襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析

王遠(yuǎn)光，潘 潔(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院，襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北襄陽(yáng) 441000)

為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)、提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平、規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用、有效遏制細(xì)菌耐藥，2011年全國(guó)開(kāi)展了抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)、為了解我院抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀，筆者對(duì)我院婦產(chǎn)科圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行了調(diào)查分析，旨在促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1—6月術(shù)前無(wú)合并感染的各類(lèi)婦產(chǎn)科手術(shù)的出院病歷100份。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，利用Excel表統(tǒng)計(jì)病歷資料(如患者一般情況、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、用藥情況、術(shù)后情況)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)原則》)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《38號(hào)文件》)等相關(guān)法規(guī)和專(zhuān)業(yè)書(shū)籍對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行分析。采用世界衛(wèi)生組織(WHO)藥物使用小組建議的限定日劑量(defined daily dose，DDD)和藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)法，通過(guò)用藥頻度(DDDs)和DUI分析用藥情況。DDD值的確定:多數(shù)藥物的DDD值以《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2005年版)和《新編藥物學(xué)》(第17版)成人每日常用平均劑量計(jì)算出的，未被收載的品種，以藥品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。對(duì)同一品種不同規(guī)格不同廠家藥品，分別計(jì)算其總劑量(g)，最后求和得到該品種消耗的總劑量(g)。DDDs=該藥年銷(xiāo)售總量/該藥的DDD值，DDDs可用來(lái)衡量藥物的用藥頻率，值越大，說(shuō)明該藥的用藥頻率越大。DUI=DDDs值/該藥實(shí)際用藥天數(shù)［1］。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查中，患者年齡為22～68歲，最短住院天數(shù)3 d，最長(zhǎng)20 d?；颊卟》N涉及子宮肌瘤、子宮腺肌癥、卵巢囊腺瘤、巴氏腺囊腫、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等多種疾病。手術(shù)類(lèi)型涉及子宮(次)全切除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、卵巢良性腫瘤摘除術(shù)等，其中Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)9例、Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)91例，以子宮(次)全切除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)、輸卵管切除術(shù)為多。Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)均預(yù)防性使用了抗菌藥物。

2.2 抗菌藥物利用分析

抗菌藥物品種涉及硝基咪唑類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)，應(yīng)用較多的為硝基咪唑類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)，抗菌藥物DDDs排序前10位、DUI及分線情況見(jiàn)表1。

2.3 抗菌藥物使用情況

抽取病歷中，抗菌藥物應(yīng)用率100%，其使用時(shí)間、聯(lián)用情況，見(jiàn)表 2、3。

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率

100例手術(shù)中Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)均預(yù)防性使用了抗菌藥物，使用率100%。Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)主要包括經(jīng)腹或陰道全子宮切除術(shù)及廣泛全子宮切除術(shù)等手術(shù)。婦女陰道和宮頸內(nèi)存在大量的細(xì)菌，如乳酸桿菌、棒狀桿菌、非溶血性鏈球菌、腸球菌、表皮葡萄球菌、大腸桿菌、加德納菌、梭狀芽胞桿菌、消化鏈球菌、類(lèi)桿菌等［2］，分娩或外科手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)可引起上行性細(xì)菌感染，因此，婦產(chǎn)科圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物能有效預(yù)防手術(shù)部位感染［3］。但Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)原則上除具有高危因素外，不主張使用抗菌藥物預(yù)防感染，應(yīng)在加強(qiáng)手術(shù)環(huán)境消毒隔離措施及無(wú)菌操作技術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步改變過(guò)分依賴(lài)抗菌藥物的觀念，合理使用抗菌藥物［4］。

表1 抗菌藥物DDDs排序前10位、DUI及分線情況Tab1 Top 10 antibiotics in terms of DDDs，their DUI and use of first and second line antibiotics

