中藥注射劑治療血管性癡呆的臨床證據(jù)

周 俊，歐小凡，陳 皓，李 敏

國內(nèi)外對血管性癡呆（vascular dementia，VD）的治療尚無特效藥物，而中藥注射劑越來越廣泛的應(yīng)用于臨床，本研究對中藥注射劑治療VD的療效評價進(jìn)行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對照試驗或自稱為隨機(jī)對照試驗。

1.1.2 研究對象 經(jīng)過嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)被診斷為血管性癡呆的患者。如精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第Ⅳ 版（DSM-Ⅳ）、加利福尼亞AD診斷和治療中心（ADDTC）、國立神經(jīng)病及中風(fēng)研究所和國際神經(jīng)科學(xué)研究和教育學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)（NINDS-AIREN）以及國際疾病分類（ICD-10）。

1.1.3 干預(yù)措施 每個研究內(nèi)治療組為中藥注射劑治療，對照組為有確切療效的藥物或內(nèi)科常規(guī)治療。

1.1.4 測量指標(biāo) 由于各研究者采用的評價指標(biāo)不一樣，為了統(tǒng)一指標(biāo)，采用簡易精神狀態(tài)評估表（MMSE）或生活功能量表（ADL）或長谷川癡呆量表（HDS）為評定標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 中藥注射劑與其他改善腦功能藥物聯(lián)合治療而導(dǎo)致無法評定療效者。未設(shè)對照組的文獻(xiàn)。以計量資料表示治療效果者。

1.2 檢索策略 以血管性癡呆為關(guān)鍵詞對維普（2006年—2011年），清華同方（2006年—2011年），萬方（2006年—2011年）3個數(shù)據(jù)庫進(jìn)行機(jī)檢，語種為中文。

1.3 質(zhì)量評價 納入的隨機(jī)對照試驗方法學(xué)質(zhì)量采用Cochrane Reviewer Handbook 4.2.3隨機(jī)對照試驗的4條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。隨機(jī)方法是否正確；是否做到分配隱藏，方法學(xué)是否正確；是否采用盲法；有無失訪或退出，如有失訪或退出時，原因是否描述清楚。如果所有4條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)完全滿足，則該研究存在偏倚的可能性最?。ˋ級）；如果其中任何一條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)僅為部分滿足，則該研究存在中等度偏倚（B級）；如果其中任何一條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足，則該研究存在高度偏倚（C級）。

1.4 資料分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman4.2.7進(jìn)行分析，對數(shù)據(jù)進(jìn)行q檢驗。對計數(shù)資料加權(quán)均方差（WMD）、95%可信區(qū)間（CI）及合并后的 WMD、95%CI。

2 結(jié) 果

2.1 納入試驗的基本特征 共收集到文獻(xiàn)2 050篇。選出合格文獻(xiàn)31篇。最后進(jìn)行系統(tǒng)評價文獻(xiàn)13篇。詳見表1，表2。

2.2 納入試驗質(zhì)量評價 隨機(jī)方法只有一個研究［3］描述了具體的隨機(jī)分配方法，其他均以“隨機(jī)分組”籠統(tǒng)概括。分配隱藏、盲法、減員偏倚所有的研究均未提及。

表1 納入研究的基本特征

表2 各項研究樣本治療后情況（x±s）

2.3 分析資料和報道結(jié)果

2.3.1 簡易精神狀態(tài)評估表（MMSE） 11個研究所作的Meta分析表明，中藥注射劑的療效優(yōu)于對照組。但研究間的異質(zhì)性明顯（P＜0．01，I=94.7%）。詳見圖1。漏斗圖表明可能存在發(fā)表性偏倚。詳見圖2。

圖1 MMSE比較

圖2 MMSE漏斗圖

2.3.2 生活功能量表（ADL） 4個研究所作的 Meta分析表明，中藥注射劑的療效優(yōu)于對照組（Z=5．47，P＜0．01），且無異質(zhì)性，I=0%，詳見圖3。

2.3.3 長谷川癡呆量表（HDS） 3個研究所作的Meta分析表明中醫(yī)藥的療效優(yōu)于對照組（Z=5．57，P＜0．01），存在一定程度的異質(zhì)性，I=49.6%。詳見圖4。據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，在可以接受的范圍內(nèi)。

