腹腔鏡犬腎上腺切除術(shù)

張建濤，張 楠，張士霞，王洪斌

（東北農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱150030）

犬腎上腺切除手術(shù)在獸醫(yī)臨床中不是常見的手術(shù)，其適應(yīng)癥是各種腎上腺腫瘤［1］，獸醫(yī)臨床實踐中現(xiàn)主要采用開腹手術(shù)方法完成。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕和術(shù)后恢復(fù)快的特點，在人類醫(yī)學(xué)廣泛應(yīng)用，1992年Gagner M等［2］首次報道，3例人腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，從此以后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)逐漸推廣應(yīng)用，現(xiàn)在認(rèn)為是腎上腺手術(shù)的首選治療方法及金標(biāo)準(zhǔn)［3－5］。在小動物臨床實踐中腹腔鏡技術(shù)也得到了一定的發(fā)展，并且有文章報道，腹腔鏡犬腎上腺切除手術(shù)［6］，但國內(nèi)還未發(fā)現(xiàn)有應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)完成犬腎上腺切除的手術(shù)。因此，本試驗的目的是利用腹腔鏡手術(shù)技術(shù)來完成犬腎上腺的切除，并且改進(jìn)其技術(shù)方法，為以后國內(nèi)獸醫(yī)臨床實踐中發(fā)展腹腔鏡犬腎上腺切除術(shù)提供一些經(jīng)驗。

1 材料與方法

1.1 試驗動物 6條本地雜種犬，購自哈爾濱郊區(qū)，年齡1～4歲，體重15～28 kg，經(jīng)臨床和實驗室血常規(guī)檢查健康，飼養(yǎng)4周后進(jìn)行試驗，在整個試驗過程中飼養(yǎng)管理條件一致。

1.2 試驗器材 Olympus腹腔鏡系統(tǒng)；5/5.5 mm穿刺針/套管1個；10/11 mm穿刺針/套管2個；Verres氣腹針；無損傷抓鉗；左彎剪；直角分離鉗；鈦夾鉗；鈦夾；單極電凝鉤。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 犬分別在試驗前禁食12 h，禁水6 h。從左或右倒數(shù)第3肋骨后緣至髖結(jié)節(jié)前整個肋腹及左或右后肢大腿處大范圍剃毛，肥皂水清洗并擦干。

1.4 麻醉與保定 犬眠寶按0.12～0.15 mL/kg體重頸部肌肉注射，全身麻醉，犬取左側(cè)臥位或右側(cè)臥位保定。

1.5 手術(shù)術(shù)式

1.5.1 氣腹 在預(yù)先安置第一套管位置（A）的位置安置氣腹針，氣腹壓維持在10 mm Hg。

1.5.2 穿刺套管安置 腹腔鏡左（或右）腎上腺切除套管定位：手術(shù)采用三套管法：第一套管（A）是腹腔鏡通路；第二套管（B）和第三套管（C）是腹腔鏡手術(shù)器械通路。A套管位置為距臍部和恥骨腹白線中點3～5 cm的左（或右）側(cè)腹壁；B套管位置為髖關(guān)節(jié)前2～4 cm，腰椎橫突下5～7 cm；C套管位置為第12肋骨與腹中線的中點處。

1.5.3 左腎上腺的分離 應(yīng)用腹腔鏡抓鉗從B點套管放入腹腔內(nèi)一小塊自制紗布團(tuán)，然后B點套管換用單極電凝鉤，C點套管進(jìn)入腹腔鏡無損傷抓鉗，用C點套管的無損傷抓鉗抓住紗布輔助進(jìn)行組織分離，用B點套管的單極電凝鉤分離組織。先用單極電凝鉤將膈腹靜脈的遠(yuǎn)心端腹膜切開，分離膈腹靜脈，然后換用腹腔鏡直角分離鉗將膈腹靜脈完全分離（見后插彩版圖1），當(dāng)膈腹靜脈完全分離后可以選擇繼續(xù)分離腎上腺，然后血管一起結(jié)扎剪斷，也可將膈腹靜脈結(jié)扎剪斷后繼續(xù)分離。在腎上腺顱側(cè)用單極電凝鉤繼續(xù)分離腎上腺，有時供給腎上腺的血管直徑較細(xì)可以直接用單極電凝鉤切斷，但是如果動脈直徑較粗則用鈦夾夾閉或用雙極電凝凝固后切斷，完全分離出的血管不論是膈腹靜脈還是腎上腺血管在進(jìn)行鈦夾夾閉時，B點套管的單極電凝鉤換為鈦夾鉗，在腹腔鏡下看準(zhǔn)要夾閉的血管，用中號鈦夾夾閉，應(yīng)該進(jìn)行三重夾閉后剪斷，留在腹腔內(nèi)的血管殘端應(yīng)該留有兩個鈦夾。在完成腎上腺膈腹靜脈遠(yuǎn)心端分離后，向膈腹靜脈近心端分離，在分離時因為腹主動脈就在腎上腺下面，因此要小心不要傷及腹主動脈，否則很難處理，最后應(yīng)用鈦夾夾閉膈腹靜脈近心端剪斷（見后插彩版圖2），整個腎上腺組織在腹腔內(nèi)完全游離。

