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    電針結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)對(duì)腦梗死聽覺事件相關(guān)電位P300的影響①

    2012-11-27 06:20:42李雨峰王蕓吳瑩程明黃林徐麗余茜
    關(guān)鍵詞:康復(fù)功能

    李雨峰,王蕓,吳瑩,程明,黃林,徐麗,余茜

    認(rèn)知障礙是腦梗死患者經(jīng)常發(fā)生的神經(jīng)心理障礙,它的發(fā)生不利于患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)。已證實(shí)事件相關(guān)電位(event-related potentials,ERP)是一種客觀有效的認(rèn)知功能檢測(cè)手段,目前運(yùn)用于臨床最廣泛的是P300。本研究對(duì)105例腦梗死患者進(jìn)行聽覺P300檢測(cè),現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象和方法

    1.1 對(duì)象 2009年1月~2011年1月四川省人民醫(yī)院康復(fù)科收治腦梗死偏癱患者105例,分為:①綜合康復(fù)組(n=35):其中男性17例,女性18例;年齡58.2~81.1歲,平均(67.62±6.72)歲;皮質(zhì)下白質(zhì)梗死6例,基底節(jié)區(qū)梗死19例,丘腦梗死4例,腦干梗死2例,小腦梗死4例;②普通康復(fù)組(n=35):其中男性16例,女性19例;年齡59.3~82.8歲,平均(70.45±7.36)歲;皮質(zhì)下白質(zhì)梗死7例,基底節(jié)區(qū)梗死23例,丘腦梗死2例,腦干梗死1例,小腦梗死2例;③對(duì)照組(n=35):其中男性18例,女性17例;年齡57.5~82.4歲,平均(68.53±6.45)歲;皮質(zhì)下白質(zhì)梗死8例,基底節(jié)區(qū)梗死22例,丘腦梗死1例,腦干梗死2例,小腦梗死2例。3組在性別、年齡、病變類型方面無顯著性差異(P>0.05)。

    符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],均經(jīng)頭部CT證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn):①首次發(fā)病;②神志清楚,能配合治療;③發(fā)病3周內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):無嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病。

    1.2 方法

    1.2.1早期康復(fù)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)療法:良肢位擺放、床上翻身、橋式運(yùn)動(dòng)、坐位平衡訓(xùn)練、站位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練,每次40 min,每天1次。

    神經(jīng)肌肉電刺激療法:針對(duì)癱瘓的肌肉采用三角波,波寬40~60 ms;采用運(yùn)動(dòng)點(diǎn)的雙極刺激法,陰極放置于遠(yuǎn)端,每次10 min,每天1次。

    功能性電刺激:采用0.3~0.6 ms方波,刺激器放于患者腰部,電極放在腓神經(jīng)位置,每次10 min,每天1次。

    高壓氧治療:采用國(guó)產(chǎn)YC-2880型醫(yī)用高壓氧艙治療,壓力200~250 kPa,面罩吸純氧60 min,間歇10 min,每次120 min,每天1次。

    以上治療均10次為1個(gè)療程,休息2 d再行下一個(gè)療程。

    1.2.2 電針治療 在百會(huì)、四神聰、大椎用30號(hào)1寸毫針留針,深度0.5~0.8寸,行快速捻轉(zhuǎn)手法得氣為度,采用疏密波,頻率80 Hz,持續(xù)刺激20 min,刺激結(jié)束后不留針;神庭、本神用30號(hào)1.5寸毫針直刺或斜刺,深度0.5~0.8寸,行提插、捻轉(zhuǎn)手法得氣為度,采用疏密波,頻率80 Hz,持續(xù)刺激20 min,刺激結(jié)束后不留針;長(zhǎng)強(qiáng)穴平刺,得氣后留針20 min,每5 min手法行針1次,行輕度提插捻轉(zhuǎn),每分鐘30次。配穴:上肢:曲池、手三里、合谷等;下肢:足三里、三陰交等。采用單手進(jìn)針法,進(jìn)針針身與皮膚表面呈90°,據(jù)經(jīng)脈循行方向得氣。電流量:以患者耐受為準(zhǔn)。每天1次,10次為1個(gè)療程,休息2 d再行下一個(gè)療程。

    3組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。綜合康復(fù)組同時(shí)進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練和電針治療;普通康復(fù)組只進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練;對(duì)照組未行任何康復(fù)訓(xùn)練,但不排除患者自行在家鍛煉。3個(gè)療程后觀察療效。

