不同程度老年阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者并發(fā)癥對(duì)比及其治療

單楊楊 (鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院老年病科，河南 鄭州 450052)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)是獨(dú)立于年齡、體重、飲食、遺傳等原因的高血壓發(fā)病因素之一，是高血壓發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)病率隨人們生活水平提高及增齡逐年上升〔1，2〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年人 OSAHS發(fā)病率達(dá)37.5%，尤以打鼾和睡眠呼吸暫停最為常見，幾乎一半的老年人在睡眠時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸紊亂〔3〕。本研究旨在觀察鼻持續(xù)正壓氣道通氣(nCPAP)治療OSAHS老年患者心律失常與心肌缺血變化，為OSAHS的新療法及開展nCPAP研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 2009年1月至2011年3月我院門診及住院OSAHS患者176例，男女各88例，按病情嚴(yán)重程度分為輕度組60例、中度組57例、重度組59例。輕度組男28例，女32例，年齡74～76歲;中度組男女各30例，年齡69～75歲;重度組男30例，女26例，年齡72～74歲。另選同期我院健康體檢的健康志愿者50例為對(duì)照組，男28例，女22例，年齡70～77歲。4組年齡、性別等差異不顯著(P＞0.05)，受試者均進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖(PSG)或動(dòng)脈血?dú)怙柡投?SaO2)及動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕睡眠呼吸暫停標(biāo)準(zhǔn)：呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻氣流停止10 s以上，呼吸氣流降低超過正常氣流強(qiáng)度50%以上，同時(shí)伴有血氧飽和度(SaO2)下降40%者，至少7 h睡眠中，呼吸暫停次數(shù)＞30次，或每小時(shí)呼吸暫停次數(shù)＞5次，而每次呼吸暫停為阻塞性，口鼻氣流停止，并伴有胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)者。睡眠呼吸紊亂指數(shù)(AHI)標(biāo)準(zhǔn)：AHI指每小時(shí)呼吸暫停次數(shù)與低通氣次數(shù)之和，根據(jù)測得的AHI和最低SaO2對(duì)患者進(jìn)行程度分類，當(dāng)平均每小時(shí)呼吸暫停次數(shù)與低通氣次數(shù)之和＞5次即可診斷。根據(jù)OSAHS病情嚴(yán)重程度分類;①輕度AHI 5～20次/h;②中度AHI 21～40次/h;③重度AHI＞40次/h。

1.3 方法 ①睡眠呼吸暫停檢測：睡前安置PSG(德國，SOMNOscreen plus PSG)，檢查每夜7 h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)≥5。呼吸暫停以堵塞性為主。連續(xù)檢測8 h以上，數(shù)據(jù)自動(dòng)存儲(chǔ)，微機(jī)回放打印結(jié)果。②動(dòng)態(tài)血壓檢測：采用24 h無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓(北京中西泰安技術(shù)服務(wù)有限公司，型號(hào)：BT227AMR401B)對(duì)患者進(jìn)行24 h血壓監(jiān)測，記錄24 h平均收縮壓(24 h SBP)和平均舒張壓(24 h DBP)，白天平均 SBP(dSBP)和白天平均 DBP(dDBP)，夜間平均SBP(nSBP)和夜間平均DBP(nDBP)。③動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測：對(duì)患者進(jìn)行24 h監(jiān)測，分析心律失常和心肌缺血情況。心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：短陣室性心動(dòng)過速、短陣心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、Ⅰ°～Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯、單發(fā)房性早搏、單發(fā)單源室性早搏、多發(fā)多源室性早搏。心肌缺血陽性標(biāo)準(zhǔn)為以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低≥1 mm(J點(diǎn)后持續(xù)80 ms)，持續(xù)時(shí)間≥1 min，2次發(fā)作間隔時(shí)間≥1 min，指標(biāo)測量為心肌缺血總負(fù)荷，即總時(shí)間、總陣次和24 h內(nèi)ST段壓低幅度乘積。④nCPAP治療：中重度組患者經(jīng)過壓力測定后按所測壓力每晚給予nCPAP治療，均簽訂自愿協(xié)議。每晚治療時(shí)間7 h。于治療后3個(gè)月重復(fù)PSG及24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測。

