梗死前心絞痛對(duì)初發(fā)急性心肌梗死溶栓患者冠脈再通及近期預(yù)后的影響

張俊平

心絞痛是冠心病最常見的臨床表現(xiàn)，臨床上約1／3～2／3的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者發(fā)病前都有心絞痛發(fā)作。通常把AMI發(fā)作前48h內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間≤15min的典型心絞痛定義為梗死前心絞痛（preinfarction anginas，PA）。臨床研究表明，AMI前48h發(fā)生心絞痛的患者與沒有發(fā)作心絞痛的患者相比，前者心肌梗死的嚴(yán)重程度較后者明顯降低。本研究旨在探討梗死前心絞痛對(duì)溶栓患者冠脈再通率、心肌損傷標(biāo)志物濃度、再灌注心律失常情況及出院前的心臟事件發(fā)生率等方面的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2006年8月—2011年6月于我院就診的初發(fā)AMI并于6h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療且資料齊全的患者180例。其中男102例，女78例，年齡（62±11）歲。

1.2 AMI診斷標(biāo)準(zhǔn) 至少滿足下列3條中的2條：缺血性胸痛≥30min，休息或含服硝酸甘油不緩解；心電圖相鄰或相關(guān)至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV（肢體導(dǎo)聯(lián)）或0.2mV（胸導(dǎo)聯(lián)）；心肌酶升高。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往陳舊性心肌梗死；既往有冠脈介入術(shù)（PCI）史；有溶栓禁忌證或家屬拒絕溶栓治療；血糖控制不良，糖化血紅蛋白（HbA1c）＞6.5%或有嚴(yán)重肝腎功能異常；服用任何KATP激動(dòng)劑和抑制劑藥物。

1.4 方法 根據(jù)梗死前48h有無心絞痛發(fā)作將患者為兩組，梗死前48h經(jīng)歷≥1次典型心絞痛者為梗死前心絞痛組（78例），也稱為PA組。其余患者入非梗死前心絞痛組（102例），也稱為非PA（NPA）組。

1.5 溶栓方案及溶栓再通標(biāo)準(zhǔn) 所以患者均行經(jīng)脈內(nèi)尿激酶15×105U溶栓治療。溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)：癥狀明顯改善；出現(xiàn)再灌注心律失常；ST段抬高最大導(dǎo)聯(lián)在溶栓開始2h內(nèi)出現(xiàn)ST段下降＞50%；肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰提前。其中第3項(xiàng)加上其余3項(xiàng)中任意1項(xiàng)即判斷為再通。

1.6 觀察指標(biāo)：

1.6.1 一般觀察指標(biāo) 患者入院后每隔2h測(cè)定1次CKMB、肌鈣蛋白I（cTnI），達(dá)峰后隔4h測(cè)定1次，48h后1周內(nèi)每日測(cè)定1次。動(dòng)態(tài)觀察18導(dǎo)聯(lián)心電圖，判斷ST段抬高心肌梗死及非ST段抬高心肌梗死的發(fā)生率，并根據(jù)心電圖判斷ST段抬高心肌梗死的梗死部位。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄再灌注心律失常，觀察近期心臟事件的發(fā)生。2周內(nèi)采用二維超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。記錄患者冠心病危險(xiǎn)因素，包括早發(fā)冠心病家族史、高血壓、吸煙、肥胖。記錄發(fā)病至梗死相關(guān)動(dòng)脈開通前時(shí)間。記錄住院期間藥物治療情況。

1.6.2 評(píng)估心肌梗死面積 采用Wagne等修改并簡(jiǎn)化的用普通ECG的QRS積分作為測(cè)定心肌梗死范圍的方法，估測(cè)所有患者溶栓前梗死面積（即最初梗死面積）與溶栓后1周的心肌梗死面積（即最后梗死面積）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或非配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基本資料比較 兩組性別、冠心病危險(xiǎn)因素以及心肌梗死部位兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2 兩組溶栓后再通率、再通速率、梗死面積比較 PA組在溶栓治療后有60例達(dá)到再通標(biāo)準(zhǔn)，未再通者18例，再通率為76.9%；而NPA組僅52例達(dá)到再通標(biāo)準(zhǔn)，未再通者60例，再通率為51.0%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且兩組患者再通速率、心肌梗死面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組溶栓再通率、再通速率、梗死面積比較

2.3 兩組心肌損傷標(biāo)志物、心臟事件和心功能比較 PA組心肌損傷標(biāo)志物峰值濃度較NPA組顯著降低，但兩組達(dá)峰時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2周內(nèi)兩組均無死亡患者。左室功能不全（LVEF＜40%）發(fā)生率PA組明顯低于NPA組，分別為2.6%和13.7%。梗死后心絞痛、心源性休克、再次心肌梗死的發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表3 兩組心肌損傷標(biāo)志物、心臟事件和心功能比較

