周?chē)鷦?dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策

周?chē)鷦?dòng)脈疾?。≒AD）指發(fā)生在心、腦動(dòng)脈以外供血?jiǎng)用}的狹窄和阻塞性病變，好發(fā)于下肢。PAD屬于動(dòng)脈粥樣硬化血管疾?。ˋSCVD），是血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，特別是冠心病發(fā)病、死亡的強(qiáng)指示劑[1]。多項(xiàng)指南已將包括下肢動(dòng)脈疾病在內(nèi)的PAD定義為冠心病等的危癥[2]，但是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展緩慢，病人不易察覺(jué)。對(duì)PAD病人的調(diào)查顯示，盡管血管功能已明顯受損，但病人癥狀差異很大或無(wú)癥狀。事實(shí)上，僅有1／3病人出現(xiàn)典型的間歇性跛行[1]，所以造成PAD被忽視且未被系統(tǒng)治療。明確下肢動(dòng)脈疾病并針對(duì)危險(xiǎn)因素給予強(qiáng)化治療和隨訪，不僅可以提高病人生活質(zhì)量，同時(shí)也可顯著改善心血管疾病預(yù)后[3]。為此，選擇在我院住院的50歲及以上住院病人1 350例進(jìn)行PAD危險(xiǎn)因素分析，并給予相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2009年6月—2010年8月在天津市3所市級(jí)教學(xué)醫(yī)院心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、內(nèi)分泌科住院的病人共1 350例，均為ASCVD高發(fā)人群，年齡50歲～88歲（64.3歲±10.2歲）。病人均知情同意，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，測(cè)量踝臂指數(shù)（ABI）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ABI即踝部動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，是一項(xiàng)用于篩選早期動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)，因其操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、信息可靠、重復(fù)性好而被作為診斷下肢外周動(dòng)脈缺血的依據(jù)之一[4]。如果踝血壓比臂血壓低，即心臟至下肢之間的動(dòng)脈有阻塞。ABI＜0.9為診斷PAD的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為95%，特異性為99%[5]。ABI越低，心血管事件的危險(xiǎn)就越大。最終確診PAD病人246例。

1.3 儀器設(shè)備 踝臂血壓指數(shù)測(cè)量統(tǒng)一使用8MHs多普勒血流探頭（儀器型號(hào)：ES－1000SP），血壓計(jì)袖帶氣囊寬10cm、長(zhǎng)40 cm。

1.4 方法

1.4.1 測(cè)量方法 采用標(biāo)準(zhǔn)仰臥位，休息10min后測(cè)量上臂和踝部（脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈）的收縮壓，踝臂指數(shù)的計(jì)算以患側(cè)踝動(dòng)脈收縮壓除以雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓中的最高值。

1.4.2 調(diào)查方法 每位病人測(cè)量踝臂指數(shù)的同時(shí)，由專(zhuān)業(yè)人員通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查員均經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，有統(tǒng)一的踝臂指數(shù)測(cè)量操作手冊(cè)。收集研究對(duì)象的一般情況、相關(guān)行為生活方式影響因素、個(gè)人現(xiàn)病史和既往史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查資料。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1）

表1 引起周?chē)鷦?dòng)脈疾病危險(xiǎn)因素的多因素分析

由表1可知，引起周?chē)鷦?dòng)脈疾病常見(jiàn)危險(xiǎn)因素有吸煙史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖。

3 討論

3.1 PAD危險(xiǎn)因素分析

3.1.1 吸煙 吸煙是肢體缺血性疾病的重要發(fā)病因素。尼古丁使血管強(qiáng)烈收縮，指趾皮膚溫度降低，使血流緩慢，血細(xì)胞堆積，在敏感人群中血流甚至被完全中斷。吸煙還會(huì)損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致低密度脂蛋白增加，高密度脂蛋白減少，同時(shí)煙草中有一定的氧化氮及微量氰化物等有害物質(zhì)，均可加重碳氧血紅蛋白（HbCO）的缺氧效應(yīng)。

3.1.2 糖尿病 糖尿病病人比非糖尿病病人更有可能發(fā)生腘動(dòng)脈以下的動(dòng)脈閉塞性疾病。有研究表明，長(zhǎng)期高血糖使葡萄糖超載介導(dǎo)了信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的激活，非酶糖化終產(chǎn)物積聚和氧化應(yīng)激，啟動(dòng)了多種細(xì)胞及其組分參與的神經(jīng)—免疫細(xì)胞炎癥因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)控異常，導(dǎo)致PAD的發(fā)生與發(fā)展[6]。

