骶管麻醉在小兒下肢手術(shù)中的應(yīng)用

胡元建

骶管麻醉用于小兒麻醉效果確切，并發(fā)癥相對(duì)少。但小兒不易合作，在操作前常需輔助全麻藥。我們通過小劑量芬太尼與丙泊酚輔助骶管麻醉，與丙泊酚輔助氯胺酮全麻相對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇6個(gè)月至6歲行下肢手術(shù)的患兒60例，ASAⅠ級(jí)，男38例，女22例，體重6.5～22 kg。術(shù)前無上感發(fā)熱及癲癇病史。隨機(jī)均分為兩組，骶管麻醉(C)組及氯胺酮麻醉(K)組，每組各30例。手術(shù)種類涉及骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，內(nèi)固定裝置取出術(shù)，畸形矯正術(shù)，清創(chuàng)縫合術(shù)等。

1.2 麻醉方法 兩組患兒術(shù)前均禁食禁飲。由家屬陪伴到手術(shù)室門口，緩慢靜脈注射丙泊酚，待睫毛反射消失后即抱入手術(shù)間面罩吸氧 3L/min，常規(guī)行 ECG、MAP、HR、RR、SpO2監(jiān)測。并靜脈注射長托寧0.01 mg/kg，微泵靜脈輸注丙泊酚3～4 mg/(kg·h)維持鎮(zhèn)靜至手術(shù)結(jié)束。C組繼以靜脈注射芬太尼1～2 μg/kg，然后患兒取左側(cè)臥位，摸清兩側(cè)骶角，其聯(lián)線的正中點(diǎn)即為其穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒后用7號(hào)注射針頭，于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，突破骶尾韌帶，有阻力消失感后回抽無血、腦脊液，即注入1%利多卡因+0.25%羅哌卡因混合液0.75 ml/kg。體表針刺法測試麻醉平面符合手術(shù)要求后開始手術(shù)。K組繼以靜脈注射氯胺酮2 mg/kg后即開始手術(shù)，術(shù)中根據(jù)情況(如出現(xiàn)體動(dòng)或HR明顯加快)間斷追加氯胺酮1～2 mg/kg。術(shù)畢兩組患兒均送入麻醉恢復(fù)室觀察，由家屬陪伴。術(shù)中根據(jù)情況使用晶體、膠體或紅細(xì)胞懸液。如血壓明顯下降給予快速補(bǔ)液，若效果不佳，則加用麻黃堿。心率減慢則酌情給予阿托品。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄麻醉前(T0)、入睡后(T1)、手術(shù)開始后0(T2)、15(T3)、30 min(T4)、術(shù)畢時(shí)(T5)的 MAP、HR、RR、SpO2。并比較兩組術(shù)后清醒時(shí)間(指停丙泊酚至患兒清醒呼之睜眼的時(shí)間)，術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒的年齡、身高、體重、性別及手術(shù)時(shí)間無顯著差異(P＞0.05)。兩組麻醉效果均能滿足手術(shù)要求。

注:與T0比，★P＜0.01，aP＜0.05與C組比，▲P＜0.01

兩組患兒血液動(dòng)力學(xué)變化見表1。兩組患兒入睡后MAP、HR都有所下降，與麻醉前比較并無顯著差異(P＞0.05)。手術(shù)開始后至術(shù)畢時(shí)C組的MAP、HR都比較平穩(wěn)，與麻醉前比較無顯著差異(P＞0.05)。但K組MAP、HR都較麻醉前明顯增高增快(P＜0.05)，與C組比較也有顯著差異(P＜0.01)。

K組有7例于術(shù)中追加氯胺酮后出現(xiàn)短暫呼吸抑制，經(jīng)托下頜面罩輔助吸氧后逐漸改善，而C組術(shù)中呼吸平穩(wěn)，無呼吸抑制表現(xiàn)，兩組比較有顯著差異(P＜0.05)。術(shù)中所有患兒均面罩吸氧，SpO2均在98%以上。

兩組術(shù)后清醒時(shí)間有顯著差異(P＜0.01):C組(10.35±2.7)min，K 組(22.83±6.87)min。

C組有2例由于手術(shù)時(shí)間太短，患兒清醒后感雙下肢麻木無力而哭鬧不安;K組術(shù)后有15例出現(xiàn)譫妄等精神副作用。兩組比較有顯著差異(P＜0.01)。術(shù)后C組有3例出現(xiàn)惡心，K組有8例出現(xiàn)惡心伴嘔吐，比較有顯著差異(P＜0.05)。

