三種不同路徑行冠狀動脈介入診治的可行性和安全性的臨床觀察

趙領(lǐng)會，郭維軍，嚴士榮，陸文林，楊 波

經(jīng)皮冠狀動脈造影術(shù)和介入治療是目前診斷、治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的重要手段之一，其傳統(tǒng)入路為股動脈和橈動脈徑路［1］?，F(xiàn)對我院2009年10月—2011年9月經(jīng)股動脈、橈動脈以及尺動脈三種不同路徑行冠狀動脈介入診治的臨床病例進行觀察比較。

1 資料與方法

1.1 病例選取 選取2009年10月—2011年9月我院經(jīng)不同徑路行冠狀動脈造影及介入治療的患者284例，其中男176例，女108例；年齡（62.6±12.4）歲；其中經(jīng)尺動脈途徑32例（6例是經(jīng)橈動脈穿刺失敗后改尺動脈途徑造影成功），經(jīng)橈動脈途徑168例，經(jīng)股動脈途徑91例（1例尺動脈穿刺失敗改股動脈穿刺造影成功）。

1.2 方法

1.2.1 Allen試驗 術(shù)前常規(guī)行正（橈側(cè)）Allen試驗和反（尺側(cè)）Allen試驗［2］，根據(jù)試驗的結(jié)果優(yōu)先考慮穿刺的動脈。其中經(jīng)尺動脈途徑的32個病例中有6例是經(jīng)橈動脈穿刺失敗后改尺動脈途徑的，其余26例均首選尺動脈為穿刺血管。觀察指標：冠狀動脈造影的成功率，即成功完成冠脈介入診治患者數(shù)占患者總數(shù)的百分比；血管并發(fā)癥發(fā)生率，包括動脈持續(xù)痙攣、撕裂，動脈閉塞，穿刺部位血腫，假性動脈瘤，動靜脈瘺及大出血等；術(shù)后1個月隨訪有無血供障礙及局部血管并發(fā)癥情況。

1.2.2 穿刺方法 常規(guī)選右前臂橈骨莖突近端橈動脈搏動最強處或者尺側(cè)豌豆骨突起上1cm～2cm內(nèi)側(cè)尺動脈搏動最強點為穿刺點。用21G穿刺針經(jīng)橈動脈或尺動脈穿成功后置入5F或6F橈動脈鞘管。隨后注入雞尾酒5mL（肝素2 500U，硝酸甘油200μg，異搏定500μg）。

1.2.3 造影導管選用 選用5F或6FJudkins型造影導管，或者橈動脈徑路專用可供左右冠狀動脈共用造影導管。

1.2.4 止血方法 術(shù)畢即可拔出鞘管，專用氣囊壓迫器充氣15mL加壓止血，每2h放氣1mL～2mL減壓，6h～8h后去除壓迫器后給予普通包扎。

1.3 統(tǒng)計學處理 計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，組間均數(shù)比較采用ANOVA方差檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 冠狀造影成功率 股動脈組冠狀造影成功91例，成功率100.0%（91／91），橈動脈組冠狀造影成功162例，成功率96.4%（162／168），尺動脈組冠狀造影成功31例，成功率96.9%（31／32）。所有患者未出現(xiàn)急性心肌梗死、心力衰竭及死亡。平均冠脈造影時間為（9.6±1.6）min，平均氣囊壓迫時間（6.0±1.8）h，平均留院觀察時間（2.2±1.8）d。

2.2 局部血管并發(fā)癥發(fā)生率 橈動脈組和尺動脈組并發(fā)癥發(fā)生率低于股動脈組（P＜0．05），橈動脈組與尺動脈組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其中女性患者的總體并發(fā)癥較男性患者高。詳見表1～表3。

