激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療特發(fā)性膜性腎病前瞻性對(duì)照性臨床觀察

吳 燕 左 科 王 波 李世軍 劉志紅

特發(fā)性膜性腎病(IMN)是成人腎病綜合征最常見(jiàn)原因之一［1］。該病病程長(zhǎng)、病情易于反復(fù)，影響因素多，預(yù)后差別大。約20～40%IMN患者腎功能逐漸減退并可進(jìn)入終末期腎病，但也有近三分之一患者在病程中可出現(xiàn)自發(fā)緩解［2，3］。因此近30年來(lái)，IMN是否需要免疫抑制劑治療及選用何種方案一直存在爭(zhēng)議，臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)證實(shí)有效果的只有Ponticelli的激素聯(lián)合細(xì)胞毒［氮芥或環(huán)磷酰胺(CTX)］交替治療 6 月的治療方案［4－8］，并以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CTX方案應(yīng)用最為廣泛，也是KDIGO指南推薦的膜性腎病首選治療方案。具體方案為:第1，3，5月初予甲潑尼龍(MP)1g連續(xù)沖擊3d，后予潑尼松0.5mg/(kg·d)口服治療27d，每2，4，6 月停用激素，予 CTX 2mg/(kg·d)口服［8］。該療法在短期內(nèi)使用大劑量糖皮質(zhì)激素(＞9g)，CTX(＞10g)，在歐、美等國(guó)的RCT中發(fā)現(xiàn)感染等不良反應(yīng)發(fā)生率高，該方案是否合適亞洲人群，目前尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。那么對(duì)于中國(guó)IMN患者，減少藥物使用劑量是否可以減少治療不良反應(yīng)同時(shí)也有好的治療效果呢?本研究為減少本治療方案應(yīng)用于中國(guó)IMN患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，將MP沖擊治療減至0.5 g/d連續(xù)沖擊3d，潑尼松口服劑量不變，CTX改為靜脈沖擊治療，具體劑量為每2，4，6月予0.75 g/m2體表面積(BSA)沖擊治療1次，停用潑尼松，前瞻性對(duì)照觀察改良后的治療方案治療中國(guó)IMN患者的短期療效，不良反應(yīng)。

對(duì)象和方法

病例選擇 選擇59例南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所住院患者，均符合以下條件:(1)年齡18～65歲，漢族，性別不限;(2)腎活檢病理符合IMN，無(wú)明顯系膜增生，無(wú)細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫熒光以IgG及C3沉積為主，鏡下無(wú)內(nèi)皮下及系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積。(3)臨床表現(xiàn):尿蛋白定量＞3.5 g/d，血清白蛋白＜30 g/L，血清肌酐(SCr)＜132.6μmol/L(1.5mg/dl)。如伴有以下情況則排除在外:(1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型或丙型肝炎病毒感染、甲狀腺及其他部位腫瘤、有機(jī)溶劑、重金屬中毒者等明確繼發(fā)原因?qū)е碌哪ば圆∽儭?2)有嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染、心功能不全、肝功能異常及糖代謝異常者;(3)近3月曾接受大劑量潑尼松(＞30mg/d)，環(huán)磷酰胺(CTX)，CsA，霉酚酸酯，F(xiàn)K506等治療者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意，所有患者在入組前簽署知情同意書。

腎臟病理 所有患者均在B超引導(dǎo)下行腎活檢術(shù)，標(biāo)本均行常規(guī)光學(xué)顯微鏡及免疫熒光及電鏡檢查。免疫熒光檢查行 IgG、IgM、IgA、C3、C4、C1q及纖維蛋白相關(guān)抗原(FRA)染色。重點(diǎn)觀察包括腎小球硬化率，腎小管間質(zhì)病變程度，免疫熒光觀察免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積的種類、強(qiáng)度及部位，電鏡觀察免疫復(fù)合物沉積位置。腎小管間質(zhì)病變程度根據(jù)間質(zhì)纖維化病變程度分為輕度(＜25%)、中度(25%～50%)、重度(＞50%)。

