混合痔術(shù)后腦水腫1則

蘭 玥 齊文升

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

腦水腫是指腦內(nèi)水分增加，導(dǎo)致腦容積增大的病理現(xiàn)象，是腦組織對各種致病因素的反應(yīng)。現(xiàn)報道1例肛腸科痔瘡術(shù)后無明顯誘因突發(fā)腦水腫意外。

1 病例資料

患者王某，女性，53歲。主因“發(fā)現(xiàn)肛門贅生腫物10余年，便血2～3年，加重1年”由門診以環(huán)狀混合痔收入院。患者既往剖宮產(chǎn)術(shù)史，對馬應(yīng)龍痔瘡膏、栓，動物皮毛過敏。中醫(yī)診斷：痔（濕熱下注證）。西醫(yī)診斷：環(huán)狀混合痔，高血壓1級（低危組），頸椎病，十二指腸潰瘍?；颊咴邝韭榧訌?qiáng)化下行環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后予頭孢米諾鈉聯(lián)合奧硝唑抗感染，七葉皂苷鈉消腫抗炎。術(shù)后第1日患者稍有頭暈惡心，考慮可能為藥物過敏，故停奧硝唑、七葉皂苷鈉。當(dāng)日傍晚患者意識清晰，情緒低落，雙側(cè)手指麻木，不能活動，查無陽性病理征，四肢肌力Ⅴ級，心電圖未見異常，頭顱CT未見異常，考慮情緒緊張，焦躁?duì)顟B(tài)，予勞拉西泮鎮(zhèn)靜。術(shù)后第2日，患者訴仍頭暈乏力麻木，14：00突然牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，意識模糊，舌根后墜。立即行頭顱CT示廣泛腦水腫，轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入時患者意識不清，呼之不應(yīng)，痰多，發(fā)熱，體溫最高39.2℃，呼吸急促，躁動不安，小便失禁。心電監(jiān)護(hù)：血壓 128/70 mmHg，心率 67次/min，呼吸30次/min，查體：顏面潮紅，頸項(xiàng)僵硬，無抵抗，雙側(cè)瞳孔直徑2.5 mm，對光反射存在，壓眶反射存在，胸廓對稱，雙肺滿布痰鳴音，四肢躁動不安，雙側(cè)巴氏征（+）?；颊吆粑狡龋陝硬话?，根據(jù)病情需要，行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，西醫(yī)治療予脫水降顱壓，保護(hù)腦細(xì)胞，抗炎，抑酸以及抗感染。中醫(yī)辨證屬熱毒閉竅證，治以清熱解毒、開竅醒神，方用清宮湯加減：玄參15g，麥冬15 g，連翹15 g，竹葉 10 g，蓮子心 6 g，白茅根 30 g，滑石粉 30 g，甘草 10 g，遠(yuǎn)志10 g，牛黃 0.3 g（沖服），羚羊角粉 0.3 g（沖服）。4 劑，水煎服。服藥1劑后患者體溫降至36.8℃，意識轉(zhuǎn)清。術(shù)后第3日患者神志轉(zhuǎn)清，有自主呼吸，機(jī)械通氣輔助通氣，無發(fā)熱，尿量多，大便昨日1次，量少。查仍頸項(xiàng)僵硬，無抵抗，雙側(cè)瞳孔直徑2.5 mm，對光反射存在，壓眶反射靈敏，右側(cè)巴氏征（+），左側(cè)巴氏征（-）。復(fù)查頭顱CT示腦水腫較前減輕。胸部CT：雙側(cè)肺動脈未見確切肺栓塞征象。術(shù)后第4日患者神志清，自主呼吸恢復(fù)，拔除氣管插管。術(shù)后第7日患者神清，精神好，自覺頭暈，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，尿量多，大便可，舌胖有齒痕，色淡暗，苔薄黃，脈弦滑。中醫(yī)證屬氣虛血瘀濕阻，治以益氣活血利濕，方用當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸 12 g，赤芍 30 g，川芎 10 g，茯苓 30 g，生黃芪 30 g，防風(fēng)10 g，澤瀉15 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù) 15 g。服藥3劑后患者精神恢復(fù)如常，訴無不適，轉(zhuǎn)入肛腸科繼續(xù)?？浦委?，1周后出院。

