血液透析患者血管通路感染

蔡宗仰 歐陽梓華 禤偉振 容旭燕 彭 莉 蕭 浤 彭洪泉

血管通路是血液透析(HD)患者的生命線，血管通路感染是患者常見的住院原因之一。本文分析本中心一年半來379例維持性血液透析(MHD)患者的血管通路感染的發(fā)生率、菌群分布及相關影響因素，為血管通路選擇及相關感染防治提供經驗。

資料和方法

一般資料 2010年1月至2011年6月期間，澳門鏡湖醫(yī)院血液透析中心MHD患者共379例，男性213例，女性166例，年齡15～94歲，平均年齡(61.66±10.5)歲，≥65歲的患者 158例(41.69%)。腎臟疾病原發(fā)病因:慢性腎小球腎炎95例(25.07%)，高血壓腎損害73例(19.26%)，糖尿糖腎病46例(12.14%)，高血壓合并糖尿病腎病83例(21.90%)，多囊腎17例(4.49%)，梗阻性腎病10例(2.64%)，其他如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤及原因不明者共55例(14.51%)。

血管通路及建立方法 自體動靜脈瘺:大部分由本澳腎科和血管外科共同完成，小部分在香港及內地手術完成。

長期導管:有 Mahurkar Cuffed Catheter(美國KENDALL HEALTHCARE)和Pourchez Retro Silicone Twin Lumen Chronic Hemodialysis Catheter(美國SPIRE BIOMEDICAL)兩類，兩種導管均為硅膠材質。留置過程在外科手術室進行，部位首選右側頸內靜脈，其次左側頸內靜脈，最后考慮股靜脈，常規(guī)建立皮下隧道，術中床邊行X線檢查確定位置。

臨時導管:Gamcath(瑞典GAMBRO)。導管穿刺留置操作在HD中心手術室進行，利用Seldinger技術，嚴格按無菌操作規(guī)程行中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)置管。

診斷標準 導管感染分為導管出口處感染、隧道感染和導管相關性血源性感染(catheter related bloodstream infections，CRBSI)。

出口處感染:出口處局部滲出、紅、腫、硬，一般無全身癥狀、血培養(yǎng)陰性。

隧道感染:除局部滲出、紅、腫、熱、痛外，有時有波動感，可伴隨全身癥狀，血培養(yǎng)可呈陽性。

CRBSI:患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、血白細胞明顯升高，大多在透析期間出現(xiàn)，導管血培養(yǎng)細菌陽性和(或)拔除的導管細菌培養(yǎng)陽性。

統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理和分析數(shù)據，計量資料以±s表示，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

血管通路基本情況 目前使用內瘺透析者僅230例(60.69%)，用內瘺透析者多數(shù)先用臨時導管或長期導管過度，其間內瘺和CVC同時存在者85例。目前用長期導管透析者50例，用長期導管過度至內瘺者54例，而用臨時導管過度至內瘺者47例(表1)。

內瘺感染情況 有內瘺的315例次中，自體動靜脈內瘺(arteriovenous fistula，AVF)312例次，僅1例次局部感染。移植血管內瘺3例次，無感染。

表1 患者血管通路累計使用情況(截至2011年6月)

CVC感染情況 應用CVC用于透析治療者共277例次，其中長期導管111例次(僅1例次股靜脈，其余均是頸內靜脈)，頸靜脈臨時管95例次，股靜脈臨時管71例次。長期導管共留置27 526導管日，平均248.0導管日，感染23例，感染率20.7%(0.836/1 000導管日)，其中菌血癥8例，發(fā)生率7.2%(0.291/1 000導管日)，導管出口感染15例，其中3例發(fā)展為隧道感染。頸靜脈臨時管共留置9 094導管日，平均95.73導管日，感染16例，感染率16.8%(1.759/1 000導管日)，其中菌血癥7例，發(fā)生率7.4%(0.77/1 000導管日)，出口感染9例。股靜脈臨時管共留置3 449導管日，平均48.58導管日，感染17例，感染率24%(4.929/1 000導管日)，其中菌血癥5例，感染率7.0%(1.450/1 000導管日)，出口感染12例。277例次CVC中，糖尿病和非糖尿病患者感染率見表3。

表2 不同部位及不同方式中心靜脈導管感染率比較

表3 糖尿病對中心靜脈導管感染的影響

致病菌分布 57例次患者細菌培養(yǎng)陽性(其中一例出現(xiàn)兩種細菌混合感染):革蘭陽性菌42例(73.7%)，其中金黃色葡萄球菌17例(29.8%)，而耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(methicillinresistant staphylococcus aureus，MRSA)卻有7 例(12.3%)，白葡萄球菌14例(24.6%);革蘭陰性桿菌15例(26.3%)，洋蔥假單胞菌6例(10.5%)，大腸桿菌3例(5.3%)。

其他少見病原體的包括:溶血葡萄球菌2例，頭狀葡萄球菌2例，棒狀桿菌2例，綠膿假單胞菌2例，緩慢葡萄球菌1例，沃氏葡萄球菌1例，玫瑰庫克菌1例，糞腸球菌1例，無乳鏈球菌1例，鮑曼氏不動桿菌1例，肺炎克雷伯氏桿菌1例，魯氏不動桿菌1例，路鄧氏葡萄球菌1例。

