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    中位頸內(nèi)靜脈穿刺不同固定方法效果觀察

    2012-11-22 10:37:58
    護(hù)理研究 2012年5期
    關(guān)鍵詞:氣胸導(dǎo)絲中位

    經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管供給病人每日所需的全部營養(yǎng)素,是完全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN )的主要途徑。我院普外科自1976年10月開始對(duì)圍術(shù)期或危重病人經(jīng)頸外靜脈切開法(48例次)進(jìn)行 TPN、1984年1月開始使用鎖骨下靜脈穿刺法(300例次)進(jìn)行 TPN,1986年9月—2010年12月經(jīng)皮中位頸內(nèi)靜脈穿刺(2 800例次)進(jìn)行TPN。期間克服了頸外靜脈切開插管創(chuàng)傷大、操作繁瑣、置管成功率低、導(dǎo)管感染率高、淺靜脈炎發(fā)生率高、導(dǎo)管留置時(shí)間短、同一靜脈不能重復(fù)使用的缺點(diǎn);同時(shí)避免了鎖骨下靜脈置管易發(fā)生氣胸造成穿刺操作者嚴(yán)重的畏懼心理,從穿刺配合到后期日常護(hù)理,我們積累了大量的經(jīng)驗(yàn)?,F(xiàn)將其總結(jié)對(duì)比如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 病人2 800例,男2 047例,女753例。年齡17歲~92歲(53.1歲±17.2歲)。疾病種類包括腸瘺、復(fù)合傷、直結(jié)腸癌、腸梗阻、胃癌、肝癌、短腸綜合征等,其中治療1 012例,搶救休克201例,腫瘤化療211例,圍術(shù)期需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、較長(zhǎng)時(shí)間輸液給藥者1 376例。置管時(shí)間最長(zhǎng)4個(gè)月,最短5d,平均24d。右側(cè)置管2 612例,左側(cè)188例。1例同側(cè)反復(fù)置管最多6次,1例雙側(cè)最多置管9次。導(dǎo)管留置時(shí)間5d~120d。

    1.2 方法

    1.2.1 置管途徑及固定方法 體位:病人仰臥位,肩下墊枕,頭低15°~25°,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45°。中位頸內(nèi)靜脈穿刺置管:以甲狀軟骨上緣與環(huán)狀軟骨下緣中點(diǎn)平面,胸鎖乳突肌前緣外側(cè)1.0 cm~1.5cm為穿刺點(diǎn),與皮膚成30°~40°向胸鎖關(guān)節(jié)稍外側(cè)方向進(jìn)針,深度3cm~4cm。在送入導(dǎo)管前,直接用擴(kuò)皮器深入皮下2cm~3cm后拔出,不使用尖刀。導(dǎo)管埋入12cm±1cm,導(dǎo)管外露部分16cm±1cm,向同側(cè)肩部方向回彎,再行以下方法固定:第1組(2 252例)采取在15cm±1cm處安裝軟硬導(dǎo)管固定夾兩側(cè)縫合固定。第2組(301例)采取在15cm±1cm安裝軟硬導(dǎo)管固定夾,1條膠布蝴蝶形黏貼固定夾,1條膠布橫向固定交叉部,導(dǎo)管以大于45°向乳頭方向回彎固定。第3組(247例)不安裝導(dǎo)管固定夾,導(dǎo)管以大于45°向乳頭方向回彎,1條膠布蝴蝶固定導(dǎo)管尾部圓盤,1條膠布橫向固定交叉部。

    1.2.2 導(dǎo)管選擇 采用國產(chǎn)艾貝爾單針雙腔導(dǎo)管、導(dǎo)絲。

    1.2.3 導(dǎo)管護(hù)理 隔日換藥,更換透明敷貼。敷貼起邊、打折、潮濕隨時(shí)更換。此外,設(shè)計(jì)專門的置管期間評(píng)估表(見表1),每日輸液前進(jìn)行評(píng)估,肝素帽每周更換。

