維持性血液透析患者維生素D缺乏的調(diào)查

聞 萍 葉 紅 武曉春 湯 兵 張 樺 沈 霞 鐘惠琴 楊俊偉

維生素D具有十分重要的生物學(xué)功能，維生素D缺乏在終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患者中的發(fā)生率達(dá) 50%～90%［1－3］，其不僅與維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者腎性骨病的發(fā)生密切相關(guān)，而且還參與其他多種疾病如腫瘤、心血管疾病、感染等的發(fā)病。血清 25羥基-維生素 D［25-hydroxy vitamin D，25(OH)D］的水平是目前評價維生素D負(fù)荷的公認(rèn)指標(biāo)。本研究通過對278例MHD患者維生素D基線水平的篩查，并對其臨床特征進(jìn)行分析，初步探討血液透析(HD)患者維生素D缺乏的發(fā)生率及臨床相關(guān)因素。

對象和方法

研究對象 選擇1984年10月至2010年1月在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液凈化中心行透析治療時間＞3月的MHD患者278例。對照組為13例本院體檢中心隨機抽取的健康個體。

標(biāo)本采集 于2010年4月采集患者血清。開始HD治療前抽取非抗凝血2 ml及抗凝血4 ml，非抗凝血室溫靜置10 min后3 000 r/min離心10 min，吸取上清分別檢測生化指標(biāo)和25(OH)D;抗凝血檢測血紅蛋白水平及送南京市迪安醫(yī)院檢測甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)。

檢測方法

試劑 25(OH)D ELISA檢測試劑盒購自上海豐翔生物科技有限公司。骨保護(hù)素(osteoprotegerin，OPG)檢測抗體、捕獲抗體及標(biāo)準(zhǔn)品均購自R＆D公司。辣根過氧化物酶(horseradish peroxidase，HRP)購自 R＆D公司，三甲氧芐氨嘧啶(Trimethoprim，TMP)購自Sigma公司。

生化指標(biāo)的檢測 血鈣、血磷由本院檢驗科常規(guī)檢測(奧林巴斯全自動生化分析儀)。

血清25(OH)D水平檢測 參照25(OH)D ELISA檢測試劑盒說明書的操作步驟進(jìn)行。標(biāo)本設(shè)復(fù)孔。以空白孔調(diào)零，450 nm波長(ELx800酶標(biāo)儀，Bio-TeK公司，美國)依序測量各孔的吸光度(OD值)。測定應(yīng)在加終止液后15 min內(nèi)進(jìn)行。

統(tǒng)計學(xué)分析 定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗和F檢驗;定性資料以例和率表示，采用χ2檢驗。應(yīng)用SPSS統(tǒng)計分析軟件，采用多元回歸分析法分析25(OH)D水平與患者的臨床指標(biāo)之間的相關(guān)性，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

研究對象的臨床特征及25(OH)D的分布特點本研究共納入278例MHD患者，其中男性175例，女性103例，平均年齡為(57.4±18.2)歲，平均透析齡為(62.3±61.9)月?；颊叩呐R床特征見表1。

表1 患者的臨床資料

根據(jù)本研究中采用的25(OH)D檢測試劑盒提供的標(biāo)準(zhǔn)，并參照文獻(xiàn)，我們將25(OH)D缺乏和不足分別定義為25(OH)D＜15 ng/ml和15～30 ng/ml。結(jié)果顯示，25(OH)D缺乏和不足的患者分別占55%和37%，僅8%患者血清25(OH)D水平在正常范圍，25(OH)D水平的分布特點見圖1A。與對照組相比，MHD患者血清25(OH)D的水平明顯降低，而男性患者血清25(OH)D的水平明顯高于女性患者。

