重疊綜合征患者夜間缺氧與生活質(zhì)量評分的相關性研究

吳巧珍 胡曉蘊 姚 明 董凌云 張希龍

慢性阻塞性肺病(COPD)和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)都屬于常見病，40歲以上成年人中發(fā)病率分別為10%和5%［1］。國外調(diào)查表明，COPD合并OSAHS的發(fā)病率11% ～20%不等，而16．3% 的 OSAHS 伴有 COPD［2］。目 前 國 內(nèi)外 將COPD和OSAHS同時存在稱為重疊綜合征(OS)［3］。癥狀都以夜間缺氧作為病理生理基礎，會導致睡眠低氧血癥、高碳酸血癥和肺心病，在疾病過程中形成了一個活動耐力下降和避免體力活動之間的惡性循環(huán)，引起生活質(zhì)量的下降［4］。本研究通過對COPD、OSAHS和OS患者進行多導睡眠圖(PSG)檢查，并對各項指標作對比分析，探討OS患者夜間缺氧與生活質(zhì)量的相關性分析。

資料與方法

1．一般資料:入選2010年3月～2011年5月南通大學附屬吳江醫(yī)院呼吸內(nèi)科55例患者，符合中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的慢性阻塞性肺疾病診斷標準，所有患者處于臨床穩(wěn)定期，并按1s用力呼氣容積(FEV1)占預計值的比例評定為肺功能Ⅱ～Ⅲ級，其中單純COPD患者30例，男性21例，女性9例，平均年齡60．63 ±8．72 歲［5］;另一組為 OS 組，共 25 例，診斷中應用PSG監(jiān)測確診OSAHS，符合2002年4月中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(草案)》，其中男性19例，女性6例，平均年齡58．24 ±10．37 歲［6］;另取同時期同一醫(yī)院 PSG確診OSAHS患者30例，男性24例，女性6例，平均年齡56.30±9．07歲;PSG監(jiān)測及肺功能檢查均正常者20例，男性13例，女性7例，平均年齡55．90±11．37歲。4組間性別及年齡經(jīng)統(tǒng)計學檢驗差異無顯著性(P＞0．05)。所有患者均無嚴重心律失常，無肝、腎、內(nèi)分泌以及其他臟器功能衰竭。

2．研究方法:PSG監(jiān)測應用美國飛利浦偉康的Alice 5多導睡眠監(jiān)測儀，通過測定所有入選者的身高、體質(zhì)量、頸圍、腰圍、臀圍，以體質(zhì)量/身高2算出體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，并按 Epworth嗜睡評分(epworth sleepiness scale，ESS)對其白天嗜睡程度進行評分。當日進行整夜睡眠監(jiān)測，測定信號包括:腦電圖、眼動圖、下頜肌電圖、口鼻氣流、胸腹呼吸運動、經(jīng)皮血氧飽和度、鼾聲、體位等，數(shù)據(jù)自動存儲。計算機處理并人工分析。肺功能測定應用日本CHEST C300肺功能儀檢測。

3．觀測指標:所有患者均經(jīng)過生活質(zhì)量問卷和貝克抑郁量表調(diào)查、夜間多導睡眠呼吸監(jiān)測以及次日肺功能測定。生活質(zhì)量呼吸問卷調(diào)查:使用參考St．George呼吸問卷(SGRQ)來評價患者的生活質(zhì)量［7］。方法:在PSG監(jiān)測當天由患者本人完成問卷，分值范圍為0～100分，分值越低代表COPD患者健康狀況越好;觀察指標:對呼吸癥狀(咳嗽、咳痰、喘鳴、呼吸困難等)，活動受限(爬樓、穿衣、游戲、家務等)，疾病影響(焦慮、痛苦、恐懼、失眠等)等3個能區(qū)進行評分，每個癥狀分為無或良好、輕、中、重4等，分別給予0、2、4、6分?；顒邮芟藓图膊∮绊懖扇∈?2分)/否(0分)來回答。采用貝克抑郁自評量表(BDI)來評價患者的情緒狀態(tài)［8］。

4．PSG監(jiān)測:分別記錄睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、呼吸暫停低通氣持續(xù)的最長時間(LAT)、全夜睡眠時間(TST)、睡眠效率(SE)、睡眠各時相占全夜睡眠的比例:非快動眼睡眠NREM(%)、淺睡眠S1+S2(%)、深睡眠 S3(%)、快動眼睡眠REM(%)、微覺醒指數(shù)(arousal index)、夜間睡眠最低血氧飽和度(LSaO2)、平均血氧飽和度(MSaO2)、血氧飽和度＜90% 的時間占總監(jiān)測時間的百分比(TS90%)、氧減指數(shù)(ODI，每小時血氧飽和度下降4%及以上的次數(shù))，氧減事件時間/小時(每小時血氧飽和度下降4%及以上的持續(xù)時間之和)。