    表1 中心靜脈置管評(píng)估表

    1.2.4 營養(yǎng)液的配制、保存與輸入 營養(yǎng)液根據(jù)病人情況配制而成。設(shè)有專用的配制間,營養(yǎng)液現(xiàn)用現(xiàn)配,暫不使用時(shí)則儲(chǔ)存于4℃冰箱內(nèi)。24h內(nèi)輸完,輸液完畢先用生理鹽水10mL脈沖式?jīng)_管,再用125 0 0U/L肝素鹽水1 0mL正壓封管,每日1次。

    2 結(jié)果

    2.1 經(jīng)中位頸內(nèi)靜脈穿刺置管結(jié)果 成功2 775例(99.1%),導(dǎo)管感染38例,誤入動(dòng)脈65例,脫管45例,未發(fā)生氣胸、空氣栓塞、折管、淋巴管損傷、淺靜脈炎。

    2.2 3種固定方法效果比較(見表2)

    表2 3種固定方法效果比較 例

    3 討論

    3.1 中位頸內(nèi)靜脈穿刺的選擇 在嘗試上腔靜脈置管之初,由于技術(shù)和器具條件的限制,采用經(jīng)頸外靜脈切開插管,存在的主要問題是切開創(chuàng)傷大,操作相對(duì)繁瑣,置管成功率低(70.8%),導(dǎo)管感染率高(10.4%),淺靜脈炎發(fā)生率高(12.5%),導(dǎo)管留置時(shí)間短,同一靜脈不能重復(fù)使用。鎖骨下靜脈置管操作簡(jiǎn)單,具有穿刺成功率高(98.3%)、導(dǎo)管感染率低(2.3%)、可重復(fù)使用同一靜脈及導(dǎo)管易于固定等優(yōu)點(diǎn),適合長(zhǎng)期留置導(dǎo)管。其相對(duì)嚴(yán)重的并發(fā)癥是氣胸,共發(fā)生7例氣胸(2.3%),雖及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,未產(chǎn)生嚴(yán)重的后果,但操作者產(chǎn)生了嚴(yán)重的畏懼心理。經(jīng)查閱文獻(xiàn)和用細(xì)針試穿,嘗試并開展了經(jīng)中位頸內(nèi)靜脈穿刺置管[1]。主要優(yōu)點(diǎn)為:穿刺成功率高(本組成功率為99.1%)、并發(fā)癥少。可以避免低位頸內(nèi)靜脈穿刺和鎖骨下靜脈穿刺傷及胸膜頂發(fā)生氣胸,又可避免高位頸內(nèi)靜脈穿刺操作時(shí)頸動(dòng)脈竇受壓發(fā)生呼吸心搏驟停[2]。特別是在危重病人的搶救中,可以不顧忌氣胸和呼吸心搏驟停的發(fā)生,對(duì)此項(xiàng)技術(shù)能持續(xù)開展是至關(guān)重要的。本組搶救休克、危重病人201例,在病人意識(shí)不清、行氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣、不允許右側(cè)穿刺等復(fù)雜條件下,均保證了安全穿刺置管。