    1.3 P300檢查 所有患者均在入院1周內(nèi)及康復(fù)治療后進(jìn)行ERP檢測(cè)。使用丹麥Keypoint腦誘發(fā)電位儀,參照國(guó)際10-20法,記錄電極置于Fz、Cz、Pz點(diǎn),參考電極置于耳后乳突,前額正中央接地,皮膚電極間電阻小于5 kΩ;使用純音Oddball誘發(fā)模式通過耳機(jī)給予750 Hz低頻純音和2000 Hz高頻純音刺激,強(qiáng)度為85 dB。750 Hz的低頻純音為非靶刺激,占80%;2000 Hz的高頻純音為靶刺激,隨機(jī)穿插于非靶刺激中,占20%;整個(gè)試驗(yàn)于屏蔽室中完成,試驗(yàn)時(shí)由固定操作人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語和檢驗(yàn)參數(shù),記錄P300潛伏期和波幅。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以(±s)表示。各組間的兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),顯著性水平α=0.05。

    2 結(jié)果

    3組治療前潛伏期與波幅均無顯著性差異(P>0.05)。治療后,普通康復(fù)組和綜合康復(fù)組潛伏期較同組治療前及對(duì)照組同期明顯縮短,波幅明顯升高(P<0.01);綜合康復(fù)組治療后潛伏期低于普通康復(fù)組,波幅高于普通康復(fù)組(P<0.05)。見表1。

    表1 綜合康復(fù)組和對(duì)照組P300比較

    3 討論

    腦梗死患者常發(fā)生認(rèn)知障礙。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,腦梗死發(fā)病后1周時(shí)認(rèn)知障礙的發(fā)生率為61%,6個(gè)月時(shí)仍有37%的患者遺留有認(rèn)知缺損。認(rèn)知障礙是影響腦梗死患者社會(huì)適應(yīng)能力的重要因素,也將影響腦梗死患者的全面康復(fù)。

    P300是一種較客觀反映大腦高級(jí)功能的腦電生理檢驗(yàn)技術(shù)。目前P300的起源尚未確定,普遍認(rèn)為P300主要起源于額部皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)及頂顳枕交界區(qū)的皮質(zhì)聯(lián)合區(qū),并受到皮質(zhì)下一些重要核團(tuán),如前腦基底部的Meynert核及藍(lán)斑核等調(diào)控。

    本研究分析了P300的潛伏期和波幅2個(gè)指標(biāo):潛伏期代表大腦對(duì)外界刺激進(jìn)行分析、編碼、識(shí)別的速度;波幅代表大腦信息加工時(shí)動(dòng)員有效資源的程度。有研究認(rèn)為,腦卒中患者認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為P300潛伏期延長(zhǎng),波幅降低[2],本研究結(jié)果與之相同。P300潛伏期延長(zhǎng)可能與大腦神經(jīng)元數(shù)目減少,包括樹突聯(lián)系的減少,導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢有關(guān);而波幅降低則與神經(jīng)興奮性降低有關(guān)。P300檢測(cè)比神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試更敏感、客觀。

    目前對(duì)腦梗死認(rèn)知康復(fù)主要是以電針和現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)相結(jié)合的方法。在針刺治療上,國(guó)內(nèi)報(bào)道多以頭針為主,或是頭針結(jié)合體針。王伯良等將60例腦出血患者分為兩組,治療組針刺百會(huì)、關(guān)元、足三里、腎俞等,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組認(rèn)知功能的改善情況優(yōu)于對(duì)照組[3]。牛文民等的研究結(jié)果顯示,電針百會(huì)、大椎穴對(duì)大鼠局灶性腦缺血再灌注大腦皮層超微結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)損傷具有明顯的保護(hù)作用[4]。曲金柱的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明,電針百會(huì)、大椎使缺氧缺血?jiǎng)游镏袠心憠A能神經(jīng)系統(tǒng)處于積極活動(dòng)狀態(tài),使腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子數(shù)量上升,從而增進(jìn)缺氧缺血?jiǎng)游锏纳窠?jīng)修復(fù)功能[5]。另有研究表明,針刺百會(huì)、大椎能夠提高腦缺血大鼠的學(xué)習(xí)-記憶功能,改善自由基代謝,促進(jìn)受損神經(jīng)元的恢復(fù)[6-7]。