3 討 論

溶栓治療仍然是目前基層醫(yī)院急性心肌梗死患者再灌注治療的重要方法，溶栓后梗死相關(guān)動(dòng)脈的再通是挽救缺血心肌組織、改善心功能的先決條件，然而血管再通率低以及血管再通導(dǎo)致的缺血-再灌注損傷卻給患者帶來威脅。本研究中溶栓后梗死相關(guān)動(dòng)脈的再通率在PA組明顯高于NPA組，而心肌梗死面積、心肌損傷標(biāo)志物濃度、重度左心功能不全的發(fā)生率在PA組明顯低于NPA組，說明PA對(duì)心肌具有保護(hù)作用，可明顯提高再通率、減輕缺血再灌注損傷。

Murry等［1］首先報(bào)道多次短暫的心肌缺血發(fā)作并迅速再灌注，并不會(huì)產(chǎn)生累積性的心肌損傷，而是可明顯地增強(qiáng)心肌對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)缺血和再灌注損傷的適應(yīng)。有研究認(rèn)為，缺血預(yù)適應(yīng)、血栓自溶、纖溶抵抗力下降、冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成以及免疫炎癥反應(yīng)于梗死前心絞痛的心肌保護(hù)有關(guān)［2-4］。短暫的缺血＜15min即可產(chǎn)生缺血預(yù)適應(yīng)，而低于2.0min的缺血刺激不足以產(chǎn)生缺血預(yù)適應(yīng)。若多次短暫缺血的總持續(xù)時(shí)間超過數(shù)小時(shí)，缺血預(yù)適應(yīng)即可喪失。缺血預(yù)適應(yīng)存在雙時(shí)相性，即為早期階段和晚期階段，早期階段在缺血預(yù)適應(yīng)后迅速出現(xiàn)，持續(xù)2h～3h，而晚期階段在缺血預(yù)適應(yīng)后12h～24h再度出現(xiàn)，可持續(xù)72h或者更長(zhǎng)的時(shí)間。其機(jī)制可能與缺血的心肌細(xì)胞釋放的腺苷、緩激肽等促進(jìn)蛋白激酶C激活和轉(zhuǎn)位來激活線粒體ATP敏感K+通道，并降低線粒體內(nèi)Ca2+超載和增加ATP的合成，從而引起心肌保護(hù)的作用有關(guān)［5-7］。超過一定時(shí)間的缺血刺激，無法產(chǎn)生預(yù)期的心肌保護(hù)。Yang等［8］在兔在體心臟模型中觀察到心肌的缺血預(yù)處理有疊加效應(yīng)，其機(jī)制可能為反復(fù)的缺血刺激可抑制再灌注時(shí)氧自由基堆積、中性粒細(xì)胞活化、細(xì)胞凋亡和減輕鈣超載相關(guān)，從而產(chǎn)生疊加效應(yīng)，但這種效應(yīng)的產(chǎn)生機(jī)制與缺血預(yù)處理的機(jī)制可能不同。梗死前心絞痛發(fā)作引起的免疫反應(yīng)也可以產(chǎn)生心肌保護(hù)作用。

梗死前心絞痛的發(fā)作往往預(yù)示著冠狀動(dòng)脈狹窄程度較重，冠脈狹窄造成心肌細(xì)胞血氧供需失衡促進(jìn)冠脈側(cè)支循環(huán)的發(fā)生，對(duì)于心肌梗死時(shí)改善缺血區(qū)心肌細(xì)胞的血供而產(chǎn)生心肌保護(hù)作用。有研究表明，冠脈側(cè)支循環(huán)的形成與梗死前心絞痛的發(fā)作次數(shù)呈明顯正相關(guān)，因?yàn)楣Ｋ狼靶慕g痛發(fā)作往往預(yù)示著心肌循環(huán)自身適應(yīng)性調(diào)劑，梗死前心絞痛的發(fā)作次數(shù)越多，自身調(diào)節(jié)越成熟，從而證明冠脈側(cè)支循環(huán)越完善。冠脈側(cè)支循環(huán)的形成與多種因素有關(guān)，如缺血刺激及一些抗凝藥物的使用等有關(guān)［9］。冠脈側(cè)支循環(huán)與缺血預(yù)處理產(chǎn)生協(xié)同作用，共同作用于急性心肌梗死患者，提高缺血耐受性，縮小梗死面積［10］。另外，梗死前心絞痛可促進(jìn)患者盡早就醫(yī)，從而提早服用抗血小板、穩(wěn)定斑塊等藥物的應(yīng)用，這些藥物的應(yīng)用對(duì)于心肌梗死發(fā)生過程中血小板的聚集、斑塊的破裂產(chǎn)生一定的抑制作用，從而抑制血栓形成、減輕心肌梗死的面積。

本研究表明，梗死前心絞痛對(duì)初發(fā)急性心肌梗死患者的心臟具有保護(hù)作用，可明顯改善預(yù)后。但該研究存在一定局限性，尚需要進(jìn)一步的前瞻性研究確立其在臨床應(yīng)用中的價(jià)值。

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