盆底重建術中傳統(tǒng)術式與新術式療效比較與生活質量評估

李麗萍 ，高 峻 ，楊毓琴，曹 玲

（1.蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

盆腔器官脫垂等盆底功能障礙性疾病給廣大女性患者的身心健康造成很大影響，近年來，隨著各種修補網片材料的發(fā)明，國內外應用人工合成補片進行全盆底重建手術（TPMR）有了長足發(fā)展[1，2]。我院2008年1月至2011年6月應用人工補片進行盆腔重建手術26例，應用傳統(tǒng)手術方法治療盆腔器官脫垂24例，現對兩組患者術后療效、生活質量及復發(fā)率進行對比，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2008年1月至2011年6月我院50名患有盆腔器官脫垂的患者，26例施行補片盆底重建術（重建組），24例施行傳統(tǒng)手術治療，即陰式子宮切除、陰道前后壁修補及會陰修補術（傳統(tǒng)組）。根據國際尿控協(xié)會制定的盆腔器官脫垂定量（POPQ）分度法[1]，對所有患者進行婦科檢查，并根據患者的年齡、對性功能保留的要求、陰道壁膨出程度、宮頸長度與病變、有無子宮及附件疾病、有無其他合并癥及以往治療的情況等，進行全面評估。重建組患者年齡（64.43±2.99）歲，子宮脫垂18例（子宮脫垂Ⅱ度10例，占38.5%，Ⅲ度8例，占30.8%），單純陰道前后壁膨出6例，占23.1%，子宮全切除術后陰道穹窿膨出2例，占7.6%。其中，伴壓力性尿失禁5例。傳統(tǒng)組患者年齡（63.20±4.04）歲，子宮脫垂17例（子宮脫垂Ⅱ度10例，占41.7%，Ⅲ度7例，占29.2%），單純陰道前后壁膨出6例，占25.0%，子宮全切除術后陰道穹窿膨出1例，占4.1%。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 采用腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉。

1.2.2 重建組手術方法 重建組應用的補片為不可吸收的聚丙烯網片（Gynemesh，美國強生公司生產）。保留子宮的Prolift全盆重建術12例；切除子宮的Prolift全盆重建術6例，其中3例同時行無張力陰道吊帶術（TVT-O）；單純陰道前后壁修補術6例；子宮切除后陰道穹窿膨出修補術2例。

1.2.3 傳統(tǒng)組手術方法 17例行陰式子宮切除、陰道前后壁修補術；6例行單純陰道前后壁修補術；1例子宮切除術后陰道穹窿膨出行陰道前后壁修補術、膀胱直腸膨出復位術。

1.2.4 隨訪 術后3、6及12個月各隨訪1次。隨訪內容包括婦科檢查，陰道有無補片侵蝕周圍組織、感染，有無復發(fā)（前后壁無膨出者為治愈，有膨出者為復發(fā)）。按POP-Q分度法進行評估。采用盆底功能障礙評分（PFDI-20）、盆底功能影響評分（PFIQ-7），性生活評分（PISQ-12）進行盆底功能影響、盆底功能障礙、性生活3方面評分比較。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗及秩和檢驗進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1 術后療效

重建組術后3個月無復發(fā)，客觀治愈率100.0%，術后6個月復發(fā)1例，盆腔器官脫垂（POP）評分法測定為Ⅱ度，客觀治愈率達96.2%；傳統(tǒng)組術后3個月復發(fā)1例，客觀治愈率95.8%，術后6個月復發(fā)6例，客觀治愈率75.0%，術后12個月復發(fā)9例，客觀治愈率66.7%，復發(fā)病例均為陰道前壁膨出，POP評分均為Ⅱ度。對于同時合并壓力性尿失禁患者，通過應用TVT-O手術或前路補片提升的辦法，重建組中尿失禁患者均治愈。重建組客觀治愈率高于傳統(tǒng)組，術后3個月兩組間比較差異無顯著性（P＞0.05），術后6個月及12個月兩組間比較差異有顯著性（P＜0.05）。見表 1。

表1 傳統(tǒng)組和重建組術后不同時間治療情況比較

2.2 兩組患者手術前后生活質量評分比較（見表2）

2.2.1 術前評分 重建組：盆底功能障礙評分（187.00±12.51）分，盆底功能影響評分（149.81±11.13）分，性生活評分（14.81±2.59）分；傳統(tǒng)組：盆底功能障礙評分（184.21±10.62）分，盆底功能影響評分（149.63±11.77）分，性生活評分（13.50±2.00）分。

2.2.2 術后6個月評分 重建組：盆底功能障礙評分（24.15±4.50）分，盆底功能影響評分（26.42±4.28）分，性生活評分（14.42±2.77）分；傳統(tǒng)組：盆底功能障礙評分（52.50±7.84）分，盆底功能影響評分（45.96±10.84）分，性生活評分（14.04±2.41）分。

2.2.3 術后12個月評分 重建組：盆底功能障礙評分（21.85±3.66） 分，盆底功能影響評分 （22.54±3.94） 分，性生活評分（14.28±2.84）分；傳統(tǒng)組：盆底功能障礙評分（55.25±8.73）分，盆底功能影響評分（50.71±10.19）分，性生活評分（20.67±11.01）分。