1.5.4 右腎上腺的分離 先在腹腔內(nèi)放入一小紗布團(tuán)，C點套管進(jìn)入腹腔鏡無損傷抓鉗抓住紗布輔助分離，B點套管進(jìn)入單極電凝鉤分離腎上腺。先用單極電凝鉤切斷肝腎韌帶（見后插彩版圖3），使腎有一定的活動性，將腎往后移動，完全暴露腎上腺，也是先分離膈腹靜脈的遠(yuǎn)心端，完全分離后安置鈦夾夾閉后剪斷，然后繼續(xù)分離，將腎上腺遠(yuǎn)離后腔靜脈端先分離開，然后從腎上腺的尾側(cè)沿著后腔靜脈向顱側(cè)分離，在分離時用腹腔鏡無損傷抓鉗抓住連于腎上腺上的其他組織向遠(yuǎn)離后腔靜脈側(cè)牽拉，使腎上腺盡量遠(yuǎn)離后腔靜脈，防止損傷后腔靜脈，當(dāng)分到腎上腺顱側(cè)時，膈腹靜脈的近心端顯露，用鈦夾夾閉后剪斷（見后插彩版圖4），整個腎上腺完全游離。

1.5.5 腹腔沖洗和腎上腺的取出 B點改進(jìn)入腹腔鏡沖洗管，對腹腔內(nèi)的血凝塊徹底的沖洗（見后插彩版圖5）。將沖洗管撤出腹腔，在B點套管用腹腔鏡抓鉗將標(biāo)本袋放入腹腔，在C點套管再進(jìn)入一個腹腔鏡抓鉗，用兩把抓鉗在腹腔內(nèi)將標(biāo)本袋打開，將紗布和腎上腺放入袋內(nèi)（見后插彩版圖6），在腹腔鏡下將標(biāo)本袋口拉入B點套管內(nèi)，將B點套管和標(biāo)本袋一起拉出體外。

1.5.6 閉合腹腔 10 mm套管口縫合兩針，即腹膜和肌肉縫合1針，皮膚縫合1針；5 mm套管皮膚縫合一針。

1.6 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后5 d內(nèi)全身應(yīng)用抗生素，肌肉注射氨芐西林鈉，劑量為20 mg/kg體重，每8 h 1次，防止感染。術(shù)后注意觀察犬的精神狀態(tài)和飲食欲，每天測量體溫和進(jìn)行血常規(guī)化驗，并記錄。在術(shù)后2 h給予飲水，術(shù)后6 h給予食物，術(shù)后7～10 d拆線。

2 結(jié)果

完成了6條犬的腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，術(shù)后所有犬都存活，術(shù)中使用3個套管，套管切口總長2.5 cm。平均手術(shù)時間為100 min（范圍91～115 min）。有一條犬進(jìn)入氣腹針時將脾臟劃破，氣腹后進(jìn)入腹腔鏡后可看到脾臟少量出血，進(jìn)入一小塊紗布按壓半min后停止出血，同一條犬在另一10 mm套管穿刺后出現(xiàn)局部皮下氣腫。

所有犬在術(shù)后當(dāng)天基本不愿意進(jìn)食，疼痛表現(xiàn)較為明顯，精神沉郁、不動、拱腰，有的呻吟，術(shù)后2～3 d精神狀態(tài)、食欲才恢復(fù)正常。術(shù)后第7天拆線，切口均取一期愈合。