2 治療前后頭顱CT對比

見圖1?；颊呱裰巨D(zhuǎn)清后復(fù)查頭顱CT頭顱，CT發(fā)病前后對比顯示，治療后腦水腫較療前明顯減輕。

圖1 患者出治療前后頭顱CT比較

3 討 論

3.1 藥物不良反應(yīng) 奧硝唑是臨床廣泛使用的第3代硝基咪唑類抗厭氧菌藥物。臨床報道有關(guān)奧硝唑的不良反應(yīng)包括消化系統(tǒng)不良反應(yīng)、過敏反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，有報道奧硝唑致癔病發(fā)作1例［1］，原因?yàn)樽⑸鋳W硝唑后輸液局部刺痛感，可能為疼痛引起癔癥發(fā)作。奧硝唑引起外周神經(jīng)病，有報道［2］用藥6 d后出現(xiàn)雙側(cè)橈神經(jīng)麻痹1例，停藥后癥狀消失。此患者輸注奧硝唑后出現(xiàn)胃腸道及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，未訴局部疼痛，停藥后癥狀未見減輕反而意識障礙加重，故不為奧硝唑不良反應(yīng)。

七葉皂苷鈉是由干燥成熟婆羅子中提取的中藥注射劑，主要成分為七葉皂苷鈉A和七葉皂苷B，具有消腫、抗炎、抗?jié)B出、消除自由基的作用［3］。七葉皂苷鈉常用于腦水腫、創(chuàng)傷和手術(shù)所致腫張，也用于靜脈回流障礙、運(yùn)動系統(tǒng)損傷造成的軟組織血腫、水腫等疾病，故此藥造成腦水腫的說法缺乏依據(jù)。此藥不良反應(yīng)多為靜脈炎，其原因?yàn)楦邼舛绕呷~皂苷鈉具有刺激性強(qiáng)的特點(diǎn)，其pH值和滲透壓與血液相差較大，組織間液被吸入血管，是血管內(nèi)壓力升高，內(nèi)膜受損，血管壁通透性增加而致靜脈炎。此藥還可導(dǎo)致肝損害、過敏性休克、急性腎功能衰竭、藥疹等，多為個例較罕見。此例患者訴輸注藥物后出現(xiàn)頭暈、惡心、手麻等不適感，與七葉皂苷鈉常見不良反應(yīng)不符。

3.2 腦灌注不足 術(shù)后出現(xiàn)急性腦水腫的原因可能為術(shù)中低血壓導(dǎo)致腦灌注不足，引起血管源性和細(xì)胞毒性混合存在的腦水腫。平均動脈血壓下降，腦灌注壓亦下降，機(jī)體通過腦血管擴(kuò)張、降低血管阻力從而保持腦供血的穩(wěn)定。動脈壓下降，腦灌注不足，腦血流量亦下降，造成腦缺血。5 min內(nèi)腦組織因缺氧和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，導(dǎo)致細(xì)胞膜的鈉泵障礙，使細(xì)胞內(nèi)的鈉離子及水分子增加，細(xì)胞膨大，導(dǎo)致細(xì)胞毒性腦水腫。若缺血時間＞6～10 h，則血-腦屏障破壞，以血漿蛋白為主的漏出液會進(jìn)入細(xì)胞外腔，導(dǎo)致血管源性腦水腫。腦血管源性腦水腫多會存在頭顱CT的改變，以低密度影為特征，但此例中僅出現(xiàn)彌漫性腦水腫。腦灌注不足引起腦水腫多見于術(shù)中，且會出現(xiàn)血壓偏低等現(xiàn)象，此例患者術(shù)中血壓100～110/60～70 mmHg，既往高血壓病史，血壓140～160/70～80 mmHg，血壓相對偏低，但手術(shù)時間短（30 min），雖不排除腦灌注不足引起腦水腫，但可能性較小。