研究設(shè)計(jì)和治療方案

隨機(jī)分組 采用隨機(jī)數(shù)將入組患者隨機(jī)分為兩個(gè)治療組:改良Ponticelli方案治療組(MP+CTX，29例)和對(duì)照組(纈沙坦，30例)。短期療效觀察時(shí)間為6月。

治療方案 治療組為第1，3，5月前三天予MP 0.5g連續(xù)沖擊，后予潑尼松0.5mg/(kg·d)口服治療27d，第 2，4，6 月停用激素，予 CTX 0.75 g/m2BSA沖擊治療1次［BSA=0.006 1×身高(m)+0.012 8×體重(kg)－0.152 9］。治療期間并發(fā)嚴(yán)重感染者或出現(xiàn)肝功能異常(谷丙或谷草轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值上限2倍者)，暫停MP或CTX沖擊，待感染控制或肝酶恢復(fù)2周后繼續(xù)使用;如出現(xiàn)外周血白細(xì)胞降低＜3×109/L，暫緩行CTX沖擊治療，待白細(xì)胞恢復(fù)＞4×109/L再行沖擊治療。治療過(guò)程中因各種因素停藥超過(guò)兩周者，退出觀察。

對(duì)照組為服用纈沙坦160mg/d，如出現(xiàn)低血壓或SCr升高＞50%，則減少至80mg/d，如仍有低血壓，SCr不恢復(fù)，則退出觀察。

其他治療 如有高血壓，治療組首選鈣離子拮抗劑控制血壓于120/80 mmHg，禁用血管緊張素抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑(ACEI/ARB)，對(duì)照組如血壓控制不佳可加用鈣離子拮抗劑等，禁用ACEI;水腫明顯者，可加用利尿劑;嚴(yán)重高脂血癥者，可加用他汀類藥物。

隨訪及觀測(cè)指標(biāo)

隨訪觀察 治療6月期間每月隨訪1次，觀察病情變化、記錄不良反應(yīng)，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。

實(shí)驗(yàn)室檢查 24h尿蛋白定量，基線及每個(gè)隨訪點(diǎn)均連續(xù)測(cè)定2次，取其平均值，在留取24h尿前3日內(nèi)正常飲食，禁用利尿劑及輸注白蛋白。

療效觀察 基線和6月治療期間每月尿蛋白定量水平、血漿蛋白、肝功能、SCr、血糖、血脂、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。

不良事件 詳細(xì)記錄治療過(guò)程中的各種不良反應(yīng)，如感染、胃腸道反應(yīng)、腎功能損害、肝功能損害、血液系統(tǒng)損害等，谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值上限2倍者定義為轉(zhuǎn)氨酶升高。

療效評(píng)價(jià) 完全緩解(CR):尿蛋白定量＜0.4 g/d，血清白蛋白＞35 g/L，腎功能穩(wěn)定(血清肌酐升高小于基礎(chǔ)值15%)。部分緩解(PR):24h尿蛋白定量下降超過(guò)基礎(chǔ)值50%，且≤3.5 g/d，腎功能穩(wěn)定。無(wú)效(NR):尿蛋白下降小于基礎(chǔ)值50%，或24h尿蛋白定量＞3.5 g/d，或SCr上升超過(guò)50%。

有效率=完全緩解率+部分緩解率

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 檢測(cè)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，治療隨訪結(jié)果以PR為觀察終點(diǎn)，以Kaplan-Meier生存曲線表示，組間比較采用log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié) 果

一般情況 共有59例IMN患者入選，其中男47例，女12例。隨機(jī)進(jìn)入改良Ponticelli方案治療組29例，對(duì)照組30例。治療過(guò)程中治療組有3例退出:1例治療1月已達(dá)PR時(shí)因并發(fā)肺部感染退出，其余2例，分別在治療第3和第4月因未緩解，自行停藥退出，共26例患者完成6月隨訪;對(duì)照組有3例患者退出，1例因血壓低退出，另2例分別在第2，3月因無(wú)效自行退出，共27例患者完成6月隨訪觀察，兩組退出病例均視為無(wú)效納入統(tǒng)計(jì)(圖1)。

