古志強(qiáng) 林笑豐 昝慧 趙利娜 于濤 陳其奎
·病例報(bào)告·
結(jié)核性腹膜炎累及胰尾導(dǎo)致持續(xù)性淀粉酶升高一例
古志強(qiáng) 林笑豐 昝慧 趙利娜 于濤 陳其奎
患者女,21歲。因反復(fù)腹痛、腹脹2月余入院。2月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、左上腹痛,伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物,同時(shí)感乏力、咳嗽,盜汗、畏寒。體重下降約5 kg。全腹CT示腹腔結(jié)節(jié),左上腹結(jié)構(gòu)不清,胰尾增厚,雙側(cè)胸腔積液。外院診斷為“粘連性腸梗阻、胸腔積液”,給予對癥支持治療,但患者癥狀反復(fù)發(fā)作。1月余前外院行PET-CT檢查,腹腔、肝包膜、脾包膜、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、腸系膜及盆腔廣泛多發(fā)高代謝病灶,考慮結(jié)核查血淀粉酶1025 U/L,給予診斷性抗結(jié)核及抑酸、補(bǔ)充胰酶等治療,復(fù)查血淀粉酶降為764 U/L,但恢復(fù)飲食后仍有反復(fù)上腹痛及嘔吐,且血尿淀粉酶反復(fù)升高,為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)來我院。體檢:體溫36.2 ℃,脈搏 91次/min,血壓105/71 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),呼吸22次/min。神清,營養(yǎng)不良,皮膚、鞏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未腫大,心肺(-),腹平軟,左上腹輕壓痛,無反跳痛,未及明顯包塊,肝脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 3.32×109/L,血紅蛋白126 g/L,大便潛血陰性,尿常規(guī)、血糖、凝血試驗(yàn)、肝腎功能、BFP、CEA、CA19-9均正常,血清淀粉酶487 U/L,尿淀粉酶177 U/L。胸片及腹平片未見明顯異常。腹部MR及MRCP:胰腺尾部稍增粗,脂肪間隙及左側(cè)腎前筋膜局部稍模糊(圖1),不除外慢性胰腺炎可能,增強(qiáng)掃描見腹膜強(qiáng)化較明顯,考慮腹膜炎。EUS見胰尾部呈網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu),回聲增強(qiáng)(圖2),主胰管走行迂曲,內(nèi)徑1.5 mm,未見結(jié)石及鈣化影,考慮胰腺尾部炎癥改變。入院后給予抑酸、護(hù)胃、補(bǔ)充胰酶及抗結(jié)核等治療后患者無腹痛、嘔吐,復(fù)查血清淀粉酶降為336 U/L,逐漸恢復(fù)飲食后腹痛未發(fā)作。出院診斷:結(jié)核性腹膜炎累及胰尾。出院繼續(xù)予抗結(jié)核及補(bǔ)充胰酶等治療,隨診2個(gè)月復(fù)查,血清淀粉酶為104 U/L,未再發(fā)作腹痛及嘔吐。
討論本例患者根據(jù)臨床表現(xiàn)及抗結(jié)核治療的反應(yīng)可考慮診斷為結(jié)核性腹膜炎,同時(shí)合并有上腹痛、壓痛及血尿淀粉酶升高和胰尾形態(tài)學(xué)改變則罕有報(bào)道。血清淀粉酶臨床上作為診斷急性胰腺炎的敏感指標(biāo),但其特異性較差,一些非胰源性疾病也可表現(xiàn)為血清淀粉酶升高,如腹膜炎、急性闌尾炎、腸梗阻、胃腸穿孔、膽系感染等?;颊唠m然有明確的腹膜炎癥,然而超聲內(nèi)鏡及腹部MR均顯示胰尾形態(tài)異常,同時(shí),患者進(jìn)食后反復(fù)出現(xiàn)腹痛加重及血清淀粉酶再次升高,因此,持續(xù)性淀粉酶升高考慮與胰尾損害有關(guān)。本例患者胰腺損害局限于胰尾部,且胰尾部脂肪間隙及左側(cè)腎前筋膜局部稍模糊,考慮病變?yōu)楦鼓そY(jié)核累及胰腺所致。雖然患者未行細(xì)針抽吸組織病理檢查及涂片找抗酸桿菌等方法明確結(jié)核感染的診斷,但根據(jù)長期隨訪的結(jié)果,隨著抗結(jié)核治療的顯效,血清淀粉酶逐漸降低至正常,也可對腹膜結(jié)核累及胰腺進(jìn)行診斷。
圖1 MR平掃(a)及增強(qiáng)(b)圖
圖2 超聲內(nèi)鏡圖
10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.06.023
510120 廣州,廣州中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院消化內(nèi)科(古志強(qiáng)、昝慧、趙利娜、于濤、陳其奎),影像科(林笑豐)
于濤,Email: yutao2014@yahoo.com.cn
2012-07-08)
(本文編輯:呂芳萍)