表2 抗菌藥物使用時(shí)間Tab2 Application time of antibiotic use

表3 抗菌藥物聯(lián)用情況Tab3 Combinations of antibiotics

3.2 抗菌藥物用藥品種及分線使用

由表1可見(jiàn)，在抗菌藥物的選擇上，青霉素類(lèi)有阿洛西林、萘夫西林、磺芐西林、青霉素;頭孢菌素類(lèi)涉及第1、2代頭孢菌素及頭霉素類(lèi)品種，其他類(lèi)有克林霉素，抗厭氧菌藥有硝基咪唑類(lèi)的甲硝唑和奧硝唑。根據(jù)《指導(dǎo)原則》中指出婦產(chǎn)科手術(shù)的常見(jiàn)病原菌以及《38號(hào)文件》規(guī)定的婦產(chǎn)科手術(shù)后推薦品種，我院選用品種多數(shù)合理。分線使用以我院制定的一線、二線為主，也較為合理。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)選用抗菌品種存在如下問(wèn)題:(1)品種不合理:多用廣譜青霉素類(lèi)(阿洛西林)、及第1代頭孢菌素(頭孢替唑)，未選用《38號(hào)文件》規(guī)定品種，如第1代頭孢菌素類(lèi)頭孢唑林或第2代頭孢菌素類(lèi)頭孢呋辛等。(2)檔次過(guò)高:如“清宮術(shù)”選用磺芐西林、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑注射用美洛西林鈉/舒巴坦鈉或第3代頭孢菌素(頭孢匹胺)預(yù)防用藥。(3)選用氟喹諾酮類(lèi)用于術(shù)后預(yù)防用藥:仍有少數(shù)“人流術(shù)”、“清宮術(shù)”等術(shù)后預(yù)防使用左氧氟沙星，選藥不合理，應(yīng)引起注意?！?8號(hào)文件》要求應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥。(4)選用克林霉素預(yù)防用藥:克林霉素為速效抑菌劑，不宜作為術(shù)前預(yù)防用藥，對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，因此克林霉素不宜作為術(shù)前預(yù)防的首選用藥。

3.3 抗菌藥物聯(lián)合用藥情況

由表3可見(jiàn)，我院婦產(chǎn)科術(shù)后以二聯(lián)用藥方式為主，聯(lián)合用藥以頭孢菌素類(lèi)聯(lián)用奧硝唑最多，符合婦產(chǎn)科術(shù)后預(yù)防用藥原則。但聯(lián)合應(yīng)用存在如下問(wèn)題:(1)部分病歷注射用頭孢西丁+注射用奧硝唑聯(lián)用，頭孢西丁為頭霉素類(lèi)抗菌藥物，其抗菌譜較廣，不僅對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌作用較強(qiáng)，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，且對(duì)厭氧菌有效，適用需氧及厭氧混合感染，因此應(yīng)用頭孢西丁無(wú)需再聯(lián)用奧硝唑，類(lèi)似情況還有注射用克林霉素+注射用奧硝唑聯(lián)用。(2)聯(lián)合用藥太隨意，如1例“子宮次全切”患者長(zhǎng)期醫(yī)囑開(kāi)具注射用阿洛西林，而在使用的過(guò)程中臨時(shí)醫(yī)囑開(kāi)具注射用左氧氟沙星(僅開(kāi)1日用藥)，而病程記錄中無(wú)任何原因及記錄。婦產(chǎn)科術(shù)后聯(lián)合用藥的目的在于預(yù)防細(xì)菌和可能感染的厭氧菌，指導(dǎo)方案規(guī)定的推薦品種是頭孢呋辛鈉或頭孢曲松鈉或頭孢噻肟鈉，加或不加甲硝唑，因此對(duì)于婦產(chǎn)科手術(shù)，不僅應(yīng)嚴(yán)格掌握術(shù)后有無(wú)預(yù)防用藥指證，還應(yīng)嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥有無(wú)聯(lián)合用藥指征以及抗厭氧菌藥物的聯(lián)用指征。

3.4 用藥時(shí)間選擇不適當(dāng)