血清25(OH)D與患者臨床特征之間的相關(guān)性分析 通過多元回歸分析法對患者血清25(OH)D水平與臨床特征之間的相關(guān)性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，年齡、透析齡、BMI、活動與光照量、血壓與血清25(OH)D水平之間無相關(guān)性。278例患者原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎、糖尿病、高血壓、多囊腎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、多發(fā)性骨髓瘤等。根據(jù)發(fā)病機制和性質(zhì)的不同，將原發(fā)病因分類為:(1)慢性腎小球腎炎;(2)糖尿病、高血壓、高尿酸;(3)多囊腎;(4)多發(fā)性骨髓瘤、腎淀粉樣變;(5)自身免疫性疾病:血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(6)不明原因。F檢驗分析各組間患者血清25(OH)D水平之間有無差異，P＞0.05。t檢驗分析吸煙、高血壓患者之間25(OH)D水平無明顯差異。t檢驗分析不同性別25(OH)D水平之間有統(tǒng)計學(xué)差異，男性明顯高于女性(P＜0.05)(圖1B)。

圖1 MHD患者與健康對照組血清25(OH)D的分布特點

血清25(OH)D與患者并發(fā)癥及伴發(fā)癥的相關(guān)性 本研究中觀察的并發(fā)癥及伴發(fā)癥包括糖尿病、心血管并發(fā)癥(包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、心功能不全、心肌病、心包炎、心律失常等)、腦血管并發(fā)癥(主要包括腦梗死和腦出血)。278例患者中糖尿病57例，25(OH)D均值為(15.48±9.07)ng/ml，非糖尿病患者25(OH)D均值為(17.11±9.26)ng/ml，高于糖尿病患者，但無統(tǒng)計學(xué)差異(圖2A)。在所觀察的心血管并發(fā)癥中，心功能不全與冠心病均與血清25(OH)D水平有關(guān)聯(lián)，278例患者中心功能不全21例，平均25(OH)D水平為(11.31±4.01)ng/ml，無心功能不全患者25(OH)D平均值為(17.22±9.40)ng/ml，明顯高于心功能不全患者(P＜0.05)(圖2B)。冠心病患者占全部患者的10%，25(OH)D 均值為(12.92 ±6.08)ng/ml，非冠心病患者則為(17.21±9.43)ng/ml，兩組之間有統(tǒng)計學(xué)差異(圖2C)。腦梗死患者血清25(OH)D的平均值為(14.78±8.81)ng/ml，非腦梗死患者25(OH)D均值為(17.22±9.28)ng/ml，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(圖2D)。

圖2 病因及有無并發(fā)癥患者血清25(OH)D水平的比較

血清25(OH)D與生化指標(biāo)的相關(guān)性分析 多元回歸法分析發(fā)現(xiàn)，血鈣、血磷和鈣磷乘積，均與25(OH)D水平無明顯相關(guān)(圖3)。甲狀旁腺激素與25(OH)D之間亦無相關(guān)性(圖4)。同樣，血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)及紅細(xì)胞壓積與血清25(OH)D之間無相關(guān)性。

圖3 多元回歸分析法分析血鈣、血磷及鈣磷乘積與25(OH)D水平的相關(guān)性

圖4 多元回歸分析法分析甲狀旁腺激素與25(OH)D水平的相關(guān)性

血清25(OH)D與藥物治療的相關(guān)性分析 我們應(yīng)用t檢驗或F檢驗方法分析了治療藥物與血清25(OH)D水平之間是否存在相關(guān)性。本中心69.1%患者應(yīng)用碳酸鈣作為磷結(jié)合劑，53.6%患者服用活性維生素D［1α羥化維生素D(阿法骨化醇)和1，25羥化維生素D(骨化三醇)］，碳酸鈣及活性維生素D補充與否及種類與25(OH)D水平無關(guān)聯(lián)(圖5)。本研究中主要服用的降壓藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、鈣離子拮抗劑(CCB)、β受體阻斷劑及α受體阻斷劑，通過t檢驗顯示，應(yīng)用ARB的患者血清25(OH)D水平較未應(yīng)用ARB的患者高(P＜0.05)，其余降壓藥則無差異。