討 論

血管通路包括AVF，移植血管瘺(arteriovenous graft，AVG)和 CVC。CVC分為隧道式帶 Cuff長期留置透析雙向管(長期導管)和非隧道式(臨時導管)兩種?；颊叩拈L期生存率與HD血管通路密切相關，而血管通路失功常見原因就是血管通路感染，內瘺感染少見，本組資料315例次內瘺，僅1例局部感染。相對于CVC而言，內瘺感染風險較低［1］。K/DOQI指南推薦AVF作為首選血管通路，但特定情況下仍需使用CVC作為血管通路［1］。長期導管仍是MHD患者較為安全且維持時間較長的血管通路［2］。本文著重探討CVC相關性感染。此次入選的379例患者的平均年齡為61.66歲，≥65歲者和糖尿病患者分別占41.69%和34.04%。受高齡，糖尿病，血管硬化及鈣化等因素影響，患者血管條件差，建立AVF較困難，因此，111例次(29.29%)最終必需依賴長期導管透析，成為本中心血管通路的重要組成部分。

感染是導管應用的常見問題，致病菌主要是革蘭陽性細菌，尤其是金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌，主要來源于皮膚表面［3］。國外文獻顯示，2/3革蘭陽性菌主要是金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌［4］。本組革蘭陽性菌占73.7.%，金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌共占54.4.%，與上面文獻報道大致相符。需要警惕的是，近年來MRSA感染增長速度很快，MRSA感染的死亡率較高，尤其是老年患者。HD患者血管通路破壞了皮膚黏膜屏障完整性，以及由于其免疫功能缺陷，美國疾病預防控制中心調查顯示，MRSA感染風險高達4.52%，較正常人高很多倍［5］。而本組資料 MRSA感染者 7例(1.85%)，一旦確診為MRSA均拔除導管，同時給予萬古霉素治療，谷濃度應維持在15～20mg/L。透析可部分清除萬古霉素，因此透析后追加500mg［6］。

若懷疑CRBSI，需立即行血培養(yǎng)，并予經驗性抗生素治療，等待血培養(yǎng)結果再調整方案。首先靜脈應用萬古霉素治療革蘭陽性菌及MRSA感染，聯(lián)合應用氨基糖苷類和第三代頭孢治療革蘭陰性菌感染［7］。本組患者CRBSI20例，其中臨時導管12例，長期導管8例。臨時導管立即拔除，但由于選擇長期導管患者多由于血管通路難以建立，均先予抗生素治療，并根據血培養(yǎng)結果再調整用藥，若治療無效，再予拔管。8例長期導管菌血癥中，6例靜脈用藥無效，最終拔管，2例靜脈用藥治愈。

本研究發(fā)現(xiàn)，洋蔥假單胞菌感染容易進展成隧道感染，其原因尚不詳。10例長期導管出口處感染，7例治愈，但3例發(fā)展為隧道感染，均為洋蔥假單胞菌感染，需拔除導管處理。其因果關系尚有待進一步擴大病例數(shù)、延長觀察時間深入研究論證。

長期導管在皮下埋置滌綸套以防細菌感染及導管移位脫位，易固定，區(qū)域皮膚菌落相對較低，感染率相對低。頸靜脈臨時管不易固定，導管頭端易因頸部活動而移動，對穿刺部位皮膚造成持續(xù)刺激，導致感染率相對較高。在本組數(shù)據中，長期導管的感染率(0.836/1 000導管日)低于頸靜脈臨時管感染率(1.759/1 000導管日)，保留時間相對較長，本中心有一例長期導管使用達5年以上。相關文獻報道，長期導管CRBSI的發(fā)病率為2.5～5.5/1 000導管日［8］。另有文獻報道，長期導管兩周內發(fā)生CRBSI的發(fā)生率明顯低于臨時導管2.9 vs 12.8/1 000導管日［9］。而本組患者長期導管感染率為0.291/1 000導管日，明顯偏低于上述報道，可能與下述原因相關:(1)本院置管在中央手術室進行，嚴格無菌操作;(2)術后傷口每日換藥，每次透析均嚴格按標準流程處理;(3)肝素帽一次性使用，避免了消毒不嚴及減少接觸機會;(4)HD過程為主要感染源，本院透析中心護理人員相對固定，透析操作流程嚴格規(guī)范。

留置部位也是導管感染的主要相關因素，有數(shù)據顯示感染發(fā)生率，頸靜脈導管比股靜脈導管低［9］。本研究亦得到相同結果，其原因可能跟股靜脈臨近會陰部，皮膚寄生菌群多，易受排泄物污染有關。

另外，糖尿病也是導管相關感染的一個重要危險因素。本組糖尿病組的感染率明顯高于非糖尿病組(32.9 vs14.6%，P＜0.05)，可能與糖尿病患者營養(yǎng)免疫力較低、營養(yǎng)狀況較差等原因有關，但其具體原因仍然需要大量及多中心臨床病例證實。其他引起CVC相關感染原因包括無菌操作不嚴格、患者不注意衛(wèi)生、不重視置管部位的觀察和護理等［10］。

血管通路是患者的生命線，其中內瘺感染少見，而臨時導管感染率高于長期導管。因此，醫(yī)護人員需要細心觀察，作好患者及家屬的宣傳教育，作好衛(wèi)生防護，如有條件盡可能使用內瘺，減少導管透析。只有保護好患者的生命線，才能改善MHD患者的生活質量，提高生存率。

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9 Taylor G，Gravel D，Johnston L，et al.Incidence of bloodstream infection in multicenter inception cohorts of hemodialysis patients.Am JInfect Control，2004，32(3):155 － 160.

10 李 玉，解林花，蔣梅英.老年血液透析患者永久性中心靜脈導管感染因素分析與對策.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21(12):2414－24159.