5．肺功能指標:第1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預計值的百分比(FEV1占預計值%)、用力肺活量(FVC)、FEV1占FVC的百分比(FEV1/FVC)。

6．統(tǒng)計學方法:采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法，P＜0．05，差異有統(tǒng)計學意義，并應用相關分析及多元回歸分析。

結 果

1．4組患者一般資料與生活質(zhì)量評分、BDI評分:OS組Epworth評分較COPD組及正常組顯著增高，表現(xiàn)為明顯的日間嗜睡。盡管OS組與COPD組的肺功能檢測指標FEV1占預計值百分比、FEV1/FVC(%)之間差異無顯著性，但OS組的生活質(zhì)量評分和BDI評分均高于其他3組，差異有統(tǒng)計學意義(F 為 39．956 ～124．675，P ＜0．01)(表1)。

表1 各組一般資料、肺功能與生活質(zhì)量評分比較(x±s)

2．4組患者PSG監(jiān)測指標變化:OS組夜間PSG監(jiān)測，淺睡眠比例增加、深睡眠比例下降、微覺醒指數(shù)增加;LSaO2、MSaO2均低于其他3組，LATs高于其他3組，差異有統(tǒng)計學意義(F 值為17．93 ～48．736，P ＜0．01)。

3．OS組生活質(zhì)量評分、BDI與各低氧血癥指標的相關性分析:行Spearman兩兩相關分析顯示，OS組生活質(zhì)量評分、BDI評分與TS90%、ODI、氧減事件時間/小時相關性均較明顯，相關系數(shù) r分別為0.543、0．651、0．769 和 0．490、0．568、0．622(P 均 ＜0．05)，其中氧減事件時間/小時與生活質(zhì)量評分、BDI的相關性最為密切，而LSaO2、MSaO2與生活質(zhì)量評分、BDI的相關性較小(r分別為 －0.424、－0．399和 －0．512、－0．364)。

4．OS組生活質(zhì)量評分、BDI影響因素的多元回歸分析:分別以生活質(zhì)量評分、貝克抑郁評分為因變量，以氧減事件時間/小時、AHI、微覺醒指數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)、睡眠效率等為自變量，對OS組進行多元回歸分析。結果顯示，OS組患者生活質(zhì)量評分與氧減事件時間/小時正相關(P ＜0．05)，AHI、微覺醒指數(shù)、BMI、睡眠效率等未進入回歸方程，而貝克抑郁評分則與氧減事件時間/小時和微覺醒指數(shù)正相關(P＜0．05)(表3、表4)。

表2 4組患者PSG監(jiān)測結果比較(x±s)

表3 OS組生活質(zhì)量評分相關性分析

表4 OS組BECK抑郁評分相關性分析

討 論

COPD是指具有氣流受限為特征的疾病，患者由于慢性氣道炎癥，形成下呼吸道的阻塞性改變，通氣/血流比例失調(diào)，晚期更合并彌散功能減退，故低氧血癥為COPD的常見并發(fā)癥。OSAS是睡眠呼吸暫停低通氣綜合征最常見的類型，它是以睡眠中嚴重打鼾、反復發(fā)生呼吸暫停和低通氣、睡眠結構紊亂、白天嗜睡為特征的疾病，伴有間斷的低氧血癥和(或)高碳酸血癥。OS是COPD合并OSAS，其危害性更大，有嚴重的與睡眠相關的低氧血癥，同時也可致高碳酸血癥，嚴重者可導致神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)，兒茶酚胺、腎素－血管緊張素、內(nèi)皮素分泌增加，微血管收縮，內(nèi)分泌功能紊亂及血流動力學改變，可引起組織器官缺血、缺氧，可導致多器官功能損害［9］。多項試驗證實CPAP/BiPAP治療是目前針對重疊綜合征最有效的治療方式［10］。