圖5 補充碳酸鈣或維生素D對血清25(OH)D水平的影響

討 論

維生素D在鈣磷代謝中起十分重要的調(diào)節(jié)作用。近年來，對于維生素D的生理作用的研究已經(jīng)不再局限于鈣磷代謝和骨代謝。維生素D受體在腦、前列腺、乳腺、結(jié)腸及免疫細(xì)胞中均有表達(dá)，是維生素D發(fā)揮其他生理學(xué)效應(yīng)的組織基礎(chǔ)。而研究顯示，1，25(OH)D直接或間接的控制了超過200個基因的表達(dá)或轉(zhuǎn)錄后調(diào)控，包括調(diào)節(jié)細(xì)胞增生、凋亡、分化和血管生成的基因［4－6］。因此，維生素 D的缺乏會帶來除骨病以外的眾多疾病，如腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、心血管疾病等。

影響維生素D合成的因素有很多，光照、飲食、皮膚色素沉著、酶的合成減少等。腎臟作為合成25(OH)-1α-羥化酶的主要臟器，其功能衰竭對于維生素D的合成有十分重要的影響，國外文獻(xiàn)報道CKD患者低維生素D血癥的發(fā)生率明顯高于普通人群［1－3］。國內(nèi)這方面數(shù)據(jù)較少，但近年來已有文獻(xiàn)報道維生素D的缺乏和不足在CKD患者中的發(fā)生率達(dá) 84.6%～96.3%［7，8］。為此，本研究對 278 例MHD患者進(jìn)行了25(OH)D水平的篩查，結(jié)果顯示25(OH)D的缺乏十分普遍。分析其原因，主要包括以下幾個方面:(1)合成維生素D的原料減少，維生素D的合成主要來源于飲食和皮膚，MHD患者由于飲食的限制，對于富含維生素D的食物如魚類的攝入減少，以及胃腸道吸收功能障礙等，導(dǎo)致飲食中麥角骨化醇的儲備減少。另外，MHD患者每周至少12h的透析，使患者光照的時間大大減少，皮膚中的脫氫膽甾醇轉(zhuǎn)化為維生素D3的效率明顯降低;(2)維生素結(jié)合蛋白(vitamin D-binding protein，DBP)的減少，在維生素D合成的過程中，DBP是十分關(guān)鍵的轉(zhuǎn)運蛋白，MHD患者營養(yǎng)狀況不佳以及尿中丟失白蛋白等因素可以引起DBP的減少，使轉(zhuǎn)運至肝臟的維生素D明顯減少;(3)腎臟合成1α羥化酶減少及酶活性降低，25(OH)D需經(jīng)腎臟的1α羥化酶轉(zhuǎn)換成具有生物學(xué)活性的1，25(OH)D3，發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。MHD患者腎臟合成該酶的能力顯著下降，但本研究未進(jìn)行1，25(OH)D3的檢測，這也是本研究的局限所在。

本研究還分析了MHD患者血清25(OH)D水平與臨床特征、伴發(fā)癥、生化指標(biāo)以及應(yīng)用藥物之間的相關(guān)性。其中，25(OH)D水平與患者的冠心病、心功能不全的發(fā)生密切相關(guān)。這與Drechsker等［9］的研究一致，即25(OH)D水平與心血管并發(fā)癥呈負(fù)相關(guān)，血清25(OH)D水平越低，心血管并發(fā)癥的發(fā)生率越高，并且獨立于血鈣血磷的作用，提示維生素D存在心血管保護(hù)效應(yīng)。