表1 3種途徑進行冠狀動脈造影及治療的并發(fā)癥發(fā)生情況 例

表2 3種途徑進行冠狀動脈造影及治療的并發(fā)癥發(fā)生率（x±s）

表3 不同性別血管并發(fā)癥發(fā)生率 %

3 討 論

對284例患者經(jīng)3種不同路徑行冠狀動脈造影術(shù)研究結(jié)果顯示，最終手術(shù)總成功率達100.0%，包括6例是經(jīng)橈動脈穿刺失敗，失敗原因是：橈動脈持續(xù)痙攣，橈動脈過度扭曲，橈動脈畸形，后改尺動脈路徑造影成功。1例尺動脈穿刺失敗，失敗原因是：尺動脈痙攣及鎖骨下動脈扭曲，后改股動脈穿刺造影成功。所有患者未出現(xiàn)急性心肌梗死、心力衰竭及死亡等嚴重并發(fā)癥，亦未出現(xiàn)局部嚴重并發(fā)癥，術(shù)后1個月右手血供障礙僅1例為經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療的患者出現(xiàn)橈動脈閉塞。

通過3種不同路徑行冠狀動脈造影及介入治療的比較，可以看出股動脈穿刺成功率最高，但是其并發(fā)癥也是最多［3］，尤其是動靜脈瘺、假性動脈瘤及大血腫的發(fā)生率亦較高，以及術(shù)后患者24h臥床，限制活動時間長，不能翻身，或有腰椎、背部疾病的患者可出現(xiàn)背部疼痛，或因不適應(yīng)床上排便而出現(xiàn)尿潴留、便秘，故多數(shù)患者難以接受。目前多數(shù)臨床研究已經(jīng)證實，經(jīng)橈動脈途徑較股動脈途徑有較多的優(yōu)越性［4］。而經(jīng)尺動脈途徑行冠狀動脈造影及介入治療，較橈動脈途徑在并發(fā)癥發(fā)生率上并沒有明顯的上升，成功率也相似。其中包括在橈動脈過度扭曲或者持續(xù)痙攣而患者又不愿意行股動脈穿刺的情況下，經(jīng)尺動脈途徑取得冠狀動脈造影及治療的成功，為行冠狀動脈介入診療提供了一種可靠的方法［5］。

本文部分患者經(jīng)尺動脈途徑行冠狀動脈造影及介入治療的嘗試，發(fā)現(xiàn)其具有較高的臨床應(yīng)用價值。由此得到的體會是：正（橈側(cè)）Allen試驗陰性的患者，經(jīng)橈動脈徑路可以作為冠狀動脈造影及介入治療的首選入路，在橈動脈穿刺失敗后，選擇尺動脈途徑也可獲得冠狀動脈造影及治療的成功。反（尺側(cè)）Allen試驗陰性的患者，尺動脈途徑為冠狀動脈造影的首選入路，成功率也是相當高的。因此，認為三種不同路徑行冠脈介入診治可以相互補充。但是隨著臨床要求的不斷提高，創(chuàng)傷小、痛苦小，術(shù)后即刻可以下床的行冠脈介入診治的路徑會應(yīng)用的越來越廣泛。橈動脈路徑行冠脈診治的方法已經(jīng)比較成熟，經(jīng)尺動脈路徑行冠脈介入診治也是一種安全可行的介入診療路徑。只要在術(shù)前仔細評估尺動脈情況，尺動脈路徑完全可作為部分患者的首選穿刺血管，并可作為經(jīng)橈動脈和股動脈途徑的補充。

［1］ Nguyen T，Saito S，Grines C.Vascular access［J］.J Invas Cardiol，2002，15：163-166.

［2］ 李占全.冠狀動脈造影與臨床［M］.沈陽：遼寧科學技術(shù)出版社，2001：4.

［3］ Stella PR，Kiemeneij F，Laaraman GJ，et al.Incidence and outcome of radial artery occlusion following transradial artery coronary angioplasty［J］.Cathet Cardiovasc Diagn，1997，40（2）：156-158.

［4］ 龐小華，華明，楊建軍，等.經(jīng)橈動脈冠脈介入治療臨床應(yīng)用評價［J］.重慶醫(yī)學，2007，36（15）：1526-1527.

［5］ 孫玲，郭群平，李艷華，等.經(jīng)尺動脈途徑介入治療冠心病術(shù)后半年平板運動試驗評估心功能［J］.中國臨床康復，2003，7（24）：346-347.