陸穎,吳琳,齊春華,何嵐,張丹艷,劉芳
(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心血管中心,1.心導(dǎo)管室,2.心內(nèi)科,上海201102)
室上性心動過速(supraventricular tachyacardia,SVT)是兒童最為常見的一類心律失常,據(jù)估計(jì)其發(fā)病率約 1/250~1/1000[1]。自 20世紀(jì) 90年代以來,隨著射頻消融技術(shù)(radiofrequency catheter ablation,RFCA)的迅猛發(fā)展,RFCA在國外已成為兒童與青少年室上性心動過速的一線治療方法[1-2]。然而長期以來,國內(nèi)對于兒童心律失常的治療尚存在很大的誤區(qū),一直以來仍主要依賴于傳統(tǒng)的抗心律失常藥物,甚至長期使用一些具潛在毒性的藥物。在全國范圍內(nèi),開展經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)的兒童心臟中心不足10家。本文總結(jié)了我院自2008年1月至2011年12月開展的RFCA治療兒童SVT的臨床資料,旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn),以期進(jìn)一步提高療效,推廣RFCA在兒童中的臨床應(yīng)用。
2008年1月至2011年12月在本院住院接受心內(nèi)電生理檢查和射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療的39例SVT患兒。其中男 21例,女 18例;年齡 4.7~18.4(11.0±3.5)歲。入院后經(jīng)常規(guī)體檢、超聲心動圖、心電圖、胸部X線攝片和心肌酶譜檢查,均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病證據(jù)。
所有患者均符合2002年中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏和電生理分會制定的兒童射頻消融適應(yīng)癥[3]。入選病例具有以下特征:①房室折返或房室結(jié)折返性心動過速呈反復(fù)性發(fā)作,發(fā)作時存在明顯血流動力學(xué)障礙;②房速呈持續(xù)性無休止發(fā)作,伴心臟輕度擴(kuò)大,抗心律失常藥物治療無效。
術(shù)前停用抗心律失常藥至少5個半衰期。對較大年齡(>10歲)且能良好配合的患兒,予以利多卡因局部麻醉;對年齡<10歲或不能配合患兒,予以局部麻醉+異丙酚靜脈麻醉。
經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈和雙側(cè)股靜脈穿刺送入多級標(biāo)測導(dǎo)管至冠狀靜脈竇、右心房和右室心尖部。給予心房和心室S1S1刺激或加用S1S2刺激,觀察房室和室房的傳導(dǎo)情況,并誘發(fā)心動過速,同時記錄體表心電圖和各部位的心腔內(nèi)電圖,確定心動過速的機(jī)制以及旁道部位。必要時給予異丙腎上腺素靜脈滴注后再進(jìn)行電生理檢查。持續(xù)性房速病例,則以體表心電圖P波作為參照,標(biāo)測到最早心房激動點(diǎn)為消融靶點(diǎn)。左房房速者,則穿刺房間隔將消融電極導(dǎo)管送入左房進(jìn)行標(biāo)測與消融。
采用7F溫控消融導(dǎo)管,根據(jù)電生理檢查結(jié)果確定靶點(diǎn)后,預(yù)設(shè)功率20~60W,溫度50~55℃,進(jìn)行消融治療。消融成功標(biāo)準(zhǔn)包括:①房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT):心房S1S2刺激無A-H間期跳躍性延長或雖存在A-H間期跳躍性延長但僅有1個心房回波;②房室折返性心動過速(AVRT):體表心電圖δ波消失,心室起搏時室房分離或出現(xiàn)遞減性傳導(dǎo);③ 局灶性房速(EAT):房速被終止,恢復(fù)竇性節(jié)律;④所有病例消融后等待30 min后重復(fù)電生理檢查,并給予異丙腎上腺素靜脈滴注,無心動過速誘發(fā)。
39例患兒全部接受心內(nèi)電生理檢查與射頻消融術(shù)。本組病例中,首次射頻消融術(shù)成功37例(94.9%),2例復(fù)發(fā)(5.1%),無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。射頻消融放電時間20~480(平均190±108)s,X線曝光時間3 ~58.16(13.2 ±1.1)min,手術(shù)時間90~240(141.3±39.5)min,隨訪時間1 ~46(平均 12 ±5)月。
39例患兒 SVT類型分別為 AVRT 25例(64.1%),顯性旁道 12 例(30.8%),隱匿旁道 13例(33.3%),AVNRT 11 例(28.2%),EAT 3 例(7.7%)。
AVNRT:全部11例患兒心動過速均為慢-快型折返形式,心動過速初始可見A-H間期跳躍。11例患兒慢徑射頻消融均獲成功(100%),隨訪中無復(fù)發(fā)病例。
AVRT:旁道分布情況見表1。25例AVRT均為房室結(jié)順傳型折返形式。23例(92.0%)首次射頻消融成功,2例(8%)復(fù)發(fā)。2例消融失敗病例中,1例是右前間隔旁道鄰近His束;另1例是右室游離壁旁道。2例復(fù)發(fā)病例均為右室游離壁旁道,1例術(shù)后1月SVT復(fù)發(fā),目前藥物治療中;另1例術(shù)后3月體表心電圖δ波復(fù)現(xiàn),無SVT發(fā)作,目前隨訪中。
