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    心臟瓣膜置換同期行冠狀動脈旁路移植術107例臨床分析

    2012-11-06 08:52:52王文瑞高長青李伯君肖蒼松
    醫(yī)學研究雜志 2012年7期
    關鍵詞:瓣膜病瓣膜抗凝

    王文瑞 高長青 李伯君 吳 揚 王 嶸 肖蒼松 盛 煒

    隨著老齡化社會的來臨,瓣膜病合并冠心病的發(fā)病率逐漸上升,據(jù)報道,國內心臟瓣膜病合并冠心病的發(fā)生率為12.68% ~14%[1]。對此類患者,往往需同時行瓣膜置換+CABG。現(xiàn)回顧性分析筆者醫(yī)院1998年4月~2011年3月因瓣膜病變合并冠心病行瓣膜置換及CABG患者的相關資料,總結臨床特點、手術及術后處理經(jīng)驗,報道如下。

    資料與方法

    1.一般資料:本組患者共107例,其中男性82例,女性25例,平均年齡60(39~78)歲,78例為風濕性心臟病,主要癥狀為胸悶、氣短,體征為相應瓣膜聽診區(qū)可聞及雜音。手術前冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變。29例冠心病患者主要癥狀為心前區(qū)或胸骨后疼痛、左上肢疼痛,胸悶、氣短。術前超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)同時合并瓣膜病變。心電圖示:術前心房顫動49例,室性早搏3例,完全性右束支傳導阻滯6例。超聲心動圖提示:左房血栓22例,左心室射血分數(shù)(left ventricular eject fraction,LVEF)59.5 ±11.5mm,左心房(left atrium,LA)內徑49.0 ±11.5mm,左心室(left ventricular,LV)內徑 50.4 ±10.3mm,肺動脈高壓57例。冠脈造影示:左主干病變11例,單支血管病變57例,雙支血管病變29例,多支血管病變21例。其余資料見表1。

    表1 術前基本資料

    2.方法:(1)手術方法:所有患者均在全身麻醉下經(jīng)胸骨正中開胸,取左乳內動脈與大隱靜脈。全身肝素化后插管建立體外循環(huán),在中低溫體外循環(huán)下完成手術,停搏液選用4∶1冷氧合血心臟停搏液。心臟停跳后探查血管走形,結合血管造影選取適當?shù)奈呛喜课?。所有患者先行大隱靜脈-冠狀動脈遠端吻合,然后進行心臟瓣膜成形或置換。完成瓣膜手術后,再行左乳內動脈-前降支吻合。心臟復跳后開放升主動脈,完成靜脈橋的近端吻合。但對于有主動脈壁鈣化的患者,在一次阻斷下完成靜脈橋遠端的吻合。心臟復跳后應用即時血流測量儀(transit-time flow meter,TTFM)測血管橋血流。二尖瓣置換53例,二尖瓣成形9例,主動脈瓣置換24例,雙瓣置換12例,其中26例同時行三尖瓣成形術,22例同時行左房血栓清除術。同時行室壁瘤切除和左心室成形術3例。(2)術中橋血流測定:全部吻合口吻合完畢,血壓心率穩(wěn)定后,應用TTFM測量血流,根據(jù)乳內動脈及大隱靜脈直徑不同,采用直徑為2mm或3mm的微型超聲探頭直接測量橋血管血流量。待血流波形和各項測量指標穩(wěn)定后記錄橋血流波形、平均血流量。(3)圍術期處理:以瓣膜病為主的患者,術前注意吸氧,減少活動,控制液體入量,積極強心利尿治療,減輕心臟負荷,治療肺部基礎疾病。以冠心病為主的患者,緩解心絞痛癥狀,盡早手術治療。行生物瓣置換者,術后華法林抗凝3個月,INR維持在1.5~2.0,之后改為阿司匹林。行機械瓣置換者,術后華法林抗凝,INR 維持在1.5 ~2.0。

    3.統(tǒng)計學方法:所有資料均采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料用±s)表示,組間比較應用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    結 果

    本組107例病人中,術后早期死亡2例(病死率1.9%),死亡原因分別為惡性心律失常和嚴重感染。二次開胸止血2例。圍術期應用IABP 6例(5.6%)。105例患者均治愈出院。橋血管共計152支,其中動脈橋44支,平均血流量 28.6±5.1ml/min。靜脈橋108支,平均血流量23.3±4.8ml/min。體外循環(huán)時間139.84 ±42.2min,升主動脈阻斷時間 98.8 ±32.2min,術后呼吸機輔助時間15.1 ±5.1h,術后 ICU時間2.2±1.1天,術后1周復查心臟超聲:手術前后EF無統(tǒng)計學差異(P>0.05),LA及LV較術前明顯減小,變化有統(tǒng)計學差異(P<0.05)(表2)。術后隨訪4個月~13年,共隨訪75例?;颊咝牧λソ咻^術前改善,心絞痛癥狀消失。

    表2 術前及術后1周心臟超聲結果比較

    討 論

    冠心病和心臟瓣膜疾病在我國屬常見疾病,目前,冠心病合并瓣膜病逐漸增多。據(jù)Lose等[2]對376例40歲以上的瓣膜病患者行冠狀動脈造影檢查顯示,12.2%的患者存在明顯的冠狀動脈病變,需同期行CABG。國外文獻報道,同期施行換瓣及CABG的患者約占 CABG 人群的 10% ~15%[3,4]。