所有剖宮產(chǎn)均沒(méi)有在結(jié)扎臍帶后及時(shí)給抗菌藥物，多為磺芐西林4 g回病房后靜脈滴注?！吨笇?dǎo)原則》指出，外科手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或在麻醉誘導(dǎo)期給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織和血清中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。而本次調(diào)查中只有24例患者在麻醉誘導(dǎo)期或術(shù)前2 h內(nèi)給藥，大部分為術(shù)后首次使用抗菌藥物。術(shù)后用藥已錯(cuò)過(guò)了最佳的預(yù)防時(shí)機(jī)，預(yù)防效果不如術(shù)前用藥［5］，因此臨床醫(yī)生要改變長(zhǎng)久以來(lái)術(shù)后預(yù)防用藥的習(xí)慣，加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)圍術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)間的認(rèn)知和實(shí)施，規(guī)范圍術(shù)期合理使用抗菌藥物，以達(dá)到最佳預(yù)防用藥的目的。

3.5 術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

手術(shù)感染的危險(xiǎn)期一般不超過(guò)24 h，術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物的目的是將手術(shù)部位殘留的、已經(jīng)定植的細(xì)菌殺滅，防止其繁殖和擴(kuò)散，而在有效抗菌血藥濃度的環(huán)境中，細(xì)菌生存時(shí)間很少超過(guò)48 h，故對(duì)于一般術(shù)后48 h未發(fā)生感染者，再繼續(xù)使用抗菌藥物已無(wú)必要［6］。長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗菌藥物，易造成產(chǎn)婦生殖道菌群失調(diào)而出現(xiàn)二重感染［7］。我院抗菌藥物術(shù)后用藥時(shí)間偏長(zhǎng)，平均為3～7 d，個(gè)別用藥時(shí)間延長(zhǎng)至8～12 d，存在術(shù)后使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的不合理現(xiàn)象。

3.6 用藥劑量

DUI可用來(lái)衡量藥物使用劑量的相對(duì)合理性，若DUI＞1.0，說(shuō)明醫(yī)生的日處方劑量偏大，有濫用的可能;DUI≤1.0，說(shuō)明該藥物的使用劑量等于或小于DDD值，使用相對(duì)合理。由表1可見(jiàn)，排序前10位的藥品中奧硝唑注射液、注射用萘夫西林鈉、注射用頭孢孟多酯、甲硝唑片4種藥品劑量合理;注射用頭孢替唑、注射用阿洛西林、注射用頭孢西丁鈉、注射用克林霉素、注射用青霉素鈉5種藥品DUI值略大于1，基本合理;注射用磺芐西林鈉DUI值達(dá)到1.36，說(shuō)明用藥劑量過(guò)大，如1例患者行“左輸卵管切除術(shù)+右輸卵管結(jié)扎術(shù)”后給予注射用磺芐西林鈉8.0 g靜脈滴注，該藥品說(shuō)明書(shū)中要求中度感染1日劑量為8 g，分3～4次給藥，1次8.0 g做為預(yù)防用量顯然超過(guò)劑量。

3.7 抗菌藥物用法與用量

抗菌藥物的用法與用量不合理，青霉素類(lèi)與頭孢霉素類(lèi)多屬時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物，需1日2～4次給藥，如果將1日劑量1次給藥，不僅達(dá)不到預(yù)防用藥的目的，還容易產(chǎn)生不良反應(yīng)和藥物資源的浪費(fèi)，建議對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行藥動(dòng)學(xué)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)［8］。

從以上數(shù)據(jù)和討論可知，我院婦產(chǎn)科抗菌藥物在圍術(shù)期的使用上存在一定的不合理現(xiàn)象需要改進(jìn)，如從抗菌藥物品種的選擇可知醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的抗菌特點(diǎn)和藥物代謝動(dòng)力學(xué)不熟悉導(dǎo)致使用不合理，對(duì)法規(guī)性文件的不熟悉導(dǎo)致越線使用及圍術(shù)期使用方法的不合理等。因此，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物知識(shí)和相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，并加強(qiáng)臨床應(yīng)用工作的監(jiān)控和管理，采取切實(shí)措施推進(jìn)圍術(shù)期合理用藥工作。

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