圖1 膜性腎病臨床分組及隨訪結(jié)果

兩組患者在男女比例、平均年齡、中位病程、尿蛋白定量、SCr、膽固醇均無(wú)顯著差異，而MP+CTX組血清白蛋白則明顯低于對(duì)照組(表1)。病理上，兩組在腎小球硬化，腎小管間質(zhì)病變比例及程度均無(wú)明顯差別。

表1 兩組膜性腎病患者臨床資料比較

療效 治療3月，治療組4例(13.8%)CR，12例(41.4%)PR，有效率55.2%;對(duì)照組3例(10%)PR，無(wú)一例患者達(dá)到 CR，有效率10%(55.2%vs 10%，P＜0.05)。治療6月，治療組9例(31.0%)CR，8例(27.6%)PR，有效率58.6%;對(duì)照組仍是3例(10%)PR，無(wú)一例患者達(dá)到 CR，有效率10%(56.8%vs 10%，P＜0.05)(圖2)。兩組平均 PR時(shí)間為MP+CTX組3.50月，對(duì)照組5.59月，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(95%置信區(qū)間MP+CTX組vs對(duì)照組2.49～4.21 vs 5.15～6.03月，P＜0.01)。治療組患者治療后尿蛋白水平、血清膽固醇水平明顯下降，血白蛋白水平明顯上升，SCr空腹血糖水平無(wú)明顯變化，而對(duì)照組治療后尿蛋白、血清膽固醇，空腹血糖水平無(wú)明顯變化，而SCR及白蛋白水平均明顯上升(表2，圖3)。

不良反應(yīng) 治療組有3例患者靜脈沖擊CTX時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸不適癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀均可緩解，4例患者出現(xiàn)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高，予暫停MP、CTX沖擊及保肝治療，肝酶均在2周內(nèi)恢復(fù)正常，1例出現(xiàn)空腹血糖輕度升高，予飲食控制血糖降至正常，1例患者在治療1月后并發(fā)肺部感染退出治療，1例在治療3月后出現(xiàn)SCr升高＞50%;對(duì)照組有2例出現(xiàn)低血壓，其中1例退出，另1例纈沙坦減量后血壓正常，4例出現(xiàn)SCr升高＞50%，其中2例出現(xiàn)SCr倍增，纈沙坦減量后SCr均可恢復(fù)(表3)。

圖2 MP+CTX組及對(duì)照組治療6月緩解率對(duì)比

圖3 兩組患者治療過(guò)程中尿蛋白和血清白蛋白變化

表2 兩組患者治療前后主要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化

表3 兩組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)比較

討 論

上世紀(jì)八十年代，意大利學(xué)者Ponticelli首次將激素聯(lián)合氮介交替6月方案用于IMN的治療，該療法療效隨后得到許多 RCT研究證實(shí)［4－6］，并且10年長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明激素聯(lián)合氮介交替治療方案可明顯改善IMN患者預(yù)后［7］，接受該治療患者10年后仍有61%緩解率(其中40%CR)，92%患者腎功能正常，而對(duì)照組患者僅33%緩解率(其中5%CR)，60%患者腎功能維持正常。由于氮介治療不良反應(yīng)較大，1998年P(guān)onticelli等［8］將 CTX替代氮介用于IMN治療發(fā)現(xiàn)，CTX組患者緩解率不比氮介低，且不良反應(yīng)明顯低于氮介，長(zhǎng)期隨訪激素聯(lián)合CTX交替治療方案也可明顯改善IMN預(yù)后。由于該治療方案是目前IMN的所有治療擁有最多RCT證據(jù)的方案，因此在2011年KDIGO制定特發(fā)性膜性腎病治療指南推薦為臨床表現(xiàn)為腎病綜合征IMN患者首選治療方案。