3.3 麻醉藥物毒性反應(yīng) 有報道局麻藥物中毒導(dǎo)致意識障礙［4-5］，可能因?yàn)樽⑸渎樽硭帟r患者體位改變，導(dǎo)致局麻藥直接注入血管，進(jìn)入全身血液循環(huán)而發(fā)生毒性反應(yīng)。麻醉藥物毒性反應(yīng)包括中樞系統(tǒng)毒性反應(yīng)和心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)［6］，局麻藥物入血即刻產(chǎn)生毒性反應(yīng)，出現(xiàn)突發(fā)的意識障礙、肌肉強(qiáng)直震顫甚至驚厥抽搐。突發(fā)驚厥引起肌肉活動增加對呼吸的影響，會產(chǎn)生缺氧癥狀，甚至出現(xiàn)窒息。此病例采用“骶麻＋強(qiáng)化”方式進(jìn)行麻醉，術(shù)中未出現(xiàn)不適癥狀，術(shù)后第2日出現(xiàn)驚厥意識障礙，如為麻醉意外應(yīng)術(shù)中麻醉藥注入即刻出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，但此例患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀滯后，故不為麻醉藥物毒性反應(yīng)。

3.4 腦高灌注綜合征 由于原先低灌注的腦血流量顯著增加，超過腦組織代謝需要而引起一種嚴(yán)重并發(fā)癥。常發(fā)生于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后或頸動脈支架置入術(shù)后?？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重腦水腫，甚至顱內(nèi)出血，最終死亡。羅哌卡因脂溶性高，其蛋白結(jié)合率為94%，麻醉強(qiáng)度是普魯卡因的8倍，作用時效是普魯卡因的4～8倍。羅哌卡因常見低血壓、心動過緩、面色蒼白等不良反應(yīng)，很少引起高敏反應(yīng)。麻醉藥物有一定的血管擴(kuò)張作用，且會使腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損，可以出現(xiàn)繼發(fā)于腦血管擴(kuò)張后的高灌注，腦血流量增加、腦水腫和顱內(nèi)壓增加。結(jié)合此例病例應(yīng)屬于腦高灌注綜合征。

本病例中醫(yī)診斷為閉證，辨證為熱毒閉竅，治以清熱解毒，開竅醒神，方用清宮湯加減。葉天士說“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。這里所說的“逆?zhèn)餍陌保褪侵笩嵯輧?nèi)閉，蒙蔽心包。此例患者形體偏胖，痰熱體質(zhì)，熱邪入里與痰相結(jié)，熱邪煎熬痰液，痰熱相互交結(jié)，從而蒙蔽心包。正如葉天士說“平素心虛有痰，外熱一陷，里絡(luò)就閉”。

清宮湯出自《溫病條辨》，其中“宮”乃心之宮城，即心包。本方證乃溫?zé)嶂跋萑胄臓I，逆?zhèn)餍陌?，故原書用藥特點(diǎn)是犀角取尖，余皆用心，意取同類相投，心能入心，即以清心包之熱，補(bǔ)腎中之水，且以解毒辟穢。用于上證，可使心營熱清，水火交融，熱毒清解，心神得安。本方重在清心包之熱，兼以養(yǎng)陰辟穢解毒。

［1］嚴(yán)秋芳.奧硝唑致癔癥發(fā)作1例［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，15（4）：546.

［2］王軍.奧硝唑的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2006，10（7）：711-712.

［3］姚宏.注射用七葉皂苷鈉不良反應(yīng)6例分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，3（8）：1097-1103.

［4］周橋靈.羅哌卡因急性中毒反應(yīng)1例［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，8（12）：1039.

［5］孫建斌.甲磺酸羅哌卡因急性中毒1例［J］.華中醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（3）：172.

［6］王光明.硬膜外麻醉致嚴(yán)重局麻藥中毒1例［J］.甘肅醫(yī)藥，2011，7（1）：63-64.