心臟瓣膜置換同期行冠狀動脈旁路移植術107例臨床分析

王文瑞 高長青 李伯君 吳 揚 王 嶸 肖蒼松 盛 煒

隨著老齡化社會的來臨，瓣膜病合并冠心病的發(fā)病率逐漸上升，據(jù)報道，國內心臟瓣膜病合并冠心病的發(fā)生率為12．68% ～14%［1］。對此類患者，往往需同時行瓣膜置換+CABG。現(xiàn)回顧性分析筆者醫(yī)院1998年4月～2011年3月因瓣膜病變合并冠心病行瓣膜置換及CABG患者的相關資料，總結臨床特點、手術及術后處理經(jīng)驗，報道如下。

資料與方法

1．一般資料:本組患者共107例，其中男性82例，女性25例，平均年齡60(39～78)歲，78例為風濕性心臟病，主要癥狀為胸悶、氣短，體征為相應瓣膜聽診區(qū)可聞及雜音。手術前冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變。29例冠心病患者主要癥狀為心前區(qū)或胸骨后疼痛、左上肢疼痛，胸悶、氣短。術前超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)同時合并瓣膜病變。心電圖示:術前心房顫動49例，室性早搏3例，完全性右束支傳導阻滯6例。超聲心動圖提示:左房血栓22例，左心室射血分數(shù)(left ventricular eject fraction，LVEF)59．5 ±11．5mm，左心房(left atrium，LA)內徑49．0 ±11．5mm，左心室(left ventricular，LV)內徑 50.4 ±10．3mm，肺動脈高壓57例。冠脈造影示:左主干病變11例，單支血管病變57例，雙支血管病變29例，多支血管病變21例。其余資料見表1。

表1 術前基本資料

2．方法:(1)手術方法:所有患者均在全身麻醉下經(jīng)胸骨正中開胸，取左乳內動脈與大隱靜脈。全身肝素化后插管建立體外循環(huán)，在中低溫體外循環(huán)下完成手術，停搏液選用4∶1冷氧合血心臟停搏液。心臟停跳后探查血管走形，結合血管造影選取適當?shù)奈呛喜课?。所有患者先行大隱靜脈－冠狀動脈遠端吻合，然后進行心臟瓣膜成形或置換。完成瓣膜手術后，再行左乳內動脈－前降支吻合。心臟復跳后開放升主動脈，完成靜脈橋的近端吻合。但對于有主動脈壁鈣化的患者，在一次阻斷下完成靜脈橋遠端的吻合。心臟復跳后應用即時血流測量儀(transit－time flow meter，TTFM)測血管橋血流。二尖瓣置換53例，二尖瓣成形9例，主動脈瓣置換24例，雙瓣置換12例，其中26例同時行三尖瓣成形術，22例同時行左房血栓清除術。同時行室壁瘤切除和左心室成形術3例。(2)術中橋血流測定:全部吻合口吻合完畢，血壓心率穩(wěn)定后，應用TTFM測量血流，根據(jù)乳內動脈及大隱靜脈直徑不同，采用直徑為2mm或3mm的微型超聲探頭直接測量橋血管血流量。待血流波形和各項測量指標穩(wěn)定后記錄橋血流波形、平均血流量。(3)圍術期處理:以瓣膜病為主的患者，術前注意吸氧，減少活動，控制液體入量，積極強心利尿治療，減輕心臟負荷，治療肺部基礎疾病。以冠心病為主的患者，緩解心絞痛癥狀，盡早手術治療。行生物瓣置換者，術后華法林抗凝3個月，INR維持在1．5～2．0，之后改為阿司匹林。行機械瓣置換者，術后華法林抗凝，INR 維持在1．5 ～2．0。

3．統(tǒng)計學方法:所有資料均采用SPSS 10．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用±s)表示，組間比較應用t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

本組107例病人中，術后早期死亡2例(病死率1．9%)，死亡原因分別為惡性心律失常和嚴重感染。二次開胸止血2例。圍術期應用IABP 6例(5．6%)。105例患者均治愈出院。橋血管共計152支，其中動脈橋44支，平均血流量 28．6±5．1ml/min。靜脈橋108支，平均血流量23．3±4.8ml/min。體外循環(huán)時間139．84 ±42．2min，升主動脈阻斷時間 98．8 ±32.2min，術后呼吸機輔助時間15．1 ±5．1h，術后 ICU時間2．2±1．1天，術后1周復查心臟超聲:手術前后EF無統(tǒng)計學差異(P＞0．05)，LA及LV較術前明顯減小，變化有統(tǒng)計學差異(P＜0．05)(表2)。術后隨訪4個月～13年，共隨訪75例?；颊咝牧λソ咻^術前改善，心絞痛癥狀消失。

表2 術前及術后1周心臟超聲結果比較

討 論

冠心病和心臟瓣膜疾病在我國屬常見疾病，目前，冠心病合并瓣膜病逐漸增多。據(jù)Lose等［2］對376例40歲以上的瓣膜病患者行冠狀動脈造影檢查顯示，12．2%的患者存在明顯的冠狀動脈病變，需同期行CABG。國外文獻報道，同期施行換瓣及CABG的患者約占 CABG 人群的 10% ～15%［3，4］。

