灸治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Meta分析

徐 立，鄭春愛(ài)

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙，導(dǎo)致血尿酸增高、析出結(jié)晶，沉積于關(guān)節(jié)附近的疾病，以關(guān)節(jié)疼痛、紅腫為主要表現(xiàn)，病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作。近年來(lái)以灸法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的報(bào)道較多，但這方面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析的文章尚未發(fā)現(xiàn)。筆者按照循證醫(yī)學(xué)的要求，全面收集2000年1月至今灸與西藥對(duì)照治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)行Meta分析，以總體了解艾灸治療方案的效果，為臨床選擇合適的治療方法提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 檢索策略

1.1.1 電子檢索 中國(guó)知網(wǎng)(www.cnki.net)，維普，萬(wàn)方，SCI，Medline。

1.1.2 檢索詞設(shè)計(jì) ①定義治療組干預(yù)方法的檢索詞:灸、moxa;②定義疾病的檢索詞:痛風(fēng)、gout。檢索語(yǔ)言為中英文。

1.2 研究對(duì)象

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 2000年1月1日至2011年4月15日生物醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的題名或全文包括“灸”、“痛風(fēng)”、“moxa”、“gout”的文獻(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非臨床試驗(yàn);②非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn);③試驗(yàn)組使用西藥;④對(duì)照組干預(yù)措施不是西藥;⑤重復(fù)。

2 檢索結(jié)果

評(píng)價(jià)由作者獨(dú)立完成。步驟為:①閱讀題目，刪除不符合要求文獻(xiàn);②對(duì)進(jìn)入①的文獻(xiàn)，閱讀摘要，如為RCT則閱讀全文，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。輸入檢索詞后，檢索出文獻(xiàn)89篇，包括中文88篇，英文1篇，根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入 7 篇 RCT[1～7]，5 篇 RCT 用艾施灸[1～5]，2 篇用壯醫(yī)藥線(xiàn)施灸[6～7]。

3 評(píng)價(jià)方法

方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量計(jì)分法。①隨機(jī):不但包括隨機(jī)字樣還具體介紹隨機(jī)分組方法(2分)，只有隨機(jī)字樣(1分)，沒(méi)有隨機(jī)字樣(0分);②盲法:雙盲(2分)，單盲(1分)，未使用盲法(0分);③失訪(fǎng)和退出:具體描述撤出與退出的數(shù)量和理由(1分)，未介紹撤出與退出的數(shù)量或理由(0分)。

4 結(jié)果

納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。從以下角度評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量:是否使用隨機(jī)方法、是否使用盲法、隨訪(fǎng)與否、基線(xiàn)比較、樣本含量、診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施等。

7 篇文章中，有 3 篇文獻(xiàn)[3，6～7]介紹隨機(jī)分組具體方法。針灸治療無(wú)法實(shí)現(xiàn)盲法，故7篇文獻(xiàn)的盲法均為零分。5 篇文獻(xiàn)[2，4～7]均未報(bào)道退出、失訪(fǎng)以及剔除。5 篇文獻(xiàn)[1，3，5～7]分析了療效的影響因素，顯示組間基線(xiàn)可比，具體見(jiàn)表1。1篇[1]參照施桂英主編《關(guān)節(jié)炎概要》診斷，1篇[3]根據(jù)《現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學(xué)》，1 篇[5]根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，2 篇[2，4]未介紹診斷標(biāo)準(zhǔn)，2篇[6～7]依據(jù)《中醫(yī)病癥診療標(biāo)準(zhǔn)》。2篇文章[1，5]以《中藥新藥治療痛風(fēng)臨床研究指導(dǎo)原則》為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，3 篇[3，6～7]依據(jù)《中醫(yī)病癥診療標(biāo)準(zhǔn)》，2篇[2，4]采用自擬標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)閱讀分析，筆者發(fā)現(xiàn)，各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)含義一致，對(duì)結(jié)果影響不大。3 篇文獻(xiàn)[3，6～7]比較了不良反應(yīng)。

用RevMan 4.2軟件分析，采用二分法，即以痊愈、顯效記為有效，有效、無(wú)效記為無(wú)效。結(jié)果見(jiàn)圖1。治療組與對(duì)照組中，有效與無(wú)效人數(shù)分別為231/359、125/261，對(duì)7個(gè)RCT結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，χ2=9.86，P=0.13＞0.05，7個(gè)試驗(yàn)具有同質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示合并后OR值為1.93，95%可信區(qū)間為(1.35～2.74)，菱形完全位于中線(xiàn)的右側(cè)，Z=3.64，P=0.0003，治療組和對(duì)照組療效有顯著差異，治療組有效率高于對(duì)照組。

表1 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估表

圖1 7個(gè)計(jì)數(shù)資料的灸治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效的森林圖(固定效應(yīng)模型)

倒漏斗圖顯示:圖形不對(duì)稱(chēng)，考慮存在發(fā)表性偏倚較大。這可能與陰性結(jié)果的文獻(xiàn)發(fā)表困難有關(guān)。見(jiàn)圖2。

圖2 灸治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效的漏斗圖

5 討論

本研究通過(guò)使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析檢索到的文獻(xiàn)，結(jié)果表明:灸法療效優(yōu)于西藥，而且從介紹不良反應(yīng)的4篇文章可以看出，與西藥相比，灸法不良反應(yīng)少。但是，本結(jié)果可能受到以下幾個(gè)方面因素的影響:①本研究納入的7篇文獻(xiàn)中，只有3篇介紹具體的隨機(jī)化方法，均未介紹分配隱藏、退出、失訪(fǎng)，這些有可能造成結(jié)果偏倚。另外，灸法無(wú)法實(shí)施盲法，是影響論文質(zhì)量的一個(gè)主要因素。②所查閱文獻(xiàn)均發(fā)表在中醫(yī)類(lèi)雜志上，可能有一定的局限性，影響本次研究結(jié)果。③痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中年男性，首次發(fā)作有自限性，多在一年內(nèi)復(fù)發(fā)，故治療效果與病程、隨訪(fǎng)時(shí)間及并發(fā)癥有關(guān)。7篇文章中只有兩篇進(jìn)行隨訪(fǎng)，兩種療法的長(zhǎng)期效果不明確;均未介紹并發(fā)癥，這些都會(huì)影響療效評(píng)價(jià)結(jié)果。另外，由于本研究是二次研究，可能會(huì)受到原始文獻(xiàn)中這些缺陷的影響，降低論證強(qiáng)度。

中醫(yī)認(rèn)為痛風(fēng)屬于熱痹，多因進(jìn)食膏粱厚味，脾胃受損，運(yùn)化失健，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，再加外邪侵襲，氣血阻滯，經(jīng)脈閉阻而致[1]。灸法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的機(jī)理在于:灸法屬于火治法，具有生發(fā)、燥濕、主動(dòng)的特點(diǎn)，能啟郁閉、通瘀滯，以灸法治療痛風(fēng)，是以溫和熱氣通瀉局部郁熱，開(kāi)散腠理，宣泄郁熱以達(dá)泄熱之效，即“熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)，火就燥之義也”。從本研究可以看出，與常用西藥相比，灸法治療痛風(fēng)療效明確而且不良反應(yīng)少，值得在臨床中推廣應(yīng)用。另外，本研究施灸材料有艾灸與壯醫(yī)藥線(xiàn)點(diǎn)灸兩種，究竟哪種更佳，還有待今后進(jìn)一步研究。

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