3 討論

3.1 套管定位 Pelaez M J等［6］報道應(yīng)用4個套管通路完成了7條犬的腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，前三個套管的安置與本試驗的套管安置位置大體相同，之后又在腹壁相對與于腎臟的位置安置一個5－12的套管通路，應(yīng)用4個套管完成手術(shù)。本試驗中的犬腹腔鏡腎上腺切除術(shù)采取三個套管的方法，兩個10 mm套管和一個5 mm套管，套管的位置提供了優(yōu)秀的視野和足夠的操作半徑，一個10 mm套管進(jìn)入腹腔鏡，另一個10 mm套管不僅僅進(jìn)入腹腔鏡器械，同時也是向腹腔內(nèi)放入標(biāo)本袋和取出標(biāo)本的通道。本試驗采用正常犬，腎上腺沒有腫瘤，所以較小，裝入標(biāo)本袋內(nèi)，可以直接從10 mm套管拿出體外，用3個套管足以完成犬腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。但是根據(jù)前期實踐的經(jīng)驗，即使是有腫瘤的腎上腺，可以在標(biāo)本袋內(nèi)將腫瘤剪碎拿出體外，3個套管完全可以完成手術(shù)，不必進(jìn)入第4個套管。

3.2 腎上腺的分離 腹腔鏡下腎上腺很容易看到，就在腎臟顱側(cè)，緊鄰腎臟。本試驗中犬左側(cè)臥，左腎上腺下就是腹主動脈和腹主動脈腸動脈分支，在分離時要注意，防止出現(xiàn)大的血管出血。腹腔鏡下右腎上腺的分離比較困難，有很大的危險性。因為右腎上腺與后腔靜脈緊鄰，距離較短，在手術(shù)過程中如果處理不好很容易損傷后腔靜脈，危及動物生命，而且如果損傷后腔靜脈不能對其結(jié)扎，只能進(jìn)行血管吻合，血管吻合技術(shù)也是一個挑戰(zhàn)。腎上腺分離主要處理的血管是膈腹靜脈，在處理膈腹靜脈時要小心，避免出血和損傷腎上腺，在確定膈腹靜脈完全封閉后剪斷血管，如果膈腹靜脈輕微的出血可以進(jìn)一步對其封閉，而不必轉(zhuǎn)為開腹。由于膈腹靜脈較細(xì)在處理時可以應(yīng)用雙極電凝和LigaSure，都具有很好的封閉效果［6］，本試驗用鈦夾夾閉或雙極電凝凝固，同樣起到了很好的效果。但是在預(yù)試驗時，應(yīng)用鈦夾夾閉膈腹靜脈時發(fā)生大出血，視野模糊，被迫中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后分析認(rèn)為在夾閉鈦夾時可能用力過猛，鈦夾鉗的槽將血管壓破所致。人腹腔鏡腎上腺切除數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，術(shù)中及術(shù)后出血是最常見的并發(fā)癥，占所有并發(fā)癥的38.5%，但并非所有的術(shù)中、術(shù)后出血均需要輸血。對于小的血管出血，可以通過腹腔鏡器械（如抓鉗）將一小塊紗布或明膠海綿壓在出血部位，也可以在出血部位使用止血物質(zhì)如生物蛋白膠等，在損傷血管充分暴露的情況下可用電凝或鈦夾止血，對于主要的大血管損傷，不能應(yīng)用電凝、鈦夾和止血物質(zhì)止血，建議立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)［3］。本試驗中也出現(xiàn)過微小出血，在處理時只是應(yīng)用紗布壓迫止血即可，沒有經(jīng)過其他的方法。在腎上腺完全游離后，用將腎上腺裝入袋內(nèi)拿出體外可以避免腫瘤擴(kuò)散和種植。

［1］ 原著者圖解小動物外科技術(shù)［M］.任曉明，譯.北京：中國農(nóng)業(yè)大學(xué)出版社，2009：342.

［2］ Gagner M，Lacroix A，Bolte E.Laparoscopic adrenalectomy in cushings syndrome and pheochrom ocytoma［J］.N Engl J Med，1992，327：1033.

［3］ 陳文軒，李黎明.腹腔鏡腎上腺手術(shù)的適應(yīng)證與并發(fā)癥［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（8）：570－572.

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［6］ Jiménez Peláez M，Bouvy B M，DupréG P.Laparoscopic adrenalectomy for treatment of unilateral adrenocortical carcinomas：technique，complications，and results in seven dogs［J］.Vet Surg，2008，37（5）：444－453.