疏血通注射液對冠心病病人支架植入術(shù)后近期血栓性閉塞的防治作用

任保軍，于賽華，張迎軍，阿 榮

經(jīng)皮冠狀動脈血運(yùn)重建應(yīng)用于臨床后，隨著介入器械設(shè)計(jì)的進(jìn)步和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增加，冠心?。╟oronary heart disease，CHD）病人植入支架的例數(shù)在逐年提高，使廣大病人從中受益。目前，支架釋放技術(shù)和強(qiáng)化抗血小板治療已經(jīng)大大減低了支架血栓風(fēng)險(xiǎn)，改善了冠脈介入術(shù)（PCI）的整體安全性。然而，由于急性血管閉塞的不可預(yù)知性及其可能引發(fā)的死亡、心肌梗死、急診再次血運(yùn)重建的不良臨床后果，使得減低支架植入后冠狀動脈的再狹窄仍然是介入醫(yī)師的首要任務(wù)［1-3］。在近期再狹窄事件中，急性或亞急性血栓性閉塞意義尤為重要［4］。本文就疏血通注射液在預(yù)防支架植入后近期血栓性閉塞的療效進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院心內(nèi)科2010年5月—2011年5月的

150例行冠狀動脈內(nèi)支架植入的病人，在常規(guī)雙重抗血小板治療的基礎(chǔ)上隨機(jī)分為圍術(shù)期加用疏血通注射液組（試驗(yàn)組）和對照組，各75例。兩組病人的性別、年齡、吸煙、合并高血壓等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)冠狀動脈的造影結(jié)果。

1.3 方法

1.3.1 介入診療適應(yīng)證 所有病人經(jīng)過選擇性橈動脈或股動脈造影，冠狀動脈管腔狹窄≥75%后才給予支架植入。支架植入術(shù)的成功標(biāo)準(zhǔn)為病變冠狀動脈管腔殘余狹窄＜20%，TIMI血流達(dá)3級。隨訪1個月，觀察兩組病人的近期血栓性閉塞、治療效果和心絞痛復(fù)發(fā)、急性心肌梗死、新發(fā)出血、腦卒中、死亡等發(fā)生情況。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有病人術(shù)前3d每天常規(guī)口服阿司匹林100mg，氯吡格雷（波立維）75mg，選擇性冠狀動脈造影前予肝素3 000U，支架植入前追加肝素100U／kg，以后操作每增加1 h則追加肝素1 000U。依據(jù)病變特點(diǎn)及冠脈狹窄程度考慮直接植入支架或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）后再植入支架。在此基礎(chǔ)上試驗(yàn)組病人，于術(shù)前5d開始給予靜脈輸入5%葡萄糖稀釋后的疏血通注射液（牡丹江友博藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）6mL，每日1次，共使用14d。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后4h～6h拔除動脈鞘管，股動脈常規(guī)下肢制動24h，以后常規(guī)每日口服阿司匹林100mg，波立維75 mg，連續(xù)12d；皮下注射低分子肝素鈣6 500U，連續(xù)7d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人冠脈造影情況比較（見表2） 兩組病人冠狀動脈病變支數(shù)及病變部位構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組病人冠脈造影情況比較 例（%）

2.2 兩組病人冠狀動脈內(nèi)植入支架的情況 試驗(yàn)組75例病人共植入國產(chǎn)藥物洗脫支架158枚，平均每例植入支架為2.1枚，支架平均長度為40mm。對照組75例病人共植入國產(chǎn)藥物洗脫支架143枚，平均每例植入支架為1.9枚，支架平均長度為43mm。兩組病人間支架植入的數(shù)目、平均每例植入支架數(shù)目及平均支架長度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組病人冠狀動脈內(nèi)植入支架后隨訪結(jié)果 兩組150例病人植入支架后順利隨訪1個月，未見死亡病例。試驗(yàn)組1例病人再發(fā)心絞痛，心電圖未見明顯改變，給予硝酸酯類藥物治療有效，未再次行冠脈造影，未發(fā)現(xiàn)近期急性或亞急性血栓閉塞事件。而對照組有2例在術(shù)后72h內(nèi)因再發(fā)心絞痛，心電圖可見對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段改變，給予硝酸酯類藥物治療無效而復(fù)查了冠狀動脈造影，顯示為血栓形成，并再次行PCI治療。在對照組，其血栓性閉塞的發(fā)生率為2.7% （2／75）。兩組病人血栓性閉塞的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組病人均未見出血性并發(fā)癥及腦卒中，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表3 兩組病人術(shù)后隨訪結(jié)果 例（%）