    3.2 中位頸內(nèi)靜脈穿刺的注意事項(xiàng) ①頭部旋轉(zhuǎn)影響靜脈體表投影位置:在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn),頸內(nèi)靜脈體表投影受病人頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)度的影響較大,如果是以胸鎖乳突肌前緣定位,頭旋轉(zhuǎn)的角度越大,頸內(nèi)靜脈的走行越偏向胸鎖乳突肌的外側(cè),穿刺點(diǎn)距胸鎖乳突肌前緣的距離越遠(yuǎn)。②正確的準(zhǔn)備方法可最大限度減少空氣進(jìn)入導(dǎo)管:除了要在穿刺、插管的操作過程中注意封閉針頭和導(dǎo)管外,嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臏?zhǔn)備工作可將導(dǎo)管內(nèi)氣泡降到最低。因?qū)Ыz會(huì)從主管中穿出,所以在事先準(zhǔn)備期間就要將副管注滿生理鹽水旋緊肝素帽關(guān)閉調(diào)節(jié)夾,主管沖管后關(guān)閉調(diào)節(jié)夾。當(dāng)導(dǎo)絲到達(dá)調(diào)節(jié)夾后再打開,拔出導(dǎo)絲后立即堵住開口,安裝肝素帽,用生理鹽水注射器抽出調(diào)節(jié)夾后部殘余空氣。③誤入動(dòng)脈要正確辨別,處理得當(dāng):當(dāng)穿刺針誤入動(dòng)脈后會(huì)感到針管受到的沖力,鮮紅色血液可呈脈沖式進(jìn)入注射器,應(yīng)立即退針后壓迫5 min。中位頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)暴露充分,可使壓迫準(zhǔn)確到位。④穿刺成功后,導(dǎo)絲一定要下到位,方可進(jìn)管:在基層醫(yī)院,一般不會(huì)在超聲引導(dǎo)下放入導(dǎo)絲,因此如導(dǎo)絲能順利在帶導(dǎo)引注射器內(nèi)進(jìn)入到20cm刻度,無梗阻或推進(jìn)困難,基本可以肯定已順利進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,且不可在有阻力時(shí)盲目硬下,以免穿破靜脈或靜脈瓣。

    3.3 導(dǎo)管固定方法的選擇 中位頸內(nèi)靜脈比鎖骨下靜脈穿刺部位的活動(dòng)度大,固定不好更易發(fā)生脫管。在穿刺過程中,未使用刀片擴(kuò)皮,只使用擴(kuò)皮器深入皮下,這樣送入導(dǎo)管后,導(dǎo)管與皮膚連接緊密,固定較牢。傳統(tǒng)的固定方法安裝軟硬導(dǎo)管固定器,縫合固定器及圓盤。因固定兩側(cè)共4針,沒有必要再打麻藥,對(duì)于清醒病人,會(huì)產(chǎn)生恐懼心理。有報(bào)道,在拆線時(shí)同時(shí)剪斷導(dǎo)管,造成部分導(dǎo)管進(jìn)入循環(huán)的現(xiàn)象[3]。改進(jìn)固定方法采用9.0cm×6.0cm的透明敷貼固定穿刺點(diǎn)及3cm的導(dǎo)管后,將固定夾固定于敷貼外露的15cm±1cm處(170cm身高的病人中位頸內(nèi)靜脈置入時(shí)插管深度為12cm,此處可保證經(jīng)中位頸內(nèi)靜脈置管的安全有效,導(dǎo)管隨身高每增加或減少10cm,相應(yīng)深入或外露1cm,粘貼部分露出貼膜外正好在導(dǎo)管15cm±1 cm處),并在此處將導(dǎo)管彎向同側(cè)肩部,角度正好大于45°,防止導(dǎo)管發(fā)生返折。另外,選擇15cm±1cm處用固定夾固定有利于觀察導(dǎo)管置入刻度,以免因長(zhǎng)期置管反復(fù)消毒、摩擦使導(dǎo)管刻度消失。但此方法比單純蝶形固定圓盤多一個(gè)步驟,通過研究發(fā)現(xiàn)膠布固定在固定器上,在保持刻度方面優(yōu)于蝶形固定于圓盤處,這與消毒時(shí)固定夾對(duì)刻度的保護(hù)有關(guān)。另外,固定于圓盤處游離導(dǎo)管部分過長(zhǎng),可造成對(duì)穿刺部位皮膚牽拉,部分病人反映局部疼痛明顯。

    3.4 導(dǎo)管護(hù)理

    3.4.1 導(dǎo)管感染的預(yù)防 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作規(guī)程[4],輸液器每日更換,每日按評(píng)估表內(nèi)容由專人負(fù)責(zé)評(píng)估。導(dǎo)管處敷料隔日更換1次,如局部有外滲、出血或出汗過多等隨時(shí)更換。消毒穿刺點(diǎn)、管道及周圍皮膚,直徑要超過8cm。