    正規(guī)系統(tǒng)的現(xiàn)代康復(fù)可以加速腦側(cè)支循環(huán)的建立,促進(jìn)病灶周圍組織或健側(cè)腦細(xì)胞的重塑或代償,極大地發(fā)揮腦的可塑性[8];肢體活動(dòng)可使相應(yīng)皮層的血流量增加,這也給神經(jīng)元的再生和重塑提供了一個(gè)良好的環(huán)境[9]。

    現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)主要通過以下機(jī)制促進(jìn)腦梗死神經(jīng)功能的恢復(fù):①促進(jìn)腦梗死區(qū)的腦血管再生,改善腦缺血區(qū)的血供,減少因缺血導(dǎo)致的神經(jīng)元壞死數(shù)量[10];②促進(jìn)鄰近非損傷區(qū)的功能重組,非損傷區(qū)在認(rèn)知功能恢復(fù)上發(fā)揮重要作用[11];③促進(jìn)大腦損傷區(qū)功能環(huán)路的重建[12];④通過多條途徑誘導(dǎo)突觸的可塑性變化,重組皮質(zhì)功能,從而改善認(rèn)知功能。有研究表明康復(fù)訓(xùn)練可使腦梗死大鼠海馬突觸界面曲率和突觸后致密物厚度增大、穿孔性突觸的比率增多,使不同活性區(qū)傳遞功能大大增強(qiáng),同時(shí)海馬N-甲基-D-天(門)冬氨酸(NMDA)受體通道開放電導(dǎo)水平、開放時(shí)間和開放概率的改變[13],進(jìn)一步增強(qiáng)突觸的傳遞功能,從而影響整個(gè)腦的場(chǎng)電位P300,影響梗死后的學(xué)習(xí)記憶行為。

    [1]全國(guó)腦血管病會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-383.

    [2]Zappoli R,Versari A,Ametoli G,et al.Cognitive event-related potentials and reaction time in presenile subjects with initial mild cognitive decline or probable Alzheimer-type dementia[J].Ital J Neurol Sci,1990,11(2):113-130.

    [3]王伯良,王俊卿,周筱燕,等.針刺配合中藥治療腦出血致認(rèn)知功能障礙臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2003,12(3):208-209.

    [4]牛文民,李忠仁,沈梅紅,等.電針對(duì)大鼠局灶性腦缺血再灌注大腦皮層超微結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)損傷的保護(hù)[J].上海針灸雜志,2006,25(2):34-36.

    [5]曲金柱,李宛青.電針刺激百會(huì)及大椎穴對(duì)新生鼠缺氧缺血性腦損傷的保護(hù)[J].中國(guó)臨床康復(fù),2005,9(29):249-251.

    [6]朱崇霞,張霧,程為平,等.針刺百會(huì)、大椎穴對(duì)擬血管性癡呆大鼠腦內(nèi)GSH-PX及CAT的影響[J].廣州醫(yī)藥,2004,35(1):10-12.

    [7]程為平,馬莉,原田俊英,等.針刺“百會(huì)”、“大椎”對(duì)擬血管性癡呆大鼠腦內(nèi)谷胱甘肽過氧化物酶及細(xì)胞凋亡的影響[J].針刺研究,2004,29(1):10-14.

    [8]黃敬,梅元武,童萼塘.腦卒中后的可塑性與康復(fù)[J].中國(guó)康復(fù),2004,19(1):50-51.

    [9]梅元武,文暉.近紅外光譜儀在腦卒中偏癱康復(fù)評(píng)定中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2001,16(3):154-155.

    [10]Black JE,Isaacs KR,Anderson BJ,et al.Learning causes synaptogenesis,whereas motor activity causes angiogenesis incerebral cortex of adult rat[J].Proc Natl Acad Sci U S A,1990,87(14):5568-5572.

    [11]高謙.康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)缺血性腦梗塞后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的神經(jīng)基礎(chǔ)研究新進(jìn)展[J].現(xiàn)代康復(fù),1998,2:544-545.

    [12]Benecke R,Meyer BU,Freund HJ.Reorganization of decreasing motor pathways in patients after hemispherectomy and severe hemispheric lesions demonstrated by magnetic brain stimulation[J].Exp Brain Res,1991,83:419-426.

    [13]余茜,李曉紅,吳士明.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后腦缺血大鼠學(xué)習(xí)記憶與健側(cè)腦內(nèi)突觸結(jié)構(gòu)變化的關(guān)系[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2002,24(7):342-399.

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