IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)用于妊娠期糖尿病診斷的探討

蘆雅蘋，王 加，陸琳琳，陳偉萍，李艷芳

（江門市中心醫(yī)院 產(chǎn)科，廣東 江門529000）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）患病率在亞洲婦女中為5%－10%，并且該比例在某些發(fā)展中國家（包括中國）在不斷上升。未加控制的妊娠期高血糖可對(duì)母嬰產(chǎn)生極大的圍產(chǎn)期和遠(yuǎn)期危害。妊娠期糖尿病有多個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)我國多數(shù)地方妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)遵照第7版婦產(chǎn)科教科書，2010年國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）根據(jù)妊娠期高血糖對(duì)妊娠結(jié)局不良影響（HAPO）的研究，推薦IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)為新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，本研究回顧性分析比較根據(jù)第7版婦產(chǎn)科教科書及IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷妊娠期糖尿病的各組間妊娠結(jié)局差異，探討妊娠期糖尿病應(yīng)用國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）診斷標(biāo)準(zhǔn)的合理性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年1月至2010年12月在我院定期產(chǎn)前檢查并分娩的單胎初產(chǎn)婦，共1958例，無糖尿病、甲亢、高血壓等合并癥，所有孕婦均于24－28周行50g糖篩查，糖篩查異常者（血糖值≥7.8 mmol／l）再行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glu－cose tolerance test，OGTT），根據(jù)葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果不同診斷標(biāo)準(zhǔn)分組，回顧性分析各組間孕婦及圍產(chǎn)兒結(jié)局。

1.2 妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 我院采用第7版婦產(chǎn)科教科書妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷界值：空腹、1h、2h、3h血糖值分別為 5.6mmol／L、10.3mmol／L、8.6mmol／L，6.73mmol／L項(xiàng)有2項(xiàng)超出正常范圍即可診斷妊娠期糖尿?。℅DM），有1項(xiàng)超出正常范圍即可診斷妊娠期糖耐量異常（GIGT）。

1.2.2 IADPSG 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷界值：空腹、1h、2 h血糖值分別為5.1mmol／L、10.0mmol／L、8.5 mmol／L，3項(xiàng)有1項(xiàng)超出正常范圍即可診斷妊娠期糖尿病。

1.2.3 兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)比較 見表1。

表1 妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3 根據(jù)糖耐量結(jié)果分組

教科書組：達(dá)到教科書診斷標(biāo)準(zhǔn)；過度診斷組：達(dá)到教科書診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)，即僅3小時(shí)血糖高于6.7mmol／l者，即按IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)屬于過度診斷組；漏診組：達(dá)到IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到教科書診斷標(biāo)準(zhǔn)，即按IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)屬于漏診組；IADPSG組：達(dá)到IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)照組：為糖耐量正常組。

1.4 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)方法，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

1958例孕婦50g糖篩陽性464例，陽性率23.7%，根據(jù)教科書診斷GDM 89例，GIGT101例，共190例，即教科書組，診斷陽性率9.7%；僅3小時(shí)血糖高于6.7mmol／l者36例為過度診斷組；達(dá)到IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到教科書診斷標(biāo)準(zhǔn)共86例，為漏診組，達(dá)到IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)共240例，為IADPSG組，診斷陽性率12.3%。

2.2 各組間孕婦妊娠結(jié)局比較

與對(duì)照組相比，教科書組、漏診組、IADPSG組剖宮產(chǎn)率、子癇前期、羊水過多發(fā)生率均高于對(duì)照組（P＜0.05），各組間胎膜早破、早產(chǎn)發(fā)生率無明顯差異。各組間孕婦妊娠結(jié)局見表2。

表2 各組間孕婦妊娠結(jié)局比較 ［例（%）］

2.3 各組間圍生兒結(jié)局比較

與對(duì)照組相比，4組新生兒窒息、新生兒低血糖發(fā)生率均高于對(duì)照組（P＜0.05），教科書組、漏診組、IADPSG組巨大兒、大于胎齡兒發(fā)生率均高于對(duì)照組（P＜0.05），各組間新生兒高膽紅素血癥、新生兒轉(zhuǎn)兒科率無明顯差異，各組間圍生兒結(jié)局見表3。