因此，監(jiān)測血清25(OH)D的水平在臨床上十分重要，補充活性維生素D的治療目的已經(jīng)不僅在于糾正鈣磷代謝的紊亂。根據(jù)一項最新的Meta分析顯示，補充維生素D可以在很大程度上改善血清25(OH)D的水平，降低PTH的水平，以及改善貧血和營養(yǎng)狀況等［10］。根據(jù)K/DOQI的指南，目前臨床上應(yīng)用活性維生素D的適應(yīng)證仍然是繼發(fā)性甲旁亢，依據(jù)PTH水平以及鈣磷水平調(diào)整維生素D的劑量，包括小劑量持續(xù)療法(0.25μg/d)和大劑量沖擊療法(根據(jù)PTH調(diào)整，PTH 300～500 ng/L，每次1～2μg，每周2次;PTH 500～1 000 ng/L，每次2～4 μg，每周2次;PTH ＞1 000 ng/L，每次4～6 μg，每周2次)。作者建議還需結(jié)合患者的心功能情況、是否有大量蛋白尿等進(jìn)行合理的調(diào)整，針對PTH水平正常的患者也應(yīng)監(jiān)測血清25(OH)D的水平，給予活性維生素D的補充，以小劑量維持。并鼓勵患者進(jìn)行室外活動，增加富含維生素D食物的攝入。盡管臨床上公認(rèn)CKD患者應(yīng)補充活性維生素D，但一些大規(guī)模的臨床研究提示［11，12］，非活性維生素D同樣可以降低PTH的水平，改善25(OH)D的不足和缺乏，因此一些傳統(tǒng)的觀念仍需進(jìn)一步探討。

小結(jié):維生素D缺乏和不足在MHD患者中發(fā)生率十分高，女性患者較男性患者水平更低。有心功能不全和(或)冠心病的患者25(OH)D缺乏或不足的程度更嚴(yán)重，應(yīng)用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)阻斷劑可能改善25(OH)D的缺乏和不足，但機制仍不清楚。目前臨床上對活性維生素D的應(yīng)用仍然局限于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，我們建議定期監(jiān)測25(OH)D水平，并予酌情補充維生素D。

1 Wolf M，Shah A，Gutierrez O，et al.Vitamin D levels and early mortality among incident hemodialysis patients.Kidney Int，2007，72(8):1004－1013.

2 London GM，Gu rin AP，Verbeke FH，et al.Mineral metabolism and arterial functions in end-stage renal disease:Potential role of 25-hydroxyvitamin D deficiency.JAm Soc Nephrol，2007，18(2):613 －620.

3 Saab G，Young DO，Gincherman Y，et al.Prevalence of vitamin D deficiency and the safety and effectiveness of monthly ergocalciferol in hemodialysis patients.Nephron Clin Pract，2007，105(3):c132 －138.

4 Holick MF，Garabedian M.Vitamin D:photobiology，metabolism，mechanism of action，and clinical applications//Favus MJ，ed.Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism，6th ed.Washington，DC:American Society for Bone and Mineral Research，2006:129 －137.

5 Holick MF.High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health.Mayo Clin Proc，2006，81(3):353 －373.

6 Nagpal S，Na S，Rathnachalam R.Noncalcemic actions of vitamin D receptor ligands.Endocr Rev，2005，26(5):662 －687.

7 呂軼倫，林 穎，史 浩，等.慢性腎臟病患者維生素D不足與缺乏.中華腎臟病雜志，2009，25(9):668 －672.

8 于 媛，王 宓，王 梅.慢性腎臟病3～5期非透析患者25(OH)D與1，25(OH)2D水平的相關(guān)性及影響因素.中國血液凈化，2011，10(6):310 －314.

9 Drechsker C，Pilz S，Obermayer-Pietsch B，et al.Vitamin D deficiency is associated with sudden cardiac death，combined cardiovascular events，and mortality in haemodialysis patients.Eur Heart J，2010，31(18):2253－2261.

10 Kandula P，Dobre M，Schold JD，et al.Vitamin D Supplementation in Chronic Kidney Disease:A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies and Randomized Controlled Trials.Clin J Am Soc Nephrol，2011(6):50 －62.

11 DeVille J，Thorp ML，Tobin L，et al.Effect of ergocalciferol supplementation on serum parathyroid hormone and serum 25-hydroxyvitamin D in chronic kidney disease.Nephrology(Carlton)，2006，11(6):555 －559.

12 Wissing KM，Broeders N，Moreno-Reyes R，et al.A Controlled Study of Vitamin D3 to Prevent Bone Loss in Renal-Transplant Patients Receiving Low Doses of Steroids.Transplantation，2005，79(1):108 －115.