髂靜脈受壓綜合征漏診分析

浦江 高寶霞 趙賓 董宏宇

髂靜脈受壓綜合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)是髂靜脈受壓和(或)存在腔內(nèi)異常粘連結(jié)構(gòu)所引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病，也有稱Cockett綜合征或May-Thurner綜合征［1］。髂靜脈受壓綜合征至今并未引起足夠的重視，大多數(shù)病例是在下肢深靜脈血栓形成后才得以診斷，而且部分病人在下肢深靜脈血栓治療中仍未被發(fā)現(xiàn)。本組通過對6例髂靜脈受壓綜合征患者漏診的分析，探討漏診原因及多層螺旋CT在診斷髂靜脈受壓綜合征中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組6例患者，男2例，女4例;年齡47～62歲，平均年齡58歲。其中臨床診斷急性左下肢深靜脈血栓形成4例，慢性左下肢深靜脈血栓1例，左下肢靜脈曲張1例。超聲檢查雙下肢靜脈5例，MSCTV下肢深靜脈造影檢查1例，均未診斷髂靜脈受壓。經(jīng)治療1周后行MSCTV下肢深靜脈造影檢查。

1．2 檢查方法 肘正中靜脈放置18G套管針，連接單筒高壓注射器。非離子型對比劑(300 mgI/ml)100 ml，注射流速

4 ml/s。應用SIEMENS Somatom Emotion(2007)16螺旋CT掃描，掃描范圍從第四腰椎上緣至踝關(guān)節(jié)水平，管電壓120 kV，管電流180 mA，探測器 16 ×0．6，螺距 1．375，重建層厚 1 mm，采用自動觸發(fā)掃描，在下腔靜脈CT值達70 Hu時自動觸發(fā)掃描，由頭向足側(cè)掃描。

1．3 圖像分析 原始圖像采用多平面重組(MPR)，最大密度

投影(MIP)等技術(shù)進行血管圖像重組。

2 結(jié)果

MSCTV能清楚的顯示下肢靜脈的病變部位、大小與周圍組織的空間結(jié)構(gòu)。6例患者均發(fā)現(xiàn)左側(cè)髂總靜脈受壓，其中5例為腰5椎體前緣骨質(zhì)增生壓迫所致(圖1)，1例為腰5椎體水平腹膜后淋巴結(jié)腫大壓迫所致(圖2)。6例患者均可見下肢靜脈血栓，1例為左側(cè)髂內(nèi)、髂外靜脈血栓(圖3);3例為股靜脈血栓(圖4、5);2例為腘靜脈血栓(圖6)。

下肢靜脈栓塞及狹窄MSCTV表現(xiàn):栓塞血管擴張增大，管腔內(nèi)充盈缺損，偏心性，梗阻段以上不能顯示。在MPR圖像上表現(xiàn)為中心為低密度血栓影的“雙軌征”。靜脈階段性狹窄，纖細，靜脈壁增厚并可見鈣化，異常的側(cè)枝血管顯示。

3 討論

右髂總靜脈幾成直線匯入下腔靜脈，而左髂總靜脈從骨盆左側(cè)橫行呈平斜角，于第五腰椎平面匯入下腔靜脈。腹主動脈自腰椎左前旁下行，相當于第四腰椎下緣平面分出左、右髂總動脈，而后者則跨越在左髂總靜脈的前方向骨盆右下方延伸。所以左髂總靜脈前方受壓于搏動強的右髂總動脈，而后方又受前凸腰椎的迫擠，從而導致左髂總靜脈容易受壓損傷。此外，低分叉的腹主動脈、左髂總動脈的扭曲、膀胱疾病、腫瘤、異位腎臟等也會壓迫左髂總靜脈，但為數(shù)很少。髂靜脈受壓綜合征除了引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙，還是下肢深靜脈血栓形成的重要原因［2］。