1.4 觀察指標(biāo) 高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病、慢性阻塞性肺病(COPD)、哮喘、腦血管病及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 不同程度OSAHS患者PSG與24 h心電圖聯(lián)合監(jiān)測結(jié)果與對(duì)照組比較，3組OSAHS患者ST段下移、心律失常、AHI值、最低SaO2、并發(fā)癥(高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病、COPD、哮喘、腦血管病)發(fā)生率差異均顯著(P＜0.01)，且重度組患者心律失常、AHI值顯著高于中度組(P＜0.01)。見表1。

表1 各組PSG與24 h心電圖聯(lián)合監(jiān)測及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況比較(s)

表1 各組PSG與24 h心電圖聯(lián)合監(jiān)測及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況比較(s)

與對(duì)照組比較：1)P＜0.01;與中度組比較：2)P＜0.01

)〕對(duì)照組 50 3(6.0)12(24.0)3.3±0.9 96.8±1.5 0(0)組別 n ST段下移〔n(%)〕心律失?！瞡(%)〕AHI(次/h)最低SaO2(%)嚴(yán)重并發(fā)癥〔n(%輕度組 60 9(15.0)1) 30(50.0)1)14.5±2.11)88.2±2.51)13(21.7)1)中度組 57 29(50.9)1) 45(78.9)1) 34.8±3.41)82.4±3.11)39(68.4)1)3)重度組 59 41(69.5)1)55(93.2)1)2)60.0±7.41)2)75.5±2.31)54(91.5)1)

2.2 不同程度OSAHS患者動(dòng)態(tài)血壓變化比較 各組dSBP、dDBP、nSBP、nDBP差異不顯著(P ＞0.05)。見表2。

表2 不同程度OSAHS患者動(dòng)態(tài)血壓變化(s)

表2 不同程度OSAHS患者動(dòng)態(tài)血壓變化(s)

組別 n AHI(次/h)SaO2(%)dSBP(kPa)dDBP(kPa)nSBP(kPa)nDBP(kPa)輕度組 60 5～20 ≥80 16.2±0.2 10.3±0.4 14.2±0.1 9.2±0.3中度組 57 21～50 70～79 16.1±0.1 10.2±0.3 14.7±0.2 9.1±0.2重度組 59 ≥51 60～69 16.2±0.1 10.3±0.3 14.5±0.1 9.3±0.2

2.3 各組心肌缺血情況 OSAHS組79例ST段下移，發(fā)生率47.6%，輕、中、重度組分別為15.0%，50.9%，69.5%。對(duì)照組3例ST段下移，發(fā)生率為6.0%，OSAHS組與對(duì)照組差異顯著(P＜0.01)，且重度組與中度組差異顯著(P＜0.01或 P＜0.05)。

2.4 各組心律失常發(fā)生情況 OSAHS組136例心律失常，發(fā)生率78.3%，輕、中、重度組分別為50.0%，78.9%，93.2%。對(duì)照組12例心律失常，發(fā)生率為24.6%，與對(duì)照組比較，中、重度組差異顯著(P＜0.01)，且重度組與中度組比較差異顯著(P＜0.01)，見表3。

2.5 nCPAP治療對(duì)中、重度OSAHS患者心肌缺血、心律失常的影響 經(jīng)nCPAP治療，中、重度OSAHS患者心肌缺血總負(fù)荷、竇性停搏、Ⅱ～Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、單發(fā)房性早搏、短陣心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、單發(fā)室性早搏、短陣室性心動(dòng)過速頻率均明顯降低(P＜0.01)。見表4。

表3 各組心律失常發(fā)生情況〔n(%)〕

表4 nCPAP治療對(duì)中、重度OSAHS患者心肌缺血、心律失常的影響(次/夜， s，n=116)

表4 nCPAP治療對(duì)中、重度OSAHS患者心肌缺血、心律失常的影響(次/夜， s，n=116)

與治療前比較：1)P＜0.01

房室傳導(dǎo)阻滯單發(fā)房性早搏 短陣心房顫動(dòng)或撲動(dòng) 單發(fā)室性早搏 短陣室性心動(dòng)過速治療前 137.9±22.4 27.8±4.2 45.8±10.2 426.9±44.5 52組別 心肌缺血總負(fù)荷(mm/min)竇性停搏 Ⅱ°～Ⅲ°.6±6.6 808.3±102.3 13.1±3.0治療后 10.3±1.21) 3.6±0.71) 3.8±0.41) 50.3±7.11) 3.0±0.71) 50.3±11.11) 0.3±0.01)