EAT:3例房性心動過速分別起源于低位界嵴、右心耳和左心耳。3例均消融成功,隨訪半年無復(fù)發(fā)。
表1 25例患兒房室旁道的定位及射頻消融治療的結(jié)果
室上性心動過速多見于無器質(zhì)性心臟病的兒童,可發(fā)生于任何年齡,其原因主要是由折返機(jī)制所造成,心動過速可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)日。多數(shù)情況下,SVT并不危及生命,但長期頻繁發(fā)作,易引發(fā)小嬰兒心力衰竭和心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,對于年長兒童對生長發(fā)育、日常生活學(xué)習(xí)和心理均構(gòu)成影響。
由折返機(jī)制所致的室上性心動過速的高發(fā)年齡是嬰兒期、6~9歲兒童以及青春期。一般而言,在嬰兒期之后發(fā)作的SVT自愈概率<15%[3]。因此,大多數(shù)患兒需長期服用藥物治療。有效藥物治療雖能減少SVT發(fā)作,但難以完全預(yù)防發(fā)作,且無法避免長期使用抗心律失常藥物可能帶來的不良影響。房速在成人較為少見,其發(fā)生率為小兒SVT的10~15%,通常而言,>3周歲兒童房速自發(fā)緩解率低,且藥物治療常常無效,長期無休止性房速發(fā)作容易引起心臟擴(kuò)大和心動過速性心肌病[2,4-6]。
我院自2008年開始嘗試對于兒童頻繁或持續(xù)發(fā)作的SVT進(jìn)行RFCA治療,病例數(shù)及經(jīng)驗(yàn)均不足,但在實(shí)際實(shí)施過程中有一些體會。
兒童室上性心動過速中,折返是最為常見的發(fā)病機(jī)制,其中AVRT占據(jù)絕大多數(shù),而AVNRT則隨著年齡增長呈增加趨勢[1]。房室旁道(Accessory Pathway,AP)常見部位為左室游離壁、右室游離壁和間隔部。文獻(xiàn)報道左室游離壁AP的發(fā)生率最高,接近半數(shù),其次為后間隔AP、右室游離壁AP,前間隔 AP 最少,不到10%[7]。
本組兒童室上性心動過速病例中,房室折返、房室結(jié)折返與局灶性房速分別占64.1%、28.2%和7.7%。在房室折返患兒中,左室游離壁、右室游離壁、后間隔與前間隔AP分別為36%、32%、12%和20%。本組病例樣本數(shù)少,患者的平均年齡大于10歲,且均為發(fā)作頻繁或藥物治療不理想者。在病例的選擇上具有一定的傾向性,因此,在整體反映小兒SVT的不同發(fā)生機(jī)制方面受到一定限制。
國內(nèi)兩組大樣本量的單中心兒童組RFCA數(shù)據(jù)分別來自北京與上海。劉德平等[8]報道,286例[平均年齡(13.1±3.8)歲]兒童SVT的射頻消融的成功率達(dá)98.6%,并發(fā)癥2.4%。趙鵬軍等[9]報道了108例(平均年齡8.8歲)兒童SVT射頻消融的結(jié)果,即刻成功率95.4%,復(fù)發(fā)率8.3%。
本組資料中,消融成功率94.9%,其中AVRT與AVNRT分別為92.0%與100%,復(fù)發(fā)率5.1%,術(shù)中與術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。2例失敗病例均為我院開展RFCA初期的病例,1例為右室游離壁旁道,該患者可在右室游離壁9-10點(diǎn)鐘處標(biāo)測到逆轉(zhuǎn)A波激動最早,但VA無融合,中間見等位線,反復(fù)放電無效,考慮心外膜旁道可能,但未予穿刺心包進(jìn)行標(biāo)測確認(rèn)。另1例由于右側(cè)前間隔旁道緊鄰His束,消融并發(fā)三度AVB風(fēng)險大,予以放電20W×10S兩次后旁道仍存在,放棄進(jìn)一步消融。
兒童房室旁道射頻消融術(shù)的復(fù)發(fā)率為7.9% ~12.9%,其中以前間隔和右室游離壁旁道多見。本組隨訪中,2例復(fù)發(fā)病例均為右室游離壁旁道,考慮與消融術(shù)中導(dǎo)管不易固定、與心內(nèi)膜貼靠不緊密、消融不徹底有關(guān)[8-11]。
本組病例中包括了3例持續(xù)性房速,病程均超過3年。診斷早期患兒表現(xiàn)為心悸、心臟輕度擴(kuò)大伴左室射血分?jǐn)?shù)輕度下降,長期交替口服美托洛爾或美托洛爾加用乙胺碘呋酮控制心率。在房速標(biāo)測前,根據(jù)體表心電圖P波的特點(diǎn),已初步判斷病灶的大致區(qū)域,并在兒童房速多發(fā)區(qū)域進(jìn)行標(biāo)測并反復(fù)比較A波的提前程度,以確定消融標(biāo)點(diǎn)。但由于我院尚無三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)(CARTO系統(tǒng)),因此,房速病例平均X線曝光時間是(17.91±1.07)s,是本組病例中耗時最長的。
本中心初步經(jīng)驗(yàn)顯示,RFCA治療兒童SVT具有安全、高效和復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn),可成為治療兒童SVT的根治性方法。但作為有創(chuàng)性操作,在選擇患者時需綜合考慮不同年齡以及不同類型兒童SVT的自然病程。
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