臨床路徑在宮頸上皮內(nèi)瘤變治療中的應(yīng)用

郭 紅 陳廷飛 蘇 莉

江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇揚(yáng)中 212200

臨床路徑在宮頸上皮內(nèi)瘤變治療中的應(yīng)用

郭 紅 陳廷飛 蘇 莉

江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇揚(yáng)中 212200

目的 探討臨床路徑在宮頸上皮內(nèi)瘤變患者治療中的應(yīng)用意義。 方法 選擇2010年4月～2011年9月在筆者所在醫(yī)院住院的宮頸CIN Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者120例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各60例。實(shí)驗(yàn)組按臨床路徑進(jìn)行治療，對(duì)照組按傳統(tǒng)方法進(jìn)行治療。兩組患者在手術(shù)方法、病理結(jié)果、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和健康知識(shí)掌握度等方面的差異進(jìn)行比較。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)方法、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和健康知識(shí)掌握度與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后病理結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 實(shí)施臨床路徑治療，可規(guī)范宮頸上皮內(nèi)瘤變患者的治療，減少過(guò)度治療、縮短患者住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、提高健康知識(shí)的掌握程度，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；宮頸環(huán)形電切除術(shù)；臨床路徑治療

臨床路徑（clinical pathway）是一種工作形式。它是由醫(yī)生、護(hù)士及其他人員針對(duì)某一病種制定最適當(dāng)?shù)摹⒂行У?、時(shí)間性的照顧計(jì)劃，以減少浪費(fèi)、促進(jìn)康復(fù)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳服務(wù)。針對(duì)目前宮頸病變?cè)\治過(guò)程中存在的過(guò)度治療現(xiàn)象，筆者所在科室對(duì)60例宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ～Ⅲ級(jí)住院患者試行臨床路徑治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年4月～2011年9月在揚(yáng)中市“兩癌”普查中經(jīng)“三階梯”程序檢查，且宮頸活檢病理診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患者120例，年齡范圍30～52歲。所有患者均排除子宮肌瘤、附件腫瘤、心臟病、糖尿病、高血壓等合并癥。將120例患者隨機(jī)分成兩個(gè)治療組，各治療組均由3名醫(yī)生組成（主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。治療組患者平均年齡（42.0±5.1）歲，對(duì)照組平均年齡（42.6±4.3）歲。治療組宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級(jí)4例，Ⅱ～Ⅲ級(jí)56例，對(duì)照組Ⅱ級(jí)5例，Ⅱ～Ⅲ級(jí)55例，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]、《子宮頸疾病診療常規(guī)與禁忌》[2]、《臨床診療指南——婦產(chǎn)科分冊(cè)》[3]制定《宮頸上皮內(nèi)瘤變臨床路徑》及《宮頸上皮內(nèi)瘤變臨床路徑表單》，實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施臨床路徑管理，對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)治療。實(shí)驗(yàn)組主要內(nèi)容如下：（1）入院日：詢(xún)問(wèn)病史，完成病歷書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)生查房與術(shù)前評(píng)估、初步確定手術(shù)方式與日期。完成各項(xiàng)檢查、入院宣教、介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備，入院護(hù)理評(píng)估。（2）入院第2日上午：上級(jí)醫(yī)生查房，由主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)生與患者及家屬進(jìn)行溝通：主要內(nèi)容包括患者病情、宮頸上皮內(nèi)瘤變相關(guān)知識(shí)、目前國(guó)內(nèi)外治療規(guī)范及手術(shù)基本操作、手術(shù)時(shí)、術(shù)后注意事項(xiàng)，在患者及家屬充分知情和理解的基礎(chǔ)上簽署手術(shù)知情同意書(shū)；下午：行宮頸環(huán)形電切除術(shù)。（3）術(shù)后第1日觀察陰道流血情況，如術(shù)中陰道填紗布者取出陰道紗布。術(shù)后心理、生活護(hù)理。（4）術(shù)后第2日出院根據(jù)病理報(bào)告情況決定是否行全子宮切除術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

用醫(yī)院設(shè)計(jì)的患者滿(mǎn)意度調(diào)查表及對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變疾病掌握程度調(diào)查表，對(duì)兩組患者進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)對(duì)兩組患者的治療方法、病理結(jié)果、住院天數(shù)和費(fèi)用進(jìn)行比較。

滿(mǎn)意度：每個(gè)等級(jí)給予相應(yīng)分值，非常滿(mǎn)意5分，比較滿(mǎn)意4分，基本滿(mǎn)意3分，不滿(mǎn)意2分，很不滿(mǎn)意1分，各單項(xiàng)指標(biāo)滿(mǎn)意率計(jì)算為每項(xiàng)指標(biāo)選擇非常，比較滿(mǎn)意的人數(shù)與全部人數(shù)的比值，綜合滿(mǎn)意度為4項(xiàng)綜合滿(mǎn)意度指標(biāo)分值的合計(jì)。

滿(mǎn)意度=滿(mǎn)意人數(shù)（非常滿(mǎn)意+比較滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SS13.0軟件建立數(shù)據(jù)文件集，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。平均住院日、住院費(fèi)用、疾病認(rèn)知程度的比較采用t檢驗(yàn)，滿(mǎn)意度用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)應(yīng)用α=0.05。

