨證依據(jù)為:胸脅脹悶、少腹脹痛、脘腹疼痛、大便干結(jié)、大便不暢、畏寒肢冷、腸鳴、食后腹脹、精神抑郁等，主要包括肝氣不暢、大腸傳導(dǎo)異常、脾運(yùn)失常和情志不暢4方面的表現(xiàn);肝胃不和證主要辨證依據(jù)為反酸、惡心、脘腹脹悶、呃逆、稍食即飽、胸脅脹悶、噯氣、善太息，主要包括肝氣不暢與胃氣上逆兩方面癥狀;肝郁化熱證主要辨證依據(jù)咽干、口干渴、咽喉不利、口苦、嘈雜、失眠、煩躁易怒、頭暈，主要包括肝火亢盛擾心犯胃、口咽不適兩方面癥狀;心脾兩虛證主要辨證依據(jù)為注意力不集中、記憶力減退、心慌、疲倦乏力、少氣懶言、肢體困重、食后困頓、嗜睡、口淡乏味、口膩、大便稀溏、多夢(mèng)、食欲減退，主要包括心神失養(yǎng)、脾虛失運(yùn)、濕困脾胃3個(gè)方面癥狀。

據(jù)上述證候辨證要點(diǎn)并結(jié)合舌苔脈象，對(duì)318例“思傷脾”狀態(tài)者的中醫(yī)證候分類(lèi)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，肝脾不和證80例，肝胃不和證79例，肝郁化熱證29例，心脾兩虛證130例，提示肝脾不和證與肝胃不和證占50%，這與“思傷脾”主要表現(xiàn)為“思則氣結(jié)”的病機(jī)相吻合。脾胃屬于中焦，是機(jī)體氣機(jī)升降的樞紐，氣機(jī)不暢、升降失調(diào)、疏泄失職，初則致肝脾胃功能紊亂，出現(xiàn)脾胃病癥，久則致心肺腎等臟全身功能失調(diào)和全身性病癥［15］。

本研究雖初步提取了“思傷脾”狀態(tài)4個(gè)基本中醫(yī)證型及其辨證要點(diǎn)，但由于病例尚不多，調(diào)查資料局限于青年大學(xué)生，結(jié)論可能不全面、欠準(zhǔn)確，今后我們將擴(kuò)大范圍，納入人群年齡和職業(yè)更廣泛，更應(yīng)考慮基礎(chǔ)疾病因素等方面，更全面準(zhǔn)確地探討“思傷脾”狀態(tài)的中醫(yī)證候特征及病變機(jī)制。

［1］童瑤.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:215.

［2］王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999.

［3］李保良，張琪，費(fèi)建平，等.“思傷脾”狀態(tài)中醫(yī)證候調(diào)查表評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(7):220-222.

［4］王天芳，吳秀艷，陳建新，等.基于信息嫡關(guān)聯(lián)度系數(shù)法的證候/證候要素提取研究［J］.天津中醫(yī)藥，2009，26(4):274-276.

［5］陳啟光，申春悌，張華強(qiáng)，等.因子分析在中醫(yī)證候規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)研究中的應(yīng)用［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2004，10(8):53-56.

［6］李志更，王天芳，任婕，等.中醫(yī)科研中幾種常用數(shù)據(jù)挖掘方法淺析［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2008，36(2):29-32.

［7］李瑞娟，楊文明.中醫(yī)證候研究方法學(xué)探討［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2010，22(2):109-112.

［8］孟慶剛，郭書(shū)文.如何將數(shù)學(xué)方法應(yīng)用于現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)研究［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2000，7(8):21.

［9］袁世宏，王米渠，王天芳，等.聚類(lèi)分析對(duì)腎虛癥狀的探索性研究［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，29(4):254-257.

［10］王萍，唐旭東，劉紹能.消化性潰瘍中醫(yī)證候特征分析［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2008，8(2):39.

［11］王佳佳，王天芳，薛曉琳，等.基于因子分析的疲勞性亞健康人群中醫(yī)證候及證候要素特點(diǎn)的研究［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，24(4):35-37.

［12］吳秀艷，王天芳，趙燕，等.數(shù)理分析方法在證候研究中的運(yùn)用探析［J］.江蘇中醫(yī)藥，2007，39(7):53-55.

［13］申春悌，張華強(qiáng)，朱雄華，等.400例更年期綜合征臨床證候辨證標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24(6):517-520.

［14］吳旸，王軒，崔杰，等.348例冠心病患者中醫(yī)證候特點(diǎn)因子分析［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27(2):392-394.

［15］李保良，張琪，費(fèi)建平，等.基于急慢性心理應(yīng)激論中醫(yī)思傷脾［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14(8):11-13.