孔源性視網膜脫離復位術后應用消朦靈片的臨床研究

詹文捷 龐 龍 鄧飛雁 邱 波

2廣東省中醫(yī)院眼科，廣州510120

玻璃體視網膜手術是應用專業(yè)設備在玻璃體腔內或眼內實現(xiàn)照明、灌注、切割和顯微操作的手術。該手術方式的出現(xiàn)，提高了視網膜脫離一次性成功復位率。但是玻璃體視網膜手術術后并發(fā)癥多，視功能恢復不理想，如黃斑部水腫、殘留視網膜下液〔1〕。所以配合手術治療，消除黃斑水腫，促進視網膜下液的吸收也是治療的關鍵。目前治療黃斑水腫的方法主要是玻璃體腔內注射曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA），據報道眼內注射治療TA對葡萄膜炎、視網膜靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變等所致的黃斑水腫均有較好療效，但是少有用于視網膜脫離復位術后黃斑部水腫治療的療效報道。而且眼內注藥容易導致眼內感染，高眼壓，白內障等，并發(fā)癥多。本研究主要用黃斑光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）及視力檢查，評價益氣養(yǎng)陰活血祛痰之消朦靈片，對視網膜脫離行玻璃體視網膜手術后患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 術前基本資料：2008年12月1日—2010年12月1日在廣東省中醫(yī)院眼科行玻璃體視網膜手術治療證屬氣陰兩虛、痰瘀互結的孔源性視網膜脫離患者，共100例100只眼，隨機分為消朦靈片治療組和常規(guī)療法對照組，其中治療組50例，對照組50例。治療組男性29例（58%），女性21例（42%），對照組男性 28例（57%），女性 22例（43%）；年齡：治療組 34～77 歲，平均（51.75±3.74）歲，對照組 20～77歲，平均（58.85±2.15）歲；眼別：治療組右眼 21 只眼（42%），左眼 29只眼（58%），對照組右眼 30只眼（60%），左眼 20 只眼（40%）。 病程：治療組 1～60 d，平均（10.97±11.56） d，對照組 1～45 d，平均（10.84±10.98）d。術前眼壓：治療組（13.88±3.87） mmHg，對照組（16.72±11.11） mmHg。 黃斑區(qū)裂孔：治療組占5.8%，對照組占1.5%。脫離范圍以2個象限最多，治療組占38.7%，對照組占40%，黃斑區(qū)受累治療組占71.2%，對照組占53.3%。各組在性別、眼別、年齡組成、眼壓等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.1.2 術前視力：矯正視力＜0.1者57只眼，治療組29只眼，對照組28只眼；矯正視力0.1～0.3者40只眼，治療組20只眼，對照組20只眼；矯正視力＞0.3者3只眼，治療組1只眼，對照組2只眼。2組病例在視力方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 2組孔源性視網膜脫離患者術前視力情況（眼數(shù)/只）

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準：參照李鳳鳴主編的《中華眼科學》中孔源性視網膜脫離的診斷標準〔2〕進行病例篩選。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》〔3〕。氣陰兩虛證：視物昏花，目睛干澀，倦怠乏力，氣短懶言，五心煩熱，口渴咽干，心悸失眠，舌體胖大，舌紅少津，脈細數(shù)；痰瘀互結證：頭暈，面色晦暗，肢體麻木，肌膚甲錯，嘔吐痰涎，舌暗厚膩，瘀點瘀斑，脈濡滑。

1.3 納入標準

（1）符合孔源性視網膜脫離診斷標準，擬行玻璃體視網膜手術患者。（2）符合中醫(yī)氣陰兩虛、痰瘀互結癥候者。（3）年齡在18～70歲。（4）簽署知情同意書。

1.4 排除標準

（1）妊娠、哺乳期婦女、肝功能異常者，血清谷丙轉氨酶高于正常上限1.5倍。（2）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者。（3）患有腎病，腎功能衰竭（氮質血癥期、尿毒癥期）。（4）有過敏史者（包括酒精過敏、皮膚過敏性疾?。＃?）近3個月內使用與消朦靈片功效相同或相近的治療眼底病的藥物，或參加其它藥物臨床試驗，或采用其他非藥物方法治療者。（6）有合并其他眼病者（如青光眼、明顯影響眼底檢查的白內障、視神經疾病等）。 （7）依從性差者。

1.5 治療方法

1.5.1 手術方法：常規(guī)操作，睫狀體扁平部三切口閉合式玻璃體切除。包括基底部玻璃體切割、剝除視網膜前膜或視網膜下膜。重水平復視網膜，氬激光光凝裂孔，行氣液交換，注入C3F8氣體，或充填硅油，縫合鞏膜切口，使眼壓至指測Tn?？p合球結膜。常規(guī)球結膜下注射妥布霉素＋地塞米松注射液，術眼繃帶包扎。