3 討論

OSAHS是一種常見的睡眠期病癥。除響度超出60 dB外還伴有呼吸暫停，對(duì)心腦血管系統(tǒng)損害甚大，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致睡眠時(shí)猝死，增加心血管事件發(fā)病率和死亡率。60歲以上的老年人中OSAHS發(fā)病率一般為20% ～40%〔5〕。睡眠時(shí)由于上氣道阻塞，呼吸時(shí)上氣道阻力增加使呼吸暫?；虻屯夥磸?fù)發(fā)作而產(chǎn)生低氧血癥、高碳酸血癥，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)發(fā)生多種病理和生理學(xué)改變，使心律失常發(fā)生增多;睡眠時(shí)呼吸暫?？蓪?dǎo)致低氧血癥，AHI明顯提高至40～80，SaO2可下降到正常值的60%～80%，持續(xù)嚴(yán)重低氧還可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮受損，血紅蛋白增多，增強(qiáng)了血小板聚集性，很容易導(dǎo)致血栓形成;激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，促進(jìn)血管緊張素生成增多，引起交感神經(jīng)興奮，外周血管嚴(yán)重收縮，夜間血壓隨之升高，加重體內(nèi)重要靶器官損害，心血管、腦卒中等發(fā)生率明顯上升〔6〕。OSAHS引起持續(xù)高血壓的原因尚未完全清楚，據(jù)研究可推測，無論是白天還是晚間OSAHS患者交感神經(jīng)活性都增強(qiáng)，釋放較多去甲腎上腺素，內(nèi)皮素水平隨之增高，內(nèi)皮細(xì)胞依賴性血管釋放因子減少，血管平滑肌嚴(yán)重肥厚并發(fā)生重構(gòu)，同時(shí)心血管系統(tǒng)會(huì)對(duì)呼吸暫停時(shí)胸內(nèi)壓顯著波動(dòng)產(chǎn)生適應(yīng)性調(diào)節(jié)。

睡眠時(shí)咽部狹窄和夜間頻發(fā)的呼吸暫停，為了對(duì)抗上氣道閉合所進(jìn)行的吸氣努力使胸內(nèi)壓低至－80 cmH2O，胸腔內(nèi)壓過度降低使右房壓隨之降低，加速靜脈回流，右心室容量增多，心室間隔向左側(cè)移位，左室容量下降，左室前負(fù)荷加重，順應(yīng)性相應(yīng)降低。本研究OSAHS組心律失常和ST段下移發(fā)生率與相關(guān)的研究報(bào)道一致〔5～7〕。

迄今為止，nCPAP治療仍然是中、重度OSAHS患者的首選治療方法，通過增加氣道內(nèi)正壓，維持肌張力來降低呼吸負(fù)荷，避免氣道堵塞，消除低氧血癥。但nCPAP治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的短期或長期影響尚未證實(shí)〔8～10〕。采用nCPAP治療可以阻止睡眠呼吸疾病與循環(huán)功能之間相互作用的惡性循環(huán)，阻止了低氧、高碳酸血癥和睡眠中的反復(fù)覺醒，降低了交感神經(jīng)緊張性。本研究利用心肌缺血總負(fù)荷這個(gè)不良結(jié)局和心臟事件危險(xiǎn)增加的最強(qiáng)預(yù)測因子來評(píng)價(jià)心肌缺血，充分反映心肌缺血的程度及臨床預(yù)后，既有判斷預(yù)后的價(jià)值，也有療效評(píng)價(jià)的價(jià)值。

綜上，針對(duì)OSAHS老年患者特有身體素質(zhì)差、免疫力低、不良癥狀嚴(yán)重等特點(diǎn)采取nCPAP治療，不僅可以糾正患者呼吸暫停及低氧，還可以改善其心肌供氧不足和氧耗增加情況，降低心肌缺血和心肌缺血總負(fù)荷發(fā)作頻率，同時(shí)心律失常發(fā)生率亦明顯下降，甚至消失，效果顯著。

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