冠脈造影聯(lián)合動態(tài)心電圖監(jiān)測在老年冠心病患者診斷中的價值

王秀瓊 (云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650031)

冠心病是現(xiàn)代社會嚴重威脅人類健康，引起老年人死亡的主要原因〔1〕。目前臨床上疑診冠心病確診時存在的一個重要問題是以動態(tài)心電圖ST段壓低為依據(jù)判斷冠心病的假陽性和假陰性的比率都比較高，很多非冠脈因素都可引起動態(tài)心電圖的類似改變〔2〕。本文探討冠脈造影聯(lián)合動態(tài)心電圖監(jiān)測在老年冠心病患者中的診斷意義，并且對其進行臨床評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月至2011年9月有胸悶痛癥狀而擬診為冠心病并接受冠狀動脈造影術與動態(tài)心電圖檢查的患者60例。入選標準：年齡≥60歲;心電圖具有典型的ST-T改變，伴有或不伴有胸痛;無嚴重并發(fā)癥;無精神疾病;能夠耐受冠脈造影聯(lián)合動態(tài)心電圖監(jiān)測檢查;患者同意。其中男35例，女25例，年齡60～82〔平均(67.5±4.2)〕歲。有高血壓病史15例，早搏8例;出現(xiàn)心絞痛12例，不典型胸痛48例。

1.2 診斷方法

1.2.1 動態(tài)心電圖檢測 所有患者均于入院后行2次及2次以上動態(tài)心電圖檢查，采用 I、Ⅱ、Ⅲ、AVR、AVL、AVF肢體導聯(lián)以及V1～V6胸導聯(lián)標準12導聯(lián)描記。判斷標準：同一份心電圖有2個及2個以上導聯(lián)的ST段在J點后0.08 s呈下斜型或者是水平型壓低≥0.05 mm。

1.2.2 冠狀動脈造影 選擇性冠脈造影術采用judkins法，記錄4支主要冠狀動脈包括左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)的病變情況。判斷標準：采用目測直徑法判斷病變血管較狹窄程度。狹窄處管腔直徑與狹窄處上端正常管腔直徑相比，并計算其百分數(shù)，狹窄程度≥50%為陽性，診斷冠心病成立。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.5統(tǒng)計軟件進行分析，冠脈病變程度與心電圖的關系比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 冠狀造影結果 60例患者中，冠脈造影患者陽性50例，陰性10例。陽性患者中檢出受累血管110支：RCA 17支，LAD 60支，LCX 30支，LM 3支。

2.2 冠脈造影與心電圖比較 以冠脈造影結果陽性判定為冠心病，心電圖診斷陽性42例，陰性18例，敏感性與特異性分別為76.0%(38/50)和60.0%(6/10)。表明心電圖對冠心病的診斷價值并不高，以心電圖為依據(jù)診斷冠心病將會造成很大比例的漏診和誤診。見表1。

2.3 冠脈病變程度與心電圖的關系 將冠脈造影陽性的50例患者按照冠脈病變程度進行分組，其中單支病變組有15例，其中13例患者表現(xiàn)出心電圖ST段壓低。而雙支病變組16例中，有13例患者動態(tài)心電圖出現(xiàn)ST段壓低。在三支及三支以上病變組19例中，有16例患者出現(xiàn)心電圖陽性，三組數(shù)據(jù)相比沒有明顯差異(P＞0.05)。表明冠脈病變程度與心電圖持續(xù)性ST段壓低的陽性率沒有明顯相關性。

表1 心電圖與冠脈造影對疑診冠心病患者診斷效果(n)

3 討論

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血缺氧的綜合征，其發(fā)病率逐年上升〔3〕。當前接受治療的冠心病病人每年的預期死亡率因冠脈病變程度和左室功能不同而不同。死亡率隨病變血管數(shù)目增加而增加，隨左心衰加重而增加。左主干病變和左心衰病人的預期死亡率是左室功能正常和單支血管病變病人的10倍。

研究顯示，冠心病患者出現(xiàn)心肌缺血時，相應導聯(lián)會出現(xiàn)動態(tài)的ST-T改變，有報道動態(tài)心電圖診斷心肌缺血的陽性率為70%。但是持續(xù)性ST-T改變對冠心病的診斷價值卻沒有定論。近年來隨著冠狀動脈造影技術的日益普及發(fā)現(xiàn)心電圖呈持續(xù)性ST段壓低者，冠脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯的冠脈狹窄，其心電圖改變多是由高血壓性心臟病、原發(fā)性心肌病等疾病引起的。部分冠心病患者合并以上疾病時，心電圖也出現(xiàn)持續(xù)性ST段壓低〔4〕。而動態(tài)心電圖記錄的平均心率，這是24 h內，包括白天與夜間、安靜與活動時心率的均值，因此更具有意義。

動態(tài)心電圖一般能夠判斷穩(wěn)定型心絞痛，冠脈造影能夠確知血管阻塞的程度，以及有助于決定是否做心臟手術〔5〕。冠狀動脈造影是目前診斷冠狀動脈病變的金標準〔6〕。冠狀動脈造影可以清楚地顯示冠狀動脈的解剖結構，使醫(yī)生和患者清楚地看到冠狀動脈管腔有無超過50%的狹窄，使冠心病的診斷更加客觀和直觀〔7〕。本文結果表明心電圖對冠心病的診斷價值并不明確，以心電圖為依據(jù)診斷冠心病將會造成很大比例的漏診和誤診。同時，冠脈造影判斷本組患者主要受累為左前降支，冠脈病變程度與心電圖持續(xù)性ST段壓低的陽性率沒有明顯相關性。然而，冠狀動脈造影由于具有一定的創(chuàng)傷性，很多人難以接受。大量實踐證實，如果核素心肌灌注顯像正常，90%以上的病人不需要做冠狀動脈造影〔7〕。

總之，動態(tài)心電圖對冠心病的診斷價值并不高，臨床依據(jù)持續(xù)性ST段壓低診斷冠心病時應慎重，必要時行冠脈造影以明確診斷。

1 吳 堅，楊 立，趙林芬，等.64層CT評價冠狀動脈非鈣化斑塊與急性心臟事件的初步研究〔J〕.臨床放射學雜志，2009;28(1)：54-7.

2 呂茂家.核素心肌顯像、冠脈造影和運動心電圖負荷試驗診斷冠心病的對比性研究〔J〕.疑難病雜志，2006;5(2)：85-8.

3 孔令燕，金征宇，王怡寧，等.64層螺旋CT冠狀動脈成像評價冠狀動脈支架通暢性〔J〕.中國醫(yī)學科學院學報，2006;28(1)：32-5.

4 何秉賢.心電圖運動試驗診斷早期冠心病的研究現(xiàn)狀〔J〕.心電學雜志，2000;19(3)：186-8.

5 楊 璇，張瑞軍.冠狀動脈造影為三支或雙支病變的心電圖臨床研究〔J〕.臨床心電學雜志，2006;15(3)：182-3.

6 耿黎明.心電圖與冠脈造影診斷冠心病的對比分析〔J〕.實用心電學雜志，2008;4(1)：270-1.

7 Kalashnikov V，Mitriagina SN，Syrkin AL，et al.Cost-effect clinical analysis in choice of methods of coronary heart disease diagnosis〔J〕.Ter Arkh，2008;80(4)：8-11.