雖然該治療方案已被證實(shí)具有良好治療效果，但由于在短期內(nèi)(6月)使用大劑量MP沖擊，總量達(dá)9g，CTX口服劑量累積＞10g，并且在既往歐美RCT研究中發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)仍很常見(jiàn)，包括感染，白細(xì)胞減少，生殖腺毒性作用，脫發(fā)，出血性膀胱炎，誘發(fā)腫瘤等，此外，Ponticelli的激素和CTX交替使用6月方案療法是否合適亞洲人群尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。Eriguchi等［9］曾提出Ponticelli療法使用大劑量激素沖擊及口服CTX劑量過(guò)大，不適合日本患者應(yīng)用。目前國(guó)內(nèi)包括亞洲及歐美大部分國(guó)家使用的激素聯(lián)合CTX療法均為長(zhǎng)期口服治療，劑量療程無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且均非為RCT研究，因此很難對(duì)這些治療方案療效，安全性作出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)［10－13］。

Ponticelli療法雖為目前獲 RCT證據(jù)最多的IMN治療方案，但考慮到本療法只基于對(duì)歐美白種人群的研究，為減少Ponticelli療法可能對(duì)漢族患者的不良反應(yīng)，本研究將治療方案中單月甲潑尼龍沖擊治療劑量減少至0.5 g/d連續(xù)沖擊3d，潑尼松口服劑量不變，雙月CTX改為0.75 g/m2BSA靜脈沖擊治療，相比原治療方案，MP沖擊劑量減少一半，而CTX累積使用劑量不及原來(lái)三分之一。治療6月后發(fā)現(xiàn)，與纈沙坦對(duì)照組相比，減少劑量后的激素和CTX交替使用6月療法完全緩解率和有效率分別達(dá)到31.0%和58.6%，明顯高于對(duì)照組(完全緩解率0，有效率10%)，并且治療組患者尿蛋白水平呈逐月下降，血白蛋白水平呈逐月上升趨勢(shì)，SCr水平無(wú)明顯變化，而對(duì)照組治療后尿蛋白、血清膽固醇及SCr水平均無(wú)明顯變化。與Ponticelli原方案相比，其研究中所有患者平均隨訪至少1年，6月及12月完全緩解率均＜20%，但有效率達(dá)50%和70%。本研究改良后激素聯(lián)合CTX沖擊交替治療方案6月完全緩解率達(dá)31.0%，有效率為58.6%，均不低于Ponticelli報(bào)道的緩解率。

本研究患者治療期間治療組有少數(shù)有消化道反應(yīng)，一過(guò)性肝酶升高，空腹血糖升高，通過(guò)對(duì)癥處理，或暫停MP或CTX沖擊治療均可糾正，僅1例并發(fā)肺部感染退出，無(wú)其他患者因不良反應(yīng)退出治療。因此改良后的激素聯(lián)合CTX沖擊交替方案治療中國(guó)IMN患者，雖然MP沖擊及CTX使用積累劑量較Ponticelli療法減少一半，但短期療效與其接近，不良反應(yīng)少。亞洲人群基因背景，身高及體重均與歐美人存在差異，減少劑量后激素聯(lián)合CTX交替治療同樣在本研究患者中取得較好治療效果，如一味參照Ponticelli方案的劑量治療，可能會(huì)導(dǎo)致更多、更為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

本研究由于對(duì)照組治療效果不佳，大部分患者在治療6月后均要求終止繼續(xù)使用纈沙坦而改用其他免疫抑制劑治療，因此不能對(duì)兩組患者長(zhǎng)期隨訪結(jié)果進(jìn)行對(duì)比觀察，這也是本研究的不足之處。Ponticelli等［8］報(bào)道激素聯(lián)合CTX組患者隨訪最長(zhǎng)時(shí)間為72月，平均隨訪42月，除去治療退出及失隨訪患者(未納入統(tǒng)計(jì))，最終隨訪結(jié)果 CR率達(dá)50%，有效率達(dá)92%，隨訪過(guò)程中有25%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間均在治療后6月至30月間。2007年Jha等［14］報(bào)道Ponticelli療法治療IMN患者的10年長(zhǎng)期預(yù)后，最終隨訪結(jié)果治療組有效率達(dá)72.3%，而對(duì)照組(非特異性治療)僅32.6%，腎臟存活率治療組為89%，而對(duì)照組為65%，隨訪過(guò)程中23.5%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間在第一次緩解后(25.4±6.2)月，提示Ponticelli方案長(zhǎng)期療效良好，但有一定的復(fù)發(fā)率。改良后Ponticelli方案治療漢族IMN患者長(zhǎng)期療效及復(fù)發(fā)情況有待進(jìn)一步研究觀察。