1.5.2 術后治療及隨訪：2組術后給予阿托品散瞳，抗生素及地塞米松5～10 mg靜脈滴注3 d，治療組在常規(guī)治療上加服消朦靈片?？诜咳?次，每次4片，連續(xù)服用3個月。術后檢查眼壓及視功能情況，觀察眼底，注意裂孔封閉、視網膜下液吸收、視網膜復位情況。隨訪3個月。

1.6 觀察指標及方法

治療前及治療后4周、12周檢查最佳矯正視力；治療后4周、12周檢查黃斑中心凹厚度。

1.6.1 視力：國際標準視力表檢查裸眼視力及矯正視力。

1.6.2 黃斑中心凹厚度：Zeiss Humphrey公司生產的OCT儀進行OCT檢查。充分散瞳，患者保持坐位，下頜放于頜托上，掃描方式選擇黃斑區(qū)十字掃捕，掃描部位，黃斑部，測量值為中心凹神經上皮層厚度。

1.7 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，經方差齊性檢驗后，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 術后視力

術后4周、12周，治療組視力情況好于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。提示消朦靈片對視網膜脫離玻璃體視網膜手術后視力有改善作用。

2.2 術后黃斑中心凹厚度

術后4周、12周，治療組黃斑中心凹厚度均低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

3 討論

本研究我們主要是觀察中藥消朦靈片對視網膜脫離行玻璃體視網膜手術后患者黃斑OCT及視力的影響。根據OCT測量，從視網膜內界膜層到視網膜色素上皮層，正常黃斑區(qū)中心凹視網膜厚度為150 μm〔4-5〕。Haugimura 等認為，視網膜脫離患者神經上皮層內有無分離以及視網膜脫離的高度是手術后矯正視力好壞的關鍵〔6〕。黃斑結構的改變是影響視功能恢復的最重要兇素，黃斑區(qū)微小病變，眼部常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)。而OCT非接觸、無損害，對生物組織的軸向分辨率高達10 μm，能清晰地顯示視網膜各層圖像，定量測量各層之間的厚度，為視網膜脫離術后黃斑形態(tài)改變的研究提供了可靠的保證〔7〕，手術前對黃斑區(qū)視網膜情況有清楚認識，有助于手術前估測視網膜的功能及判斷視力預后〔8〕。本研究通過視力和OCT測量黃斑中心凹厚度來評價治療效果。結果表明，治療組視力提高的眼數(shù)、黃斑OCT水腫的減輕程度均高于對照組，2組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組孔源性視網膜脫離患者術后視力比較（眼數(shù)/只）

表3 2組孔源性視網膜脫離患者術后黃斑中心凹厚度比較（±s，μm）

表3 2組孔源性視網膜脫離患者術后黃斑中心凹厚度比較（±s，μm）

注：1.2組患者術后4周比較，t=-2.086，P=0.041；術后12周比較，t=-2.036，P=0.046。2.治療組：常規(guī)治療＋口服消朦片；對照組：常規(guī)治療。

黃斑中心凹厚度術后4周 術后12周治療組 31 194.77±84.65 170.94±47.72對照組 30 244.00±104.91 205.97±79.95組別 眼數(shù)/只

消朦靈片是廣東省中醫(yī)院名老中醫(yī)張梅芳教授經多年的臨床經驗研制出的中藥制劑，用于治療屬氣陰兩虛，痰瘀互阻的視瞻昏緲，尤其對于因痰瘀互阻所致的視物昏朦病癥療效確切。消朦靈片主要由生脈散合溫膽湯，加蒺藜、密蒙花、赤芍等中藥組成，溫膽湯有燥濕化痰之效；生脈散有益氣養(yǎng)陰，生津止渴之效，為治療氣陰兩虛的主要方劑。蒺藜疏肝解郁，行氣活血、平肝散風、祛風明目。密蒙花清熱養(yǎng)肝，明目退翳。赤芍活血通經，散瘀消瘕之效。所以，消朦靈片具有益氣養(yǎng)陰，活血祛痰，通光明目之功，用于治療屬氣陰兩虛，痰瘀互阻的視瞻昏緲?，F(xiàn)代中藥研究表明，麥冬多糖有免疫調節(jié)，抗衰老，耐缺氧抗疲勞，抗腫瘤作用〔9〕，五味子多糖有促進免疫功能，抗衰老抗腫瘤，保護肝臟，降血糖的作用〔10〕。茯苓素是利尿消腫的主要成分，拮抗醛固酮受體，有利于尿液排出〔11〕。蒺藜單體成分白蒺藜醇苷具有類似神經營養(yǎng)因子的作用，能促進混合培養(yǎng)鼠視網膜神經節(jié)細胞在體外的存活〔12〕。研究表明，由密蒙花組成的方劑可抑制缺氧狀態(tài)下人臍靜脈內皮細胞（human umbilical vein endothelial，HUVEC）的增殖，并呈劑量-效應關系，還能對抗眼部疾患，具有抗炎、免疫調節(jié)等作用〔13〕。

本研究結果表明，消朦靈片能促進視網膜脫離患者行玻璃體視網膜手術后視功能的恢復，提高視力，減輕黃斑水腫，其作用機制有待進一步研究。

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