皮層下動(dòng)脈硬化性腦病的多層螺旋CT診斷

黨連榮

（天水市精神病醫(yī)院，甘肅 天水 741000）

皮層下動(dòng)脈硬化性腦?。⊿AE）是一種老年性腦血管疾病，又稱Binswanger病，是進(jìn)行性皮層下血管性腦病，它以慢性高血壓，腦深部小動(dòng)脈硬化，皮質(zhì)下腦白質(zhì)變性及多發(fā)性腔隙性腦梗死和癡呆為特征的一組綜合征，是獲得性智能障礙性疾病。本文回顧性分析經(jīng)臨床及CT確診的117例SAE，旨在提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)程度。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

收集2011年1—12月在天水市精神病醫(yī)院就診的117名慢性高血壓伴頭痛、頭暈的患者，其中男81人，女36人，年齡56～81歲，平均年齡（65.16±7.30）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（C C M D-3）診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）頭痛、頭暈3年以上；（4）記憶力減退半年以上。入組患者均取得知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有顱內(nèi)感染、腦出血和（或）顱腦外傷史等疾病。

1.2 檢查設(shè)備和方法

所有患者均使用SOMATOM Emotion 16排螺旋CT行常規(guī)顱腦掃描檢查，患者取仰臥位，掃描范圍從聽眥線至顱頂，層厚4.8mm，采用腦窗（窗位35Hu，窗寬80Hu）與骨窗（窗位450Hu，窗寬 1500Hu）觀察。掃描參數(shù)：130k V，270m A s，層厚、層距4.8mm，連續(xù)掃描16層，距陣為512×512。

1.3 SAE的影像學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)

采用Goto[1]推薦的分型標(biāo)準(zhǔn)將其分為3型。Ⅰ型：病變主要局限于側(cè)腦室前后角，周圍見散點(diǎn)狀或小片狀低密度陰影；Ⅱ型：除側(cè)腦室前、后角周圍，尚見于側(cè)腦室體部呈條狀或帶狀低密度陰影，半卵圓中心區(qū)病灶呈散點(diǎn)狀或小片狀低密度陰影，但未融合；Ⅲ型：所見病變相互融合成片。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及CT表現(xiàn)

頭痛、頭暈等非特異性癥狀28例；視力模糊4例；雙下肢無力4例，智能障礙19例；記憶力下降，計(jì)算力、定向力和判斷力障礙32例；部分伴有語言障礙和生活不能自理3例；癡呆12例；腦卒中樣表現(xiàn)15例，其中偏癱3例，偏身感覺異常5例，共濟(jì)失調(diào)7例。

兩側(cè)腦室前后角周圍見片狀、不規(guī)則低密度陰影，邊緣不清，兩側(cè)多對(duì)稱，無占位效應(yīng)，灰白質(zhì)分界尚清，CT值比正常腦白質(zhì)低5～10H u，伴有基底節(jié)區(qū)、丘腦區(qū)腔隙性腦梗死或腦軟化灶24例，腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，腦萎縮102例。根據(jù)SAE影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)分為3型。I型40例，占34%；Ⅱ型62例，占53%；Ⅲ型15例，占13%。

2.2 SAE伴有腦萎縮程度

依據(jù)SAE伴有腦萎縮程度分為輕度、中度和重度，其中雙側(cè)額葉萎縮為輕度，34例；雙側(cè)額顳葉萎縮為中度，28例；全腦萎縮為重度，40例。腦白質(zhì)脫髓鞘愈嚴(yán)重的患者，其腦萎縮愈明顯（見表1）。15例SAE患者無腦萎縮CT征象。

表1 SAE病例伴有腦萎縮程度（n）

3 討論

3.1 病理與臨床

SAE是一種血管源性的脫髓鞘病變[2]，腦白質(zhì)終末動(dòng)脈供血，其間吻合支甚少；而灰質(zhì)卻有許多側(cè)支循環(huán)，其血液及血管的調(diào)節(jié)能力是白質(zhì)的3～4倍，故在血流灌注壓降低時(shí)，最先累及深部腦白質(zhì)。常年高血壓、動(dòng)脈硬化導(dǎo)致腦白質(zhì)區(qū)普遍小動(dòng)脈壁硬化、增厚以及部分缺氧、酸中毒和腦室四周水腫，使腦白質(zhì)脫髓鞘、星形細(xì)胞變性、小血管間隙擴(kuò)大，并繼發(fā)腦白質(zhì)多發(fā)性腔隙性梗死、囊變及液化。由于充滿性脫髓鞘，患者多數(shù)有側(cè)腦室擴(kuò)大、胼胝體變薄等腦萎縮征象。又由于高血壓、動(dòng)脈硬化導(dǎo)致深部腦白質(zhì)區(qū)廣泛性小穿支動(dòng)脈透明樣變性，內(nèi)膜增厚，彈力變性，管腔狹窄，個(gè)別管腔完全閉塞引起嚴(yán)重的腦出血和大面積腦梗死?；坠?jié)區(qū)和半卵圓中心聚集了與學(xué)習(xí)、記憶和認(rèn)知性能相關(guān)的神經(jīng)元和纖維網(wǎng)絡(luò)，并與額葉有普遍的相連，丘腦與邊緣系統(tǒng)的聯(lián)絡(luò)與記憶直接相關(guān)。小動(dòng)脈的病變導(dǎo)致基底節(jié)、丘腦多發(fā)性小灶性梗死以及側(cè)腦室四周、半卵圓中央白質(zhì)病變，使白質(zhì)與皮質(zhì)之間聯(lián)絡(luò)纖維受損，產(chǎn)生呆滯癥狀。這是一個(gè)漸進(jìn)的病理過程，因而臨床出現(xiàn)不同程度的智能減退。