3 討 論

目前冠狀動脈造影、PTCA、支架植入術(shù)等介入診療是冠心病的常用診斷和治療方法［1-3］，然而近期內(nèi)急性血管血栓性閉塞是PCI后的嚴(yán)重缺血并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致心肌梗死、再次血運(yùn)重建（包括CABG）等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率可高達(dá)32%～45%［5，6］。其發(fā)生的機(jī)制是一個復(fù)雜的病理生理過程，包括內(nèi)膜剝脫及嚴(yán)重撕裂，血小板聚集及激活，凝血酶原的形成，內(nèi)皮功能減退，血管彈性回縮，殘余狹窄明顯，夾層，反應(yīng)性炎癥，各類生長因子增多，與手術(shù)過程和植入器材相關(guān)的原因等。雖然，隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的豐富和器械設(shè)計(jì)的進(jìn)步，可以最大程度的避免人為因素導(dǎo)致的血栓形成，而常規(guī)雙抗血小板治療，使得支架內(nèi)血栓的發(fā)生率已有明顯下降［7，8］。但血管內(nèi)皮受損及功能減退引發(fā)的血小板聚集與激活、凝血酶原生成及冠脈痙攣而導(dǎo)致的急性或亞急性血栓形成仍是一個非常棘手的問題。

從本文結(jié)果中看，在除外病人一般狀態(tài)、支架植入部位、支架植入數(shù)目及長度等因素后，試驗(yàn)組支架近期血栓性閉塞發(fā)生率較不加疏血通組低，說明疏血通在常規(guī)雙重抗血小板治療的基礎(chǔ)上對降低支架近期血栓性閉塞一定的增效作用，在抗凝方面具有協(xié)同作用，但臨床證實(shí)并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)（兩組間未見新鮮出血及卒中）。

疏血通注射液由水蛭、地龍組方而成，其主要的有效成分為水蛭素和蚓激酶。水蛭素具有抑制凝血酶的抗凝作用，同時(shí)具有抑制血小板聚集和降低纖維蛋白原含量的作用［9，10］。水蛭素是目前最強(qiáng)的凝血酶特異抑制劑，呈多肽結(jié)構(gòu)，含有6個分布相似的半胱氨基酸殘基，具有相似的三維結(jié)構(gòu)，其N端由二硫鍵形成緊密結(jié)構(gòu)且與凝血酶活性位點(diǎn)結(jié)合，其C端富含酸性氨基酸殘基，能與凝血酶的纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，可形成穩(wěn)定復(fù)合物，從而對凝血酶有高度的抑制作用。水蛭素與纖維蛋白及纖維蛋白降解產(chǎn)物結(jié)合的凝血酶亦能競爭性的結(jié)合，使之滅活，從而阻止纖維蛋白的凝固。同時(shí)，水蛭素可抑制凝血酶同血小板結(jié)合，使凝血酶與血小板解離，降低血小板聚集率。蚓激酶是一組非均一的糖蛋白，它具有纖溶酶原的類尿激酶活性，蚓激酶可直接溶解纖維蛋白原、纖維蛋白及凝血因子Ⅰ，刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織纖溶酶原激活物，促進(jìn)纖維蛋白降解，抑制血小板聚集，促進(jìn)血栓溶解。也有研究證實(shí)，該藥可通過上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的表達(dá)而促進(jìn)血管內(nèi)皮增生和毛細(xì)血管生成，從而對血管內(nèi)皮系統(tǒng)產(chǎn)生有益的保護(hù)作用［11，12］。正是由于上述藥理作用，使得在支架植入后使用疏血通注射液，可改善血管內(nèi)皮功能，抑制血小板聚集，滅活凝血酶，促進(jìn)纖維蛋白降解，達(dá)到抗凝、促血栓溶解及緩解冠脈痙攣，從而有效地預(yù)防支架內(nèi)血栓的形成。

初步臨床觀察顯示，疏血通注射液不僅能改善冠心病心絞痛癥狀，還可以減低近期支架內(nèi)血栓性閉塞的發(fā)生率，是目前報(bào)道最多的中藥之一，值得進(jìn)一步觀察和研究。

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