艾司洛爾對(duì)瑞芬太尼誘導(dǎo)氣管插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的影響

司文博 魏威

氣管插管是麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中最強(qiáng)烈的刺激之一，可以導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化，增加心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。艾司洛爾作為一種短效β受體阻滯劑，被廣泛用于麻醉誘導(dǎo)期，以抑制氣管插管引發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)變化。瑞芬太尼是一種短效阿片類藥物，用于全身麻醉中具有蘇醒快速的優(yōu)點(diǎn)，但其在誘導(dǎo)期使心率減慢的作用比其他阿片類藥物明顯［1］。本研究旨在探討艾司洛爾對(duì)瑞芬太尼誘導(dǎo)氣管插管期間血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院需全身麻醉的擇期手術(shù)患者100例，其中男56例，女44例，年齡18～65歲，符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesia，ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):肝腎功能異常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、高血壓、冠心病、糖尿病、哮喘等，術(shù)前服用過(guò)心血管活性藥物、α或β受體阻滯劑、鈣通道阻斷藥。將患者按隨機(jī)數(shù)法均分為艾司洛爾組和對(duì)照組。本研究方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

所有患者術(shù)前未給予鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥物。入手術(shù)室后開(kāi)放上肢靜脈，輸入乳酸鈉林格液5 ml/kg，面罩吸氧，使用多功能監(jiān)護(hù)儀(S/5，Datex-Ohmeda公司，芬蘭)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)采用靶控輸注瑞芬太尼(批號(hào):1110714，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)和丙泊酚(批號(hào):ht561，阿斯利康制藥有限公司)，靶濃度分別為3.5 μg/L和3.5 mg/L(靶控泵為費(fèi)森尤斯卡比公司的Orchestra多通道輸注工作站)。待效應(yīng)室濃度到達(dá)靶濃度后給予羅庫(kù)溴銨(批號(hào)157205，荷蘭歐佳農(nóng)公司)0.6 mg/kg。同時(shí)給予艾司洛爾(批號(hào)h19991059，山東齊魯制藥有限公司)0.5 mg/kg(生理鹽水稀釋至10 ml)(艾司洛爾組)或10 ml生理鹽水(對(duì)照組)。1 min后行喉鏡直視下氣管插管，插管要求一次成功，一次插管未成功或插管時(shí)間超過(guò)30 s者均排除不計(jì)。觀察并比較麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、插管后1 min(T2)、插管后2 min(T3)及插管后3 min(T4)的平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)和心率(heart rate，HR)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)前HR及MAP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 MAP和HR監(jiān)測(cè)

兩組T2、T3和T4時(shí)的HR均高于T0時(shí)(P＜0.05)，對(duì)照組 T2、T3和 T4時(shí)的 MAP均高于 T0時(shí)，但艾司洛爾組僅T2和T3時(shí)的MAP高于T0時(shí)，對(duì)照組的反應(yīng)明顯大于艾司洛爾組(P＜0.01)，見(jiàn)表2。T0時(shí)兩組的MAP和HR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T1時(shí)兩組的MAP和HR較T0時(shí)均明顯降低，但下降程度組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(艾司洛爾組比對(duì)照組:MAP:12.64%比12.79%;HR:13.33%比13.51%，P＞0.05)。T2時(shí)兩組的MAP和HR較T1時(shí)均升高，且對(duì)照組升高幅度大于艾司洛爾組(MAP:37.33%比17.1%;HR:32.81%比1.51%，P ＜0.01)。

表1 患者基線資料

表2 兩組麻醉誘導(dǎo)期MAP、HR比較()

表2 兩組麻醉誘導(dǎo)期MAP、HR比較()

注:與T1比較，aP＜0.05;與對(duì)照組比較，bP＜0.01

組別 例數(shù) MAP(mm Hg) HR(次/min)50 T0 87±12a 75±12a T1 76±13 65± 9 T2 89±15ab 66±13ab T3 86±14ab 74±12ab T4 79±12b 72± 5ab對(duì)照 50 T0 86±12a 74±12a T1 75±12 64± 8 T2 103±23a 85± 7a T3 106±21a 83± 8a T4 89±19a 79± 9艾司洛爾a