3.1.3 血脂異常 周?chē)鷦?dòng)脈疾病更常發(fā)生于血脂障礙病人中。特別是總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、三酰甘油水平升高時(shí)，產(chǎn)生周?chē)鷦?dòng)脈疾病的危險(xiǎn)性增加。

3.1.4 高血壓 高血壓可致小血管痙攣及硬化，是引起動(dòng)脈內(nèi)膜損傷的因素，損傷的內(nèi)膜有利于脂質(zhì)的浸潤(rùn)和血小板的黏附并激活凝血，加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。兩者相互作用，易使肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈小血管閉塞。

3.1.5 肥胖 肥胖與超重，特別是腹型肥胖是發(fā)生周?chē)鷦?dòng)脈疾病的重要危險(xiǎn)因素。腰－臀比和體重指數(shù)的升高與血漿膽固醇、血壓和血糖水平升高呈正相關(guān)，同時(shí)也增加心血管事件和死亡的危險(xiǎn)[7]。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 加強(qiáng)宣傳防治 PAD是動(dòng)脈粥樣硬化的主要表現(xiàn)形式之一。它能夠預(yù)測(cè)心血管疾病事件的發(fā)生和死亡危險(xiǎn)。由于出現(xiàn)明顯癥狀的病人只占少數(shù)，大多數(shù)PAD病人只有依靠ABI測(cè)量才能被檢測(cè)出來(lái)，故廣大人群對(duì)PAD缺乏足夠認(rèn)識(shí)。臨床上通過(guò)ABI篩選會(huì)比通過(guò)癥狀來(lái)發(fā)現(xiàn)PAD病人對(duì)ASCVD事件防治產(chǎn)生更大的影響，但其臨床應(yīng)用在我國(guó)仍未得到重視和普及。一方面，在今后的工作中對(duì)有PAD危險(xiǎn)因素的病人可考慮廣泛應(yīng)用；另一方面，重視對(duì)ABI異常病人的健康教育，使其了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，病人將會(huì)從更積極的預(yù)防措施中受益。

3.2.2 嚴(yán)格戒煙 戒煙可以減少心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，減慢肢體缺血的進(jìn)展，是治療PAD的前提。戒煙教育、行為改正咨詢、心理支持和服用戒煙藥物等方法有助于幫助病人成功戒煙。

3.2.3 控制血糖 嚴(yán)格控制血糖可減少心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)病人降低總熱量攝入，改變飲食結(jié)構(gòu)；提倡清淡飲食，多食富含維生素、植物蛋白和纖維素的食物。囑病人遵醫(yī)囑使用降糖藥物，并學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖。

3.2.4 控制血脂 血脂異常是PAD發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素，糾正血脂異?？梢詼p少進(jìn)一步的心血管事件。指導(dǎo)病人避免食用過(guò)多的動(dòng)物性脂肪及膽固醇較高的食物，尤其是含飽和脂肪酸的食物以及棕櫚油、椰子油等；參加一定的體力勞動(dòng)及體育鍛煉。雖然治療性的生活方式改變強(qiáng)烈推薦飲食改變和適量運(yùn)動(dòng)，但通常還需要加用其他降脂藥物進(jìn)行干預(yù)治療。他汀類(lèi)藥物可以降低LDL－C水平且副反應(yīng)小，因此經(jīng)常被用作一線用藥。

3.2.5 控制血壓 血壓≥140／90mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）者，或者確診糖尿病者，血壓≥130／80mmHg均應(yīng)給予降壓藥物治療。對(duì)病人進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的教育，指導(dǎo)病人正確服藥，提高其依從行為。指導(dǎo)病人重視飲食調(diào)節(jié)，限制鈉鹽攝入，成人每日食鹽量不超過(guò)6g，增加食物中鉀和鈣的攝入。

3.2.6 降低體重指數(shù) 控制體重的目標(biāo)是減輕體重并長(zhǎng)時(shí)間保持較低的體重。加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)是每一個(gè)減肥計(jì)劃所必需的組成部分，指導(dǎo)病人從低強(qiáng)度的鍛煉開(kāi)始，并使鍛煉的強(qiáng)度緩慢增加。行為治療也是目前逐漸得到人們重視的方法，目標(biāo)就是幫助肥胖者了解并改變導(dǎo)致超重的習(xí)慣，包括自我監(jiān)控（對(duì)食物、鍛煉、體重進(jìn)行記錄）、刺激的控制（如不要看電視吃東西、改用較小的盤(pán)子）、社會(huì)支持以及認(rèn)知重建。

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