Ponticelli方案是目前在歐美人群獲RCT證據(jù)最多的IMN治療方案，本研究為減少原方案可能導(dǎo)致漢族IMN患者的不良反應(yīng)，將原方案單月MP沖擊劑量減少一半，雙月CTX改為0.75 g/m2BSA靜脈沖擊治療，CTX累積使用劑量不及原方案三分之一。改良后的Ponticelli方案同樣獲得良好治療效果，不良反應(yīng)少，適合漢族IMN患者的誘導(dǎo)期治療，但需進(jìn)一步觀察該方案長(zhǎng)期療效及復(fù)發(fā)情況。

1 Ponticelli C，Passerini P.Membranous glomerulonephritis//Massry SG，Glassock RJ，et al.Massry ＆ Glassock's Textbook of Nephrology.4th ed.Philadelphia:Lippineott Williams Wilkins，2001，707 －713.

2 Donadio JV Jr，Torres VE，Velosa JA，et al.Idiopathic membranous nephropathy:the natural history of untreated patients.Kidney Int，1988，33(3):708 －715.

3 Li LS，Liu ZH.Epidemiologic data of renal diseases from a single unit in China:Analysis based on 13，519 renal biopsies.Kidney Int，2004，66(3):920－923.

4 Ponticelli C，Zucchelli P，Imbasciati E，et al.Controlled trial of methylprednisolone and chlorambucil in idiopathic membranous nephropathy.N Engl JMed，1984，310(15):945 －950.

5 Ponticelli C，Zucchelli P，Passerini P，et al.A randomized trial of methylprednisolone and chlorambucil in idiopathic membranous nephrophthy.N Engl JMed，1989，320(10):8 －13.

6 Ponticelli C，Zucchelli P，Passerini P，et al.Methylprednisolone plus chlorambucil as compared with methylprednisolone alone for the treatment of idiopathic membranous nephropathy.N Engl J Med，1992，327(9):599 －603.

7 Ponticelli C，Zucchelli P，Passerini P，et al.A 10-year follow-up of a randomized study with methylpredisolone and chlorambucil in membranous nephropathy.Kidney Int，1995，48(5):1600 －1604.

8 Ponticelli C，Altieri P，Scolari F，et al.A randomized study comparing methylprednisolone plus chorambucil versus methylprednisolone plus cyclophosphamide in idiopathic methylprednisolone plus cyclophosphamide in idiopathic membranous nephropathy.J Am Soc Nephrol，1998，9(3):444 －450.

9 Eriguchi M，Oka H，Mizobuchi T，et al.Long-term outcomes of idiopathic membranous nephropathy in Japanese patients treated with low-dose cyclophosphamide and prednisolone.Nephrol Dial Transplant，2009，24(10):3082 －3088.

10 Yuan J，F(xiàn)ang W，Zhang W，et al.Treatment of nephrotic idiopathic membranous nephropathy with monthly i.v.pulse cyclophosphamide and oral steroids:a single centre's retrospective study.Nephrology(Carlton)，2011，16(4):440 －445.

11 Chen M，Li H，Li XY，et al.Tacrolimus combined with corticosteroids in treatment of nephrotic idiopathic membranous nephropathy:a multicenter randomized controlled trial.Am JMed Sci，2010 Mar;339(3):233－238.

12 du Buf-Vereijken PW，F(xiàn)eith GW，Hollander D，et al.Restrictive use of immunosuppressive treatment in patients with idiopathic membranous nephropathy:high renal survival in a large patient cohort.QJM，2004，97(6):353－360.

13 Wetzels JF，Reichert LJ.Efficacy of immunosuppressive treatment in patients with membranous nephropathy and renal insufficiency.Kidney Int Suppl，1997，61:s63 －66.

14 Jha V，GanguliA，Saha TK，et al.A randomized，controlled trial of steroids and cyclophosphamide in adults with nephrotic syndrome caused by idiopathic membranous nephropathy.J Am Soc nephrol，2007，18(6):1899 －1904.