圖3 ADL比較

圖4 HDS比較

3 討 論

血管性癡呆作為一種慢性疾病，更多的是采用口服藥治療，如多奈哌齊、腦心通等治療。目前中藥注射劑開始嘗試于治療血管性癡呆，并且取得了可喜的療效。但納入的研究樣本一般較少，而Meta分析可以增大樣本量，減少由于隨機(jī)誤差導(dǎo)致的假陽性或假陰性的可能。

本研究對MMSE結(jié)果進(jìn)行Meta分析時，發(fā)現(xiàn)納入的11項研究存在一定異質(zhì)性，原因可能有：①各項研究在對照組的處理上不盡相同，如同樣為常規(guī)治療，部分研究者可能會使用他汀類、胞二磷膽堿等，可能會改善血管性癡呆癥狀的藥物；②各組患者合并疾病不相同，可能會同時患有高同型半胱血癥，而未在研究資料中詳細(xì)敘述，故本研究未進(jìn)行相關(guān)亞組分析，可能會對結(jié)果有所影響；③VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，常用診斷標(biāo)準(zhǔn)特異度與敏感度并不一致，DSM-Ⅳ最為寬松，這可能會影響到結(jié)果。漏斗圖表示存在發(fā)表性偏倚，說明部分陰性結(jié)果的文獻(xiàn)尚未納入研究。

本研究存在一定的局限性：①部分資料采用計量資料而未能納入研究；②各研究者采用的療效評定指標(biāo)不一樣，如部分研究者采用聽覺事件P300，而未能納入研究；③語種問題，本研究局限于中文數(shù)據(jù)庫。

研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，對本次結(jié)果有所影響：①各項研究納入的病例數(shù)量少；②部分研究在治療前后比較中患者智能、生活能力確有提高，但隨訪時間短，無病死率、致殘率等隨訪資料；③大部隊資料都未公布隨機(jī)方法，均以隨機(jī)分組籠統(tǒng)概括，也未實施盲法，故有偏倚的可能。這就需要今后高質(zhì)量的RCT提供令人信服的證據(jù)，為臨床醫(yī)生治療血管性癡呆選擇合理的方法提供科學(xué)依據(jù)。

［1］ 陳洪華，王金欣，郭玉美.參附注射液對老年血管性癡呆的治療效果［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（5）：413-415.

［2］ 王景明，呂秀云，王春紅.燈盞花素治療血管性癡呆的臨床研究［J］.濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，29（5）：428-430.

［3］ 白偉杰，譚吉林，劉一星.燈盞細(xì)辛注射液治療血管性癡呆30例臨床療效觀察［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2006，6（3）：231-232.

［4］ 陳蓉，陳志斌，黃錟，等.谷紅注射液對血管性癡呆患者智能的影響［J］.中國臨床保健雜志，2006，9（5）：470-471.

［5］ 林偉.葛根素對血管性癡呆患者認(rèn)知功能和事件相關(guān)電位P300的影響［J］.中國中醫(yī)藥咨訊，2009，1（2）：232-233.

［6］ 左朋.大劑量舒血寧注射液治療血管性癡呆臨床研究［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，5（27）：451-452.

［7］ 鄧燕.丹紅注射液治療血管性癡呆40例對照研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，3（3）：322-323.

［8］ 秦福生，劉雪梅.丹紅注射液治療血管性癡呆68例臨床觀察［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2006，6（11）：141-142.

［9］ 金杰，于浩，陳海燕.丹紅注射液治療血管性癡呆療效觀察［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2008，12（23）：28-31.

［10］ 郭富成.金納多注射液治療血管性癡呆臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2006，6（111）：1219-1210.

［11］ 邊云娥.銀杏達(dá)莫注射液治療血管性癡呆68例臨床觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，1（3）：182-183.

［12］ 郭志生，金杰，賈敬選.丹紅注射液治療氣滯血瘀型血管性癡呆42例療效觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，1（12）：59-61.

［13］ 葉建新.舒血寧注射液對血管性癡呆患者腦血液動力學(xué)及神經(jīng)功能的影響［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2006，3（12）：240-241.