射頻消融治療兒童室上性心動過速的臨床療效評價

陸穎，吳琳，齊春華，何嵐，張丹艷，劉芳

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心血管中心，1.心導(dǎo)管室，2.心內(nèi)科，上海201102)

室上性心動過速(supraventricular tachyacardia，SVT)是兒童最為常見的一類心律失常，據(jù)估計(jì)其發(fā)病率約 1/250～1/1000［1］。自 20世紀(jì) 90年代以來，隨著射頻消融技術(shù)(radiofrequency catheter ablation，RFCA)的迅猛發(fā)展，RFCA在國外已成為兒童與青少年室上性心動過速的一線治療方法［1－2］。然而長期以來，國內(nèi)對于兒童心律失常的治療尚存在很大的誤區(qū)，一直以來仍主要依賴于傳統(tǒng)的抗心律失常藥物，甚至長期使用一些具潛在毒性的藥物。在全國范圍內(nèi)，開展經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)的兒童心臟中心不足10家。本文總結(jié)了我院自2008年1月至2011年12月開展的RFCA治療兒童SVT的臨床資料，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期進(jìn)一步提高療效，推廣RFCA在兒童中的臨床應(yīng)用。

1 對象和方法

1.1 病例

2008年1月至2011年12月在本院住院接受心內(nèi)電生理檢查和射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療的39例SVT患兒。其中男 21例，女 18例;年齡 4.7～18.4(11.0±3.5)歲。入院后經(jīng)常規(guī)體檢、超聲心動圖、心電圖、胸部X線攝片和心肌酶譜檢查，均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病證據(jù)。

所有患者均符合2002年中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏和電生理分會制定的兒童射頻消融適應(yīng)癥［3］。入選病例具有以下特征:①房室折返或房室結(jié)折返性心動過速呈反復(fù)性發(fā)作，發(fā)作時存在明顯血流動力學(xué)障礙;②房速呈持續(xù)性無休止發(fā)作，伴心臟輕度擴(kuò)大，抗心律失常藥物治療無效。

1.2 心腔內(nèi)電生理檢查

術(shù)前停用抗心律失常藥至少5個半衰期。對較大年齡(＞10歲)且能良好配合的患兒，予以利多卡因局部麻醉;對年齡＜10歲或不能配合患兒，予以局部麻醉+異丙酚靜脈麻醉。

經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈和雙側(cè)股靜脈穿刺送入多級標(biāo)測導(dǎo)管至冠狀靜脈竇、右心房和右室心尖部。給予心房和心室S1S1刺激或加用S1S2刺激，觀察房室和室房的傳導(dǎo)情況，并誘發(fā)心動過速，同時記錄體表心電圖和各部位的心腔內(nèi)電圖，確定心動過速的機(jī)制以及旁道部位。必要時給予異丙腎上腺素靜脈滴注后再進(jìn)行電生理檢查。持續(xù)性房速病例，則以體表心電圖P波作為參照，標(biāo)測到最早心房激動點(diǎn)為消融靶點(diǎn)。左房房速者，則穿刺房間隔將消融電極導(dǎo)管送入左房進(jìn)行標(biāo)測與消融。

1.3 射頻消融術(shù)

采用7F溫控消融導(dǎo)管，根據(jù)電生理檢查結(jié)果確定靶點(diǎn)后，預(yù)設(shè)功率20～60W，溫度50～55℃，進(jìn)行消融治療。消融成功標(biāo)準(zhǔn)包括:①房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT):心房S1S2刺激無A-H間期跳躍性延長或雖存在A-H間期跳躍性延長但僅有1個心房回波;②房室折返性心動過速(AVRT):體表心電圖δ波消失，心室起搏時室房分離或出現(xiàn)遞減性傳導(dǎo);③ 局灶性房速(EAT):房速被終止，恢復(fù)竇性節(jié)律;④所有病例消融后等待30 min后重復(fù)電生理檢查，并給予異丙腎上腺素靜脈滴注，無心動過速誘發(fā)。

2 結(jié)果

39例患兒全部接受心內(nèi)電生理檢查與射頻消融術(shù)。本組病例中，首次射頻消融術(shù)成功37例(94.9%)，2例復(fù)發(fā)(5.1%)，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。射頻消融放電時間20～480(平均190±108)s，X線曝光時間3 ～58.16(13.2 ±1.1)min，手術(shù)時間90～240(141.3±39.5)min，隨訪時間1 ～46(平均 12 ±5)月。

39例患兒 SVT類型分別為 AVRT 25例(64.1%)，顯性旁道 12 例(30.8%)，隱匿旁道 13例(33.3%)，AVNRT 11 例(28.2%)，EAT 3 例(7.7%)。

AVNRT:全部11例患兒心動過速均為慢-快型折返形式，心動過速初始可見A-H間期跳躍。11例患兒慢徑射頻消融均獲成功(100%)，隨訪中無復(fù)發(fā)病例。

AVRT:旁道分布情況見表1。25例AVRT均為房室結(jié)順傳型折返形式。23例(92.0%)首次射頻消融成功，2例(8%)復(fù)發(fā)。2例消融失敗病例中，1例是右前間隔旁道鄰近His束;另1例是右室游離壁旁道。2例復(fù)發(fā)病例均為右室游離壁旁道，1例術(shù)后1月SVT復(fù)發(fā)，目前藥物治療中;另1例術(shù)后3月體表心電圖δ波復(fù)現(xiàn)，無SVT發(fā)作，目前隨訪中。