本組病例均以精神癥狀作為首發(fā)癥狀就診，最常見為進(jìn)行性記憶力減退、輕度認(rèn)知障礙、性格改變、言語不清及反復(fù)發(fā)生的精神系統(tǒng)局灶體征，病情可緩解和反復(fù)發(fā)作。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，SAE多在50歲以后發(fā)病，隨著年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率增高，臨床上2/3的患者隱匿性起病，1/3的患者以急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行性癡呆，記憶力下降，認(rèn)知功能障礙，情感和人格改變，表情淡漠，妄想及輕度神經(jīng)錯(cuò)亂[3]。

3.2 CT特征

CT平掃側(cè)腦室周圍及半卵圓中心可見斑片狀低密度陰影，以側(cè)腦室前角、后角周圍最為明顯，嚴(yán)重者大腦各葉白質(zhì)全部累及，雙側(cè)對(duì)稱分布，病變模糊不清，幾乎均伴有腦灰白質(zhì)萎縮、深部灰質(zhì)團(tuán)萎縮，胼胝體繼發(fā)變薄，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，腦溝、腦池增寬等不同程度彌漫性腦萎縮征象，且常合并有基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦室旁白質(zhì)單發(fā)或多發(fā)性腔隙性梗死灶等。本組病例中102例伴有腦萎縮，腦白質(zhì)脫髓鞘愈嚴(yán)重的患者，其腦萎縮愈明顯；文獻(xiàn)報(bào)道增強(qiáng)掃描脫髓鞘白質(zhì)強(qiáng)化不明顯，灰白質(zhì)密度差別增大，病灶CT值較正常白質(zhì)低，即CT值23.8～24.2HU，無明顯占位效應(yīng)[4]等。本組所有病例均未做CT增強(qiáng)檢查，40例SAE患者伴有重度腦萎縮CT表現(xiàn)，可能SAE與腦萎縮的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

3.3 鑒別診斷

SAE根據(jù)CT典型表現(xiàn)和臨床病史診斷多無困難，但需與以下疾病相鑒別：（1）與正常壓力腦積水相鑒別，均有對(duì)稱性腦室系統(tǒng)擴(kuò)大及腦室周圍低密灶，但正常壓力腦積水腦溝正常，低密度灶與正常白質(zhì)分界清楚，常累及胼胝體膝部，而較少累及半卵圓中心。嚴(yán)重的腦積水側(cè)腦室周圍白質(zhì)區(qū)可有低密度，但周圍腦池、腦溝受壓變小，且病變無斑片狀形態(tài)，臨床上有顱內(nèi)壓增高的癥狀。（2）多發(fā)性硬化癥，發(fā)病年齡20～40歲，女性多見，反復(fù)發(fā)作和緩解交替，病灶多位于側(cè)腦室周圍白質(zhì)內(nèi)，與SAE相似，因靜脈周圍的脫髓鞘和軸突裸露，CT表現(xiàn)為側(cè)腦室周圍多發(fā)性低密度斑，病灶小，急性期可以有強(qiáng)化，穩(wěn)定期無強(qiáng)化，病灶多發(fā)、散在，新舊不一。（3）早期性癡呆（Alzleimen氏?。?，以女性多見，病程進(jìn)行性惡化，常無高血壓、卒中發(fā)作史，CT特點(diǎn)是明顯的彌漫性腦萎縮，病變常累及胼胝體。

[1]許有生，沈紀(jì)林，方志勇，等.皮層下動(dòng)脈硬化性腦病的影像學(xué)診斷[J].中國(guó) CT 和 MRI雜志，2004，2（3）:5-10.

[2]譚塔林，丁有勤.皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病的臨床、MRI與EEG研究[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（2）:80-81.

[3]劉金豐，梁會(huì)鋒，李玉英.皮層下動(dòng)脈硬化性腦病的CT診斷[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3（5）：396-397.

[4]詹志剛，鄭可國(guó).皮層下動(dòng)脈硬化性腦病CT診斷及臨床分析[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2006，15（3）:99-101.■