表2 傳統(tǒng)組和重建組術前及術后不同時間生活質量評分比較

2.2.4 兩組各項評分的統(tǒng)計學分析 重建組與傳統(tǒng)組術前盆底功能影響評分、盆底功能障礙評分、性生活評分比較，差異無顯著性（P＞0.05）；重建組術后6個月及12個月盆底功能影響評分、盆底功能障礙評分比術前有明顯改善，差異有顯著性（P＜0.01，P＜0.05），性生活質量略有下降，但差異無顯著性（P＞0.05）；傳統(tǒng)組術后6個月及12個月盆底功能影響評分、盆底功能障礙評分與術前比較，差異有顯著性（P＜0.01），性生活質量提高，但差異無顯著性（P＞0.05）。兩組患者術后盆底功能影響評分、盆底功能障礙評分比較，差異有顯著性（P＜0.01），性生活評分比較，差異無顯著性（P＞0.05）。

2.2.5 術后并發(fā)癥 1例補片侵蝕陰道黏膜，發(fā)生率為3.8%。門診剪除補片后好轉，無感染發(fā)生。

3 討論

近年來，對盆底功能障礙性疾病的研究漸受重視，隨著新理論的不斷提出，盆底手術的術式迅速發(fā)展。在我國，應用人工合成材料的盆底重建術尚處于一個逐漸被接受和探索的階段，目前有較多爭論。評判盆腔器官脫垂最佳治療方法，不僅要依據最低的復發(fā)率，還要考慮最高的生活質量評分。這些新的術式與傳統(tǒng)術式比較，其復發(fā)率、手術效果、并發(fā)癥，尤其是對患者生活質量及性生活質量的改善情況，有待于臨床驗證。

3.1 補片的應用及其效果

許多文獻報道，補片的應用顯著提高了手術成功率，降低了復發(fā)率。Olsen等[3]1997年的流行病學調查顯示：美國婦女（按80歲預期壽命計算）一生中需進行子宮脫垂及尿失禁手術者為11.1%，而29.2%的患者在4年后因復發(fā)需再次手術。Clark等[4]2003年報道，傳統(tǒng)手術后原部位的脫垂復發(fā)率為60.0%。國內報道，傳統(tǒng)的陰式子宮切除及陰道前后壁修補術，復發(fā)率為20.0%～50.0%[5]。黃慧娟等[6]對 150 例盆底重建術的分析顯示，應用補片的重建術治愈率明顯高于傳統(tǒng)術式，且復發(fā)率很低，本研究結果也證實了補片在盆底重建術中的良好效果，重建組的復發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)組。利用補片的盆底重建術，其最終目標不僅是修復受損組織，還通過提供支持物使組織替代和再生，更加符合盆底重建術的整體觀。

3.2 評價手術成功與否的因素

對于盆底功能障礙性疾病的治療，除解剖學修復外，術后患者生活質量改善情況也是評價手術成功與否及手術價值最重要的因素之一[7]。王紅等[8]報道，使用補片的盆底重建術能明顯改善患者的生活質量，性生活質量略有提高。國外亦有文獻報道盆底重建術患者術后生活質量明顯改善。Halaska等[9]在一項對469例盆底重建使用補片和骶棘韌帶固定術的研究中發(fā)現，各組生活質量均有改善，但各組間無顯著性差異。本研究采用盆底功能障礙評分（PFDI-20）、盆底功能影響評分（PFIQ-7）以及性生活評分（PISQ-12）3項問卷調查對患者生活質量及性生活改善程度進行評估，結果顯示兩組術后生活質量均較術前有所改善，且重建組術后生活質量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，說明添加補片的盆底重建術對改善患者生活質量的效果是肯定的。而重建組術后性生活質量略有下降，傳統(tǒng)組有所提高，但兩組之間比較無顯著性差異，分析重建組術后性生活質量的下降可能與老年患者本身對性生活要求不高，術后對補片植入的擔心以及補片侵蝕等原因有關。國外也有資料報道，Prolift手術后17.0%的患者存在性生活困難。所以，如何提高手術技巧，降低并發(fā)癥的發(fā)生以及手術前后如何與患者溝通，解決患者對補片的心理障礙也是不容忽視的問題。

[1]郎景和.婦科泌尿學與盆底重建外科發(fā)展[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2006，4（6）：245-247.

[2]Sullivan E S，Longaker C J，Lee P Y.Total pelvic mesh mpair a ten-year experience[J].Dis Colon Rectum，2001，44（6）：857-863.

[3]Olsen A L，Simith V J，Bergstmm J O，et al.Epidemiology of surgically managed pelvic or ganpnol apse and urinary in continence[J].Obstet Gynecol，1997（89）：501-506.

[4]Clark A L，Gnegory T，Simith V J，et al.Epidemiologic evaluation of neoperation for surgically treated POPUI[J].Am J Obstet Gynecol，2003，189（5）：1261-1267.

[5]王建六.合成補片在女性盆底重建手術中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志，2006，22（5）：398-400.

[6]黃慧娟，王鳳玫，宋巖峰.盆底重建術150例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2011，27（1）：54-56.

[7]Cox S M，Williams M L，Ieveno K J.The naturaI history of premature rupture of membranes：what to expect of management[J].obstet Gynecol，1988（71）：558-562.

[8]王紅，王曉紅，王建六.兩種全盆底重建術后患者生活質量的初步調查分析[J].中華婦產科雜志，2009，44（11）：825-827.

[9]Halaska M，Sotmer O，Maxova K，et al.Arandomized multrcentric prospective comparison of prolenemeshes and sacrosprnous fixation in the treatment of pelvic organs prolapse[J].Neurourology and Urodynamics，2010，29（6）：1211-1212.■