SGRQ評分經(jīng)過國內(nèi)外的應用被證實與肺功能及臨床癥狀相關性很好，能夠很好地預測COPD患者的病情嚴重程度，已經(jīng)被廣泛應用于COPD生活質(zhì)量的評價。貝克抑郁量表是美國心理學家貝克1967年編制的，它是調(diào)查個體抑郁癥狀的自評量表，共有21個條目，每個條目代表一個“癥狀－態(tài)度類型”。研究顯示，COPD病人中抑郁癥的患病率平均高達50%，其中加拿大的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在COPD患者中發(fā)現(xiàn)有抑郁癥狀存在的患者占被調(diào)查者的75%，COPD患者中抑郁焦慮等發(fā)生率明顯高于正常人群［11，12］。本研究在比較了肺功能FEV1占預計值%、FEV1/FVC相匹配的OS組與單純COPD患者，發(fā)現(xiàn)OS患者的生活質(zhì)量評分與貝克抑郁評分均高于單純COPD患者，差別有顯著性意義，說明OS對患者的身體、心理、日常生活、社會活動和工作等均能產(chǎn)生更大的影響。

本組實驗PSG監(jiān)測表明，OS患者睡眠結構紊亂，微覺醒指數(shù)增高，淺睡眠比例較COPD患者明顯增加，深睡眠比例減少，減弱了睡眠對人體疲勞的緩解作用，這可解釋 OS組的 Epworth評分明顯高于COPD組和正常對照組，白天嗜睡癥狀重。Sanders等［13］對OS患者與單純COPD患者進行比較，發(fā)現(xiàn)COPD本身不會影響睡眠質(zhì)量，COPD患者的睡眠紊亂是由于合并了SAHS，而不是因為小氣道阻塞所致。盡管研究表明，睡眠片段化可能是對抗睡眠相關低氧血癥的一個重要防御機制，但睡眠的連續(xù)性遭到破壞和睡眠結構的紊亂，對患者神經(jīng)精神甚至對腦功能的損害非常嚴重，不僅影響患者的身體健康，還可能引起患者情緒緊張、抑郁等心理障礙問題［14］。

本組實驗比較了OS組與單純COPD患者，發(fā)現(xiàn)OS組夜間睡眠后各血氧指標LSaO2、MSaO2、TS90%、ODI和氧減事件時間/小時均較COPD組降低，說明OS患者的夜間缺氧較單純COPD患者更為嚴重。其機制為:①OS患者入睡后，呼吸中樞驅(qū)動降低，咽擴張肌的活動減弱，上氣道阻力增加，通氣受限;②OS患者由于胸壁過度擴張引起胸壁肌肉收縮性減弱，導致通氣功能下降;③OS患者對CO2的通氣反應和口腔閉合壓反應減弱，從而影響氣體交換;④OS患者仰臥位，尤其是REM睡眠期，膈肌向頭側(cè)移位更明顯，功能殘氣量明顯下降，周圍氣道閉合導致通氣血流比例失調(diào)，加重缺氧［10，15］。同時本試驗證實，因為同時存在上氣道的塌陷和周圍氣道的阻塞，OS患者在夜間比患有單純的COPD或OSAS患者可產(chǎn)生更為嚴重的低氧血癥。

本研究以OS組5種不同的血氧指標 LSaO2、MSaO2、TS90%、ODI和氧減事件時間/小時與筆者醫(yī)院改良后的生活質(zhì)量評分、貝克抑郁評分分別做Spearman兩兩相關分析，結果表明這5種缺氧指標均與生活質(zhì)量評分、貝克抑郁評分相關，其中以TS90%、ODI和氧減事件時間/小時與評分的相關程度最高，說明OS患者夜間低氧血癥已嚴重影響患者的生活質(zhì)量。本研究以氧減事件時間/小時作為最優(yōu)夜間缺氧指標，對OS組生活質(zhì)量評分和BDI進行多元回歸分析，結果表明夜間缺氧與OS組患者生活質(zhì)量評分正相關(P ＜0．05)，而 AHI、微覺醒指數(shù)、BMI、睡眠效率等未進入回歸方程，且氧減事件時間/小時和微覺醒指數(shù)也與BECK抑郁評分正相關，說明夜間缺氧是OS患者生活質(zhì)量下降的獨立相關因素。

總之，重疊綜合征患者與單純的COPD患者或OSAHS患者相比，睡眠相關的缺氧程度更嚴重，呼吸困難、運動能力以及健康等相關生活質(zhì)量情況更差，抑郁程度更重。本研究樣本量相對較少，健康相關生活質(zhì)量的影響因素相對較多，故本研究存在著一定的局限性，尚需多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床研究來進一步的證實和完善。

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