EAT:3例房性心動過速分別起源于低位界嵴、右心耳和左心耳。3例均消融成功，隨訪半年無復(fù)發(fā)。

表1 25例患兒房室旁道的定位及射頻消融治療的結(jié)果

3 討論

室上性心動過速多見于無器質(zhì)性心臟病的兒童，可發(fā)生于任何年齡，其原因主要是由折返機(jī)制所造成，心動過速可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)日。多數(shù)情況下，SVT并不危及生命，但長期頻繁發(fā)作，易引發(fā)小嬰兒心力衰竭和心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，對于年長兒童對生長發(fā)育、日常生活學(xué)習(xí)和心理均構(gòu)成影響。

由折返機(jī)制所致的室上性心動過速的高發(fā)年齡是嬰兒期、6～9歲兒童以及青春期。一般而言，在嬰兒期之后發(fā)作的SVT自愈概率＜15%［3］。因此，大多數(shù)患兒需長期服用藥物治療。有效藥物治療雖能減少SVT發(fā)作，但難以完全預(yù)防發(fā)作，且無法避免長期使用抗心律失常藥物可能帶來的不良影響。房速在成人較為少見，其發(fā)生率為小兒SVT的10～15%，通常而言，＞3周歲兒童房速自發(fā)緩解率低，且藥物治療常常無效，長期無休止性房速發(fā)作容易引起心臟擴(kuò)大和心動過速性心肌病［2，4－6］。

我院自2008年開始嘗試對于兒童頻繁或持續(xù)發(fā)作的SVT進(jìn)行RFCA治療，病例數(shù)及經(jīng)驗(yàn)均不足，但在實(shí)際實(shí)施過程中有一些體會。

兒童室上性心動過速中，折返是最為常見的發(fā)病機(jī)制，其中AVRT占據(jù)絕大多數(shù)，而AVNRT則隨著年齡增長呈增加趨勢［1］。房室旁道(Accessory Pathway，AP)常見部位為左室游離壁、右室游離壁和間隔部。文獻(xiàn)報道左室游離壁AP的發(fā)生率最高，接近半數(shù)，其次為后間隔AP、右室游離壁AP，前間隔 AP 最少，不到10%［7］。

本組兒童室上性心動過速病例中，房室折返、房室結(jié)折返與局灶性房速分別占64.1%、28.2%和7.7%。在房室折返患兒中，左室游離壁、右室游離壁、后間隔與前間隔AP分別為36%、32%、12%和20%。本組病例樣本數(shù)少，患者的平均年齡大于10歲，且均為發(fā)作頻繁或藥物治療不理想者。在病例的選擇上具有一定的傾向性，因此，在整體反映小兒SVT的不同發(fā)生機(jī)制方面受到一定限制。

國內(nèi)兩組大樣本量的單中心兒童組RFCA數(shù)據(jù)分別來自北京與上海。劉德平等［8］報道，286例［平均年齡(13.1±3.8)歲］兒童SVT的射頻消融的成功率達(dá)98.6%，并發(fā)癥2.4%。趙鵬軍等［9］報道了108例(平均年齡8.8歲)兒童SVT射頻消融的結(jié)果，即刻成功率95.4%，復(fù)發(fā)率8.3%。

本組資料中，消融成功率94.9%，其中AVRT與AVNRT分別為92.0%與100%，復(fù)發(fā)率5.1%，術(shù)中與術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。2例失敗病例均為我院開展RFCA初期的病例，1例為右室游離壁旁道，該患者可在右室游離壁9－10點(diǎn)鐘處標(biāo)測到逆轉(zhuǎn)A波激動最早，但VA無融合，中間見等位線，反復(fù)放電無效，考慮心外膜旁道可能，但未予穿刺心包進(jìn)行標(biāo)測確認(rèn)。另1例由于右側(cè)前間隔旁道緊鄰His束，消融并發(fā)三度AVB風(fēng)險大，予以放電20W×10S兩次后旁道仍存在，放棄進(jìn)一步消融。

兒童房室旁道射頻消融術(shù)的復(fù)發(fā)率為7.9% ～12.9%，其中以前間隔和右室游離壁旁道多見。本組隨訪中，2例復(fù)發(fā)病例均為右室游離壁旁道，考慮與消融術(shù)中導(dǎo)管不易固定、與心內(nèi)膜貼靠不緊密、消融不徹底有關(guān)［8－11］。

本組病例中包括了3例持續(xù)性房速，病程均超過3年。診斷早期患兒表現(xiàn)為心悸、心臟輕度擴(kuò)大伴左室射血分?jǐn)?shù)輕度下降，長期交替口服美托洛爾或美托洛爾加用乙胺碘呋酮控制心率。在房速標(biāo)測前，根據(jù)體表心電圖P波的特點(diǎn)，已初步判斷病灶的大致區(qū)域，并在兒童房速多發(fā)區(qū)域進(jìn)行標(biāo)測并反復(fù)比較A波的提前程度，以確定消融標(biāo)點(diǎn)。但由于我院尚無三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)(CARTO系統(tǒng))，因此，房速病例平均X線曝光時間是(17.91±1.07)s，是本組病例中耗時最長的。

本中心初步經(jīng)驗(yàn)顯示，RFCA治療兒童SVT具有安全、高效和復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，可成為治療兒童SVT的根治性方法。但作為有創(chuàng)性操作，在選擇患者時需綜合考慮不同年齡以及不同類型兒童SVT的自然病程。

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