心臟瓣膜疾病患者由于病程長，對疾病的耐受性強，往往掩蓋了心絞痛的癥狀，因此易漏診合并存在的冠心病。Lytle等［5］研究發(fā)現(xiàn)接受心臟瓣膜手術的患者約10%～50%需同時行CABG。隨著冠心病患者發(fā)病年齡的提前，心瓣膜疾病合并冠狀動脈粥樣硬化的可能性大大增加，國內各家心臟中心傾向于對＞50歲的心臟外科患者行冠狀動脈造影檢查，并建議將心臟外科患者冠狀動脈造影的年齡段提前［6］。如果發(fā)現(xiàn)冠狀動脈存在＞50%的狹窄，不論是否有心肌缺血的癥狀，均需對冠狀動脈病變同期進行處理［7］。對冠心病患者，術前行超聲心動圖評價各瓣膜的結構和功能。

本組患者心功能Ⅲ級以上者共有89例，其中以瓣膜病為主的患者有明顯心力衰竭癥狀，術前心、肺功能狀況是手術病死率的重要因素，故對嚴重心功能不全的患者需進行認真的術前準備［8］。術前吸氧及應用心肌營養(yǎng)藥物，積極強心利尿治療，減輕心臟負荷，治療肺部基礎疾病，待心肺功能改善后再行手術治療效果較好。而對于以冠心病為主者，術前心絞痛癥狀明顯，心肌缺血嚴重，這在左主干患者中更明顯，盡早手術治療，再血管化后癥狀明顯改善。我們分析原因如下:左主干重度狹窄乃至閉塞的患者，心肌供血情況極差，心肌梗死可引起左室?guī)缀谓Y構改變，影響心肌收縮力，左室乳頭肌缺血，導致瓣環(huán)功能障礙，引起瓣膜關閉不全，因此應盡早手術再血管化。近年來隨著對缺血性二尖瓣病變認識的提高，外科處理也更為積極，故主張對中至重度二尖瓣關閉不全應同期行瓣膜置換［9］。在瓣膜置換時，注意選用與患者體表面積相匹配的瓣膜，盡量保留瓣下結構。

心臟復跳后應用TTFM測血管橋血流，根據(jù)波形、血流大小、PI值綜合評價血管橋及吻合口是否通暢，一般而言，如橋血流 ＞15ml/min，PI值 ＜5，表示血管橋及吻合口通暢［10］。如有異常，則檢查吻合口，甚至是重新吻合。對于術中停機困難者，應盡早行IABP置入，甚至是預防性應用［11］。因為IABP可以減輕心臟后負荷，增加冠狀動脈灌注，利于術后恢復。

對于人工瓣膜的選擇，我們采用以下標準:年齡＜60歲，推薦使用機械瓣膜;年齡≥60歲，推薦使用生物瓣膜。Akins等研究發(fā)現(xiàn)不管是機械瓣還是生物瓣，都不影響患者的遠期生存率，但機械瓣需要長期抗凝，故對患者的生活質量有影響［12］。術后我們采用以下抗栓治療:生物瓣術后3個月內應用華法林抗凝，維持 INR1．5 ～2．0，3 個月后行阿司匹林治療;機械瓣術后應用華法林抗凝，INR維持在1．5～2．0。這與加拿大心血管病協(xié)會(CCS)和歐洲心臟病學會(ESC)建議的生物瓣膜置換術后3個月行華法林抗凝以及美國心臟病協(xié)會(AHA)和美國心臟病學會(ACC)對所有生物瓣術后患者行阿司匹林治療的建議相一致［13～15］。同時也符合國內學者提出的觀點:國人機械瓣膜置換術后應低強度抗凝治療，即INR維持在 1．5 ～2．0。

冠心病合并瓣膜病患者心肌損害較重，對心肌的收縮力影響較大，手術雖然對心肌缺血及血流動力學的紊亂進行了糾正，但術后短期內心肌收縮力還不能恢復，因此，術后的支持治療顯得尤為重要，我們體會，術后應用正性肌力藥物如多巴胺，并適當延長輔助時間。術后對液體的調整要及時，避免容量負荷過重。當出現(xiàn)藥物難以糾正的低心排時，注意盡早使用IABP，可明顯降低病死率。本組共應用IABP 6例，術后支持1～5天后全部順利拔除。

本組研究發(fā)現(xiàn)患者術后1周，左心房內徑、左心室內徑均較術前明顯縮小，差異均有統(tǒng)計學意義(P=0．029;P=0．001)，說明在容量恢復正常后，心肌灌注恢復，容量負荷減輕、擴大的左心房左心室可以逐漸恢復，與姜勝利等的研究結果是一致的。

總之，冠脈病變合并瓣膜病變病情較單純冠心病或者瓣膜病病變重，病死率也高，可達 9.5% ～18.5%。術前明確病變存在的情況，嚴格把握手術適應證，正確的圍術期處理，術中注意心肌保護，盡量縮短主動脈阻斷時間，是手術成功的關鍵之一。術后積極處理各種并發(fā)癥，均可以降低心臟瓣膜手術同期行CABG的病死率。

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