圖1 L5椎體上緣骨質(zhì)增生、骨贅前凸，左髂總靜脈受壓變細

圖2 腹膜后左側(cè)髂總動脈后方腫大淋巴結(jié)影，左側(cè)髂總靜脈受壓閉塞

圖4、圖5 左側(cè)大腿腫脹，左側(cè)股靜脈增粗，其內(nèi)可見低密度充盈缺損

圖6左側(cè)腘靜脈增粗，其內(nèi)充盈缺損

臨床上，IVCS并未引起足夠的重視，大多數(shù)病例是在左下肢深靜脈血栓形成后才得以診斷。一旦IVCS伴髂股靜脈血栓形成，由于髂靜脈在解剖上受壓及靜脈內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)的存在，各種治療措施效果均不滿意，髂靜脈由部分阻塞發(fā)展為完全阻塞，出現(xiàn)嚴重的血栓后遺癥，如患側(cè)下肢腫脹、疼痛、繼發(fā)性大隱靜脈曲張、反復下肢深靜脈血栓形成等［3］。對于長期的靜脈高壓產(chǎn)生的慢性靜脈功能不全，淺靜脈曲張等靜脈瘀血癥狀，與原發(fā)性靜脈瓣膜功能不全較難鑒別。尤其女性患者嚴重者出現(xiàn)靜脈血倒流，引發(fā)下肢水腫酸脹不適，盆腔瘀血、脹痛、月經(jīng)量增多，子宮增大等征象。如果對該綜合征沒有足夠的認識或重視不足，很容易誤診為征象與之大致相同的功能性子宮出血，盆腔炎，下腔靜脈綜合征，靜脈炎等［4］。綜合以上原因，本組6例漏診患者中，臨床均未能考慮到IVCS。

本組5例超聲雙下肢靜脈檢查漏診患者中，因臨床未提示IVCS，3例超聲醫(yī)師未檢查盆腔內(nèi)雙側(cè)髂靜脈，2例超聲醫(yī)師雖然對雙側(cè)髂靜脈進行了檢查，但因為腸內(nèi)脹氣及肥胖原因，髂內(nèi)靜脈顯示不清晰，未能發(fā)現(xiàn)病變。超聲的優(yōu)點是在提供管壁形態(tài)的同時也能提供血流信息，但因為髂靜脈位于盆腔深處，并且在膀胱、腸管和脂肪組織后方，至少有20%的病例不能清楚顯示髂靜脈［5］。且超聲不能直接顯示髂靜脈的解剖，而這是診斷IVCS所必須的。另外超聲評價整個下肢血管對操作者依賴性強，不能提供與血管成像類似的血管圖［6］。

腰椎第四椎體下緣平面分為左右髂總動脈，右髂總動脈跨越左髂總靜脈的前方，然后向骨盆的右下延伸［7］。近3/4的人右髂總動脈在雙側(cè)髂總靜脈的匯合點水平跨越左髂總靜脈，1/5的人在這一點輕度偏上的水平，少數(shù)人在這一點的下方［3］。這樣左髂總靜脈或多或少地被腰骶椎的生理型前凸推向前方，同時又被跨越其前方的右髂總動脈壓向后方，使其處于前壓后擠的解剖位置，尤其在同水平腰椎骨質(zhì)增生時更加明顯，了解受壓位置高度非常關(guān)鍵。本組1例雙下肢靜脈MSCTV檢查漏診患者，因常規(guī)掃描范圍未能達到第五腰椎上緣水平，不能掃描到病變部位從而造成漏診。大多數(shù)雙下肢靜脈CT造影檢查掃描范圍為踝關(guān)節(jié)至髂骨上緣［8］，因為部分患者髂骨上緣在第五腰椎中部水平，這就造成了第五腰椎上緣及以上水平的髂靜脈病變不能顯示。如果把掃描范圍擴大為第四腰椎上緣至踝關(guān)節(jié)，則能完全避免髂靜脈掃描的遺漏。MSCTA顯示下肢血栓的準確性較高，同時能早期檢出髂靜脈受壓情況，較好地顯示ICS的解剖特征，并可顯示是否合并下肢DVT［9］。MSCTA常規(guī)DSA對比有很高的符合率，在明確阻塞原因和顯示血栓的部位、范圍方面，MSCTA結(jié)合軸位圖像優(yōu)于DSA［10］。

對于急性下肢靜脈血栓的患者和下肢深、淺靜脈曲張的患者，臨床醫(yī)師要考慮到IVCS的可能性，影像醫(yī)師在下肢靜脈檢查中更不能忽視下腔靜脈、髂總靜脈、髂靜脈的檢查。尤其了解IVCS分型對影像醫(yī)生確定病變部位更為重要。臨床將IVCS分為6型:Ⅰ型為左髂總靜脈受壓;Ⅱ型為右髂外靜脈受壓;Ⅲ型為下腔靜脈分叉匯合平面受壓;Ⅳ型為右髂總、髂外靜脈受壓;Ⅴ型為雙髂靜脈受壓;Ⅵ型為左髂總、髂外靜脈受壓，其中以Ⅰ型最為多見［11］。MSCT可針對分型準且把握掃描范圍和方式，準確的診斷IVCS，多方位立體顯示受壓靜脈與周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系及下肢靜脈栓塞的部位、范圍，為臨床治療方案的選擇提供重要依據(jù)［12］。

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12 王書智，張婭梅，顧建平，等．多層螺旋CT血管成像在下肢靜脈阻塞性病變中的臨床應用．實用放射學雜志，2008，24:1668-1671．