    3.4.2 導(dǎo)管感染的觀察 每次換藥時(shí)應(yīng)注意觀察穿刺點(diǎn)局部有無紅、腫、痛、膿性分泌物等炎癥反應(yīng),觀察主、副管是否通暢,觀察導(dǎo)管的長(zhǎng)度、導(dǎo)管固定是否牢固,如有松脫及時(shí)用膠布固定,以防脫出及打折。對(duì)置管時(shí)間長(zhǎng)、穿刺點(diǎn)發(fā)紅、有分泌物或不明原因發(fā)熱者,應(yīng)警惕有感染的可能。

    3.4.3 導(dǎo)管感染的處理 如疑似導(dǎo)管感染,須在導(dǎo)管入口處每周作兩次棉拭子培養(yǎng)。除外其他原因后應(yīng)立即拔管,尖端2cm送細(xì)菌培養(yǎng),作為治療護(hù)理的參考依據(jù)。本次結(jié)果顯示,不同固定方法導(dǎo)管感染方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3.5 輸入TPN時(shí)的護(hù)理要點(diǎn) ①控制輸液速度:應(yīng)按醫(yī)囑要求勻速進(jìn)行。過快輸注可產(chǎn)生代謝性并發(fā)癥(如高糖高滲性非酮性昏迷);過慢輸注則不能完成當(dāng)日輸入量,達(dá)不到病人當(dāng)日的熱量要求。②注意血糖監(jiān)測(cè):要特別注意觀察病人的生命體征、臨床表現(xiàn),及時(shí)檢測(cè)血糖、電解質(zhì)、氮平衡等指標(biāo)情況,警惕高血糖或低血糖的發(fā)生。如突然用無糖溶液,可因體內(nèi)胰島素過多引起低血糖。病人如果出現(xiàn)尿糖、惡心、嘔吐、腹瀉、意識(shí)障礙、頭痛、嗜睡等不適情況,可能是滴速太快所致。出現(xiàn)高糖性脫水如不及時(shí)糾正可導(dǎo)致昏迷,甚至死亡。③特殊病情觀察:病人如果面色潮紅,呼吸深快,甚至呈淡漠、嗜睡等意識(shí)改變,可能是出現(xiàn)了代謝性酸中毒。因此,在輸液過程中應(yīng)經(jīng)常詢問病人的情況,傾聽病人主訴,以便及早發(fā)現(xiàn)、及早處理。④頸內(nèi)靜脈管道只能用來輸注TPN液,不可用于輸血、采血等,輸注過程中應(yīng)密切觀察,嚴(yán)防空氣進(jìn)入輸液系統(tǒng)。

    3.6 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 使用TPN治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,準(zhǔn)確評(píng)估病人機(jī)體狀況,醫(yī)護(hù)互相配合,及時(shí)溝通。根據(jù)病情的變化,確定個(gè)體化治療方案和TPN配方。從營養(yǎng)液的配制、儲(chǔ)存到置管及輸注的全過程,都必須嚴(yán)格、認(rèn)真執(zhí)行無菌技術(shù)操作。密切觀察輸液過程的變化,準(zhǔn)確掌握各種檢驗(yàn)數(shù)據(jù),保證TPN的效果。另外,由于病人長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食、長(zhǎng)期臥床,抵抗力比較低,應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理,如口腔護(hù)理、定時(shí)翻身叩背,預(yù)防口腔、肺、泌尿系及皮膚等并發(fā)癥的發(fā)生。

    [1] 王忱,董雨亭,劉作良.經(jīng)中位頸內(nèi)靜脈上腔靜脈置管的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用外科雜志,1991,11(10):525.

    [2] 劉改先.頸靜脈穿刺致1例心跳呼吸驟停[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1989,5(7):33.

    [3] 諶英.頸內(nèi)靜脈穿刺引起嚴(yán)重并發(fā)癥3例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(32):7968.

    [4] Raad II,Hohn DC,Gilbreath J,etal.Prevention of cenytral venous catheter related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion[J].Infect Control Hosp Epidemiol,1994,15:231.

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