    心臟瓣膜疾病患者由于病程長,對疾病的耐受性強,往往掩蓋了心絞痛的癥狀,因此易漏診合并存在的冠心病。Lytle等[5]研究發(fā)現(xiàn)接受心臟瓣膜手術的患者約10%~50%需同時行CABG。隨著冠心病患者發(fā)病年齡的提前,心瓣膜疾病合并冠狀動脈粥樣硬化的可能性大大增加,國內各家心臟中心傾向于對>50歲的心臟外科患者行冠狀動脈造影檢查,并建議將心臟外科患者冠狀動脈造影的年齡段提前[6]。如果發(fā)現(xiàn)冠狀動脈存在>50%的狹窄,不論是否有心肌缺血的癥狀,均需對冠狀動脈病變同期進行處理[7]。對冠心病患者,術前行超聲心動圖評價各瓣膜的結構和功能。

    本組患者心功能Ⅲ級以上者共有89例,其中以瓣膜病為主的患者有明顯心力衰竭癥狀,術前心、肺功能狀況是手術病死率的重要因素,故對嚴重心功能不全的患者需進行認真的術前準備[8]。術前吸氧及應用心肌營養(yǎng)藥物,積極強心利尿治療,減輕心臟負荷,治療肺部基礎疾病,待心肺功能改善后再行手術治療效果較好。而對于以冠心病為主者,術前心絞痛癥狀明顯,心肌缺血嚴重,這在左主干患者中更明顯,盡早手術治療,再血管化后癥狀明顯改善。我們分析原因如下:左主干重度狹窄乃至閉塞的患者,心肌供血情況極差,心肌梗死可引起左室?guī)缀谓Y構改變,影響心肌收縮力,左室乳頭肌缺血,導致瓣環(huán)功能障礙,引起瓣膜關閉不全,因此應盡早手術再血管化。近年來隨著對缺血性二尖瓣病變認識的提高,外科處理也更為積極,故主張對中至重度二尖瓣關閉不全應同期行瓣膜置換[9]。在瓣膜置換時,注意選用與患者體表面積相匹配的瓣膜,盡量保留瓣下結構。

    心臟復跳后應用TTFM測血管橋血流,根據(jù)波形、血流大小、PI值綜合評價血管橋及吻合口是否通暢,一般而言,如橋血流 >15ml/min,PI值 <5,表示血管橋及吻合口通暢[10]。如有異常,則檢查吻合口,甚至是重新吻合。對于術中停機困難者,應盡早行IABP置入,甚至是預防性應用[11]。因為IABP可以減輕心臟后負荷,增加冠狀動脈灌注,利于術后恢復。

    對于人工瓣膜的選擇,我們采用以下標準:年齡<60歲,推薦使用機械瓣膜;年齡≥60歲,推薦使用生物瓣膜。Akins等研究發(fā)現(xiàn)不管是機械瓣還是生物瓣,都不影響患者的遠期生存率,但機械瓣需要長期抗凝,故對患者的生活質量有影響[12]。術后我們采用以下抗栓治療:生物瓣術后3個月內應用華法林抗凝,維持 INR1.5 ~2.0,3 個月后行阿司匹林治療;機械瓣術后應用華法林抗凝,INR維持在1.5~2.0。這與加拿大心血管病協(xié)會(CCS)和歐洲心臟病學會(ESC)建議的生物瓣膜置換術后3個月行華法林抗凝以及美國心臟病協(xié)會(AHA)和美國心臟病學會(ACC)對所有生物瓣術后患者行阿司匹林治療的建議相一致[13~15]。同時也符合國內學者提出的觀點:國人機械瓣膜置換術后應低強度抗凝治療,即INR維持在 1.5 ~2.0。

    冠心病合并瓣膜病患者心肌損害較重,對心肌的收縮力影響較大,手術雖然對心肌缺血及血流動力學的紊亂進行了糾正,但術后短期內心肌收縮力還不能恢復,因此,術后的支持治療顯得尤為重要,我們體會,術后應用正性肌力藥物如多巴胺,并適當延長輔助時間。術后對液體的調整要及時,避免容量負荷過重。當出現(xiàn)藥物難以糾正的低心排時,注意盡早使用IABP,可明顯降低病死率。本組共應用IABP 6例,術后支持1~5天后全部順利拔除。

    本組研究發(fā)現(xiàn)患者術后1周,左心房內徑、左心室內徑均較術前明顯縮小,差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.029;P=0.001),說明在容量恢復正常后,心肌灌注恢復,容量負荷減輕、擴大的左心房左心室可以逐漸恢復,與姜勝利等的研究結果是一致的。

    總之,冠脈病變合并瓣膜病變病情較單純冠心病或者瓣膜病病變重,病死率也高,可達 9.5% ~18.5%。術前明確病變存在的情況,嚴格把握手術適應證,正確的圍術期處理,術中注意心肌保護,盡量縮短主動脈阻斷時間,是手術成功的關鍵之一。術后積極處理各種并發(fā)癥,均可以降低心臟瓣膜手術同期行CABG的病死率。

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    7 姜勝利,高長青,李伯君,等.冠心病合并心臟瓣膜疾病的手術治療[J].解放軍醫(yī)學雜志,2005,30(8):668-669

    8 王輝山,汪曾偉,朱洪玉,等.老年患者二尖瓣置換同期行冠狀動脈旁路移植術的臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2008,15(3):222 -224

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    17 姜勝利,高長青,李伯君,等.巨大左心室患者瓣膜術后早期心臟形態(tài)學及收縮功能的變化[J].解放軍醫(yī)學雜志,2007,32(4):333-334

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    19 陳鑫,徐明,蔣英碩.同期心臟瓣膜手術與冠狀動脈旁路移植術81例[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2006,13(3):158-161

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