2 結(jié)果

觀察組按臨床路徑60例全部實(shí)施LEEP手術(shù)，對(duì)照組41例實(shí)施LEEP手術(shù)，19例實(shí)施了全子宮切除術(shù)。

2.1 平均住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較

兩組住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較（± s）

表1 兩組住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較（± s）

組別 例數(shù) 平均住院天數(shù)（d） 平均住院費(fèi)用（元）觀察組 60 4.00±1.02 1 716.89±583.48對(duì)照組 60 6.68±2.29 3 027.29±1 226.33 t 7.86 7.54 P＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組患者疾病知識(shí)認(rèn)知程度比較

患者對(duì)疾病知識(shí)的知曉程度（知道10分、部分知道8分、不知道6分），每個(gè)項(xiàng)目只能選擇一個(gè)答案。兩組患者疾病知識(shí)認(rèn)知程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者滿(mǎn)意度比較

兩組患者滿(mǎn)意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表 3。

表2 兩組患者疾病知識(shí)認(rèn)知程度

表3 兩組患者滿(mǎn)意度比較

2.4 兩組術(shù)后病理結(jié)果比較

兩組各1例術(shù)后病理為外圈CINⅡ～Ⅲ級(jí)，行全子宮切除術(shù)，觀察組3例、對(duì)照組4例術(shù)后病理結(jié)果較術(shù)前輕，為CINⅠ～Ⅱ級(jí)。兩組其他病例術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前相符，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

臨床路徑是針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用[4]。相對(duì)于指南來(lái)說(shuō)，其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔易讀，適用于多學(xué)科、多部門(mén)具體操作，是針對(duì)特定疾病的診療流程注重治療過(guò)程中各專(zhuān)科間的協(xié)同性，注重時(shí)間性。醫(yī)護(hù)人員必須沿著臨床路徑的內(nèi)容和圖示進(jìn)行，使疾病的診治更規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，在實(shí)施臨床路徑的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬之間的溝通，以提高患者對(duì)疾病基本知識(shí)的掌握度，同時(shí)也提高了患者對(duì)治療工作的滿(mǎn)意度。滿(mǎn)意度調(diào)查是評(píng)價(jià)治療效果的一部分，對(duì)滿(mǎn)意度進(jìn)行研究是提高患者監(jiān)督權(quán)力的和以患者為中心原則的體現(xiàn)，能夠反映治療質(zhì)量的好壞。

子宮頸上皮內(nèi)瘤變是子宮頸癌的癌前病變，合理干預(yù)子宮頸上皮內(nèi)瘤變是防治子宮頸癌的主要措施之一，但由于本病有惡性?xún)A向，患者本人出于對(duì)疾病的未知與恐懼，以及患者家屬有一次性治愈的“急于求成 ”的想法，使得在治療過(guò)程中出現(xiàn)“過(guò)度治療”，帶來(lái)了許多并發(fā)癥，在用藥和手術(shù)范圍上超越了現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)所提供的肯定有利于預(yù)后的證據(jù)。在臨床路徑未實(shí)施前，傳統(tǒng)的路徑即是每位醫(yī)生的個(gè)人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同治療組或不同醫(yī)師個(gè)人針對(duì)某一疾病可能采用不同的治療方案。子宮頸上皮內(nèi)瘤變患者的治療由于存在以上原因，再加上部分醫(yī)生勾通不到位，造成治療極不規(guī)范。根據(jù)2006年9月，146名代表29個(gè)國(guó)家組織和專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)專(zhuān)家制定的2006版子宮頸上皮內(nèi)瘤變或原位腺癌的處理共識(shí)指南中指出：不可將全子宮切除術(shù)作為宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ～Ⅲ級(jí)的首要的或者初始的治療手段[5]。對(duì)大多數(shù)宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ～Ⅲ級(jí)的治療LEEP可作首選[6]。本研究觀察組通過(guò)臨床路徑的實(shí)施，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的診治，加強(qiáng)了醫(yī)患勾通，使患者對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變這種疾病理論上有了充分的了解，提高了對(duì)疾病知識(shí)的掌握度和治療的依從性，觀察組60例患者全部實(shí)施了LEEP治療，而對(duì)照組有19例患者實(shí)施了全子宮切除術(shù)，且兩組術(shù)后病理對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明對(duì)照組存在過(guò)度治療。由于過(guò)度治療，對(duì)照組患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用上明顯高于觀察組。另外臨床路徑的實(shí)施，有效的勾通，增加了醫(yī)患之間的信任度，同時(shí)提高了患者的滿(mǎn)意度。進(jìn)一步說(shuō)明臨床路徑的實(shí)施對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變的合理干預(yù)起了明顯促進(jìn)作用。

[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：261-263.

[2] 卞美璐，陳慶云.子宮頸疾病診療常規(guī)與禁忌[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：212-221.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南（婦產(chǎn)科分冊(cè)）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：70-71.

[4] 鐘秋蓮，李艷，陳霞.臨床路徑在子宮切除術(shù)患者中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（5）：30-33.

[5] 李志剛.子宮頸上皮內(nèi)瘤變或原位腺癌的處理[J].循證醫(yī)學(xué)，2008，8（5）：306-309.

[6] 馮翠平，卞美璐，歐華，等.高度宮頸上皮內(nèi)病變的篩查與處理[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2005（6）：328-330.

R711

B

2095-0616（2012）11-112-02

2012-03-12）