表3 各組間圍生兒結(jié)局比較 ［例（%）］

3 討論

妊娠期糖尿病長期以來有多個(gè)不同診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前國際上尚無統(tǒng)一的妊娠期糖尿病的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)，包括血糖異常情況哪些人群需進(jìn)行干預(yù)，何種程度的糖代謝異常需進(jìn)行管理等問題一直爭(zhēng)議不斷。為此2001年在美國國立衛(wèi)生研究院的支持下進(jìn)行了一項(xiàng)全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖與妊娠不良結(jié)局”（the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Out－come study，HAPO）［2］，2010年國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）根據(jù)HAPO的研究，推薦IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)為新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，即75g葡萄糖糖耐量診斷界值：空腹、1h、2h血糖值分別為5.1mmol／L、10.0mmol／L、8.5mmol／L，3項(xiàng)有1項(xiàng)超出正常范圍即可診斷妊娠期糖尿病。但HAPO研究的亞洲研究中心并未包括中國大陸，因此2010年10月我國妊娠合并糖尿病協(xié)作組啟動(dòng)“妊娠合并糖尿病規(guī)范化診治促進(jìn)項(xiàng)目”，推廣IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)在中國的應(yīng)用，力圖尋找最適宜中國大陸的妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)第7版婦產(chǎn)科教科書診斷，血糖界值明顯降低，且取消3小時(shí)血糖異常診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究就二種診斷標(biāo)準(zhǔn)做了總結(jié)比較，教科書診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷陽性率9.7%，IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷陽性率12.3%。，診斷陽性率明顯增加，達(dá)到IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到教科書診斷標(biāo)準(zhǔn)，即按IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)屬于漏診組的剖宮產(chǎn)率、子癇前期、羊水過多發(fā)生率均高于對(duì)照組，新生兒窒息、新生兒低血糖、巨大兒、大于胎齡兒發(fā)生率均高于對(duì)照組，說明此組病例與糖耐量正常者妊娠結(jié)局有差別，如不進(jìn)行管理及監(jiān)測(cè)，妊娠不良結(jié)局發(fā)生率增加，因此可認(rèn)為按IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷妊娠期糖尿病，加強(qiáng)漏診組病例妊娠期血糖管理，可明顯降低妊娠不良結(jié)局發(fā)生。另外達(dá)到教科書診斷標(biāo)準(zhǔn)僅3小時(shí)血糖高于6.7mmol／l者，即按IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)屬于過度診斷組，剖宮產(chǎn)率、子癇前期、羊水過多、胎膜早破、早產(chǎn)發(fā)生率與對(duì)照組比較均無明顯差異，巨大兒、大于胎齡兒發(fā)生率、新生兒高膽紅素血癥、新生兒轉(zhuǎn)兒科率與對(duì)照組比較亦無明顯差異，說明此組病例與糖耐量正常者妊娠結(jié)局無明顯差別，即取消餐后3小時(shí)血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)不影響過度診斷組妊娠結(jié)局，即過度診斷組可以不需加強(qiáng)血糖管理及監(jiān)測(cè)。

IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)第7版婦產(chǎn)科教科書診斷比較，建議取消50g糖篩查檢查，所有孕婦均于24－28周行75g糖耐量試驗(yàn)，測(cè)三點(diǎn)血糖值，對(duì)原教科書診斷中糖篩查異常需進(jìn)一步糖耐量檢查孕婦，減少了2次抽血麻煩，并一步到位及時(shí)診斷妊娠期糖尿病，可以更快對(duì)糖尿病孕婦行血糖、飲食等方面管理，本研究糖篩陽性464例，陽性率23.7%，說明可以使約1／4孕婦及時(shí)診斷糖尿病，減少多次抽血麻煩，增加治療的依從性，使臨床醫(yī)生更加重視妊娠期婦女血糖的監(jiān)測(cè)，盡早給予妊娠期糖尿病患者合理的飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)及治療。

與教科書診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)意味著孕期需要干預(yù)的妊娠期糖尿病孕婦增加，如不予管理，其圍產(chǎn)期并發(fā)癥明顯增加，但增加的人群僅是輕度血糖升高，多數(shù)僅需通過單純飲食控制可以達(dá)到血糖控制滿意，提示在我國采用IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)是合理的［3］，但仍需大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)，且干預(yù)過程中注意增加干預(yù)的人群血糖控制過低可能出現(xiàn)的新生兒低體重情況，增加干預(yù)人群的心理負(fù)擔(dān)加重，從而增加剖宮產(chǎn)率等社會(huì)問題。

［1］Coustan DR Lowe LP，Metzger BE，et al.The Hyperglyce－mia and Adverse Pregnancy Outcome（HAPO）study：paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus［J］.Am J Obstet Gynecol，2010，202：654.

［2］楊慧霞，魏玉梅，孫偉杰.妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的新里程［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（5）：177.

［3］魏玉梅，楊慧霞.妊娠期糖尿病不同診斷標(biāo)準(zhǔn)適宜性的比較［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（8）：578.