3 討論

氯胺酮因其可肌內(nèi)或靜脈給藥，起效較快，產(chǎn)生深度鎮(zhèn)痛，意識(shí)消失。曾廣泛應(yīng)用于小兒麻醉。但氯胺酮增強(qiáng)腺體分泌，出現(xiàn)呃逆與喉痙攣在小兒較成人多見，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn);且可以直接興奮中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓升高，心率加快;蘇醒期出現(xiàn)激動(dòng)、譫妄等精神副作用也令人難以接受。其內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果較差，肢體不自覺運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)頻率高，需要大劑量氯胺酮。因此單純氯胺酮麻醉，具有用藥量大，副作用多，蘇醒延長，管理困難等缺點(diǎn)。雖然我們輔助了丙泊酚，但可能劑量相對(duì)較小，抵消氯胺酮的不良反應(yīng)并不明顯。

骶管終于骶裂孔水平，外面由骶尾韌帶所覆蓋，體表標(biāo)記清楚。小兒骶尾角較開放，骶骨彎度不明顯，組織柔韌，阻力較小，穿刺比成人容易成功。小兒骶管腔容積很小，僅1～5 ml，生理彎曲不明顯，加之胸腰部硬膜外腔脂肪組織疏松，從骶管注藥易于向胸腰部硬膜外腔擴(kuò)散，從而獲得較廣泛的阻滯平面。小兒硬脊膜組織菲薄、脊神經(jīng)細(xì)、鞘膜薄，故麻醉作用較成人出現(xiàn)早，低濃度麻藥也可使阻滯完善［1］。因此小兒腹部以下手術(shù)采用骶管麻醉是切實(shí)可行的。但應(yīng)該注意的是小兒皮膚薄，皮下組織少，皮膚至硬膜囊的距離，新生兒10 mm，小兒＜20 mm。小兒骶骨是軟骨，未完全骨化［2］。所以穿刺時(shí)操作應(yīng)輕柔，以免進(jìn)針過深或穿過骶骨。我們采用7號(hào)注射針頭，有落空感后便注藥，穿刺創(chuàng)傷很小。

小兒椎管內(nèi)阻滯與成人不同，10歲前不論交感神經(jīng)阻滯的平面多高，即使不預(yù)先擴(kuò)容，血流動(dòng)力學(xué)仍穩(wěn)定。這可能與小兒交感神經(jīng)比較活躍有關(guān)，使低血壓得以代償。另外，小兒膈下血容量較成人低，小兒血管阻力低而穩(wěn)定［3］。故阻滯區(qū)血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降并不明顯。因此小兒骶管阻滯時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響并不顯著。即使下降，加快補(bǔ)液便可糾正。

圍術(shù)期小兒常因恐懼、害怕而不能配合麻醉操作，我們輔以小劑量芬太尼和丙泊酚麻醉，獲得良好效果。丙泊酚起效快，作用時(shí)間短，在整個(gè)麻醉中只起鎮(zhèn)靜作用，對(duì)呼吸循環(huán)影響小。所以停藥后很快清醒，提高了圍術(shù)期的安全性。并且丙泊酚本身具有一定的鎮(zhèn)吐作用［4］，對(duì)術(shù)后惡心、嘔吐也有一定的預(yù)防作用。

長效局麻藥羅哌卡因具有運(yùn)動(dòng)和感覺阻滯分離的優(yōu)點(diǎn)。低濃度的羅哌卡因鎮(zhèn)痛時(shí)間長，效果良好，且可移動(dòng)下肢甚至可以走動(dòng)，比其他局麻藥更易被小兒接受。與利多卡因復(fù)合使用既可縮短起效時(shí)間，又可延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。因此小兒蘇醒后，既沒有疼痛，又有家長陪伴，術(shù)后清醒的質(zhì)量較好。

綜上所述，丙泊酚輔助小兒骶管麻醉效果滿意，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，術(shù)后清醒快，副作用少，明顯降低了麻醉管理的難度和危險(xiǎn)性，是下肢手術(shù)的一種理想的麻醉方法。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1428.

［2］安剛.嬰幼兒麻醉學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:574.

［3］徐啟明，李文碩.臨床麻醉學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:134.

［4］于欽軍，李立環(huán).臨床心血管麻醉實(shí)踐.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:88-94.