2.3 不良反應(yīng)

艾司洛爾組在插管即刻有8例患者HR下降到60次/min以下，最低者為53次/min，但所有患者M(jìn)AP均未低于55 mm Hg，所有患者均未出現(xiàn)哮喘和過(guò)敏等不良反應(yīng)。

3 討論

氣管內(nèi)插管對(duì)患者是一種傷害刺激，易引起心血管不良反應(yīng)，使血壓升高、HR增快，增加心肌耗氧，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)［2］。雖然全身麻醉誘導(dǎo)后患者意識(shí)消失，但傷害性刺激引起的血壓、HR變化依然存在，因此很多醫(yī)師嘗試在維持適當(dāng)麻醉深度的基礎(chǔ)上，復(fù)合使用血管活性藥物維持患者生命體征的平穩(wěn)［3］。

艾司洛爾是一種超短效β受體阻滯劑，主要在心肌通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)兒茶酚胺結(jié)合位點(diǎn)而抑制β1受體，具有減緩靜息和運(yùn)動(dòng)HR、降低血壓、減少心肌耗氧的作用。艾司洛爾起效快，半衰期短，單次給藥不致引起較長(zhǎng)時(shí)間的β受體阻滯作用，故適用于控制氣管插管引起的心血管反應(yīng)［4］。本研究中，誘導(dǎo)后MAP顯著下降，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T2時(shí)兩組HR、MAP均升高，與T1時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，組間比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。T2較T1時(shí)對(duì)照組MAP和HR變化分別為37.33%和32.81%，幅度大于艾司洛爾組(17.10%、1.51%，P＜0.01)，表明艾司洛爾有效地減輕了插管引起的血流動(dòng)力學(xué)變化。Bansal和Pawar［5］用1.0 mg/kg艾司洛爾復(fù)合利多卡因抑制插管反應(yīng)，試驗(yàn)結(jié)果與本試驗(yàn)一致。董紅果［6］和李彩虹［7］也在試驗(yàn)中得出了類似結(jié)果。本試驗(yàn)中，考慮到誘導(dǎo)時(shí)麻醉藥物與艾司洛爾合用可能會(huì)加重循環(huán)抑制，故艾司洛爾劑量為0.5 mg/kg，結(jié)果顯示此劑量也可有效減輕插管反應(yīng)，與Singh等［8］的試驗(yàn)結(jié)果類似。

艾司洛爾對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響機(jī)制目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。Saito等［9］的研究表明，艾司洛爾可抑制去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)向血漿釋放，表明艾司洛爾具有抑制機(jī)體對(duì)傷害性刺激所引起的交感神經(jīng)興奮作用。Johansen等［10］認(rèn)為其機(jī)制可能是由于其直接抑制了外周交感神經(jīng)興奮，使血漿NE和E的釋放減少，從而間接減少中樞NE和E的濃度。金云玉等［11］和易凡凡［12］的研究則表明，艾司洛爾是通過(guò)調(diào)整血漿兒茶酚胺水平而起作用的。

瑞芬太尼是一種新型超短效μ阿片受體激動(dòng)劑，因易被血漿和組織中非特異性酯酶代謝而具有恢復(fù)迅速和無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)。瑞芬太尼誘導(dǎo)后可引起血壓和 HR 下降［13］，Myre等［14］認(rèn)為瑞芬太尼抑制應(yīng)激時(shí)兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，Unlugenc等［15］認(rèn)為瑞芬太尼直接作用于血管，促使內(nèi)皮釋放前列環(huán)素和一氧化氮(NO)，產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性血管舒張，O'Hare等［16］認(rèn)為是瑞芬太尼間接增強(qiáng)了迷走神經(jīng)的興奮性。本試驗(yàn)中，誘導(dǎo)后對(duì)照組與艾司洛爾組HR分別下降了13.51%和13.33%，提示瑞芬太尼對(duì)HR有一定影響。對(duì)照組未出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩(HR＜60次/min)，艾司洛爾組有8例患者在插管后HR下降到60次/min以下，最低者為53次/min，但所有患者M(jìn)AP均未低于55 mm Hg，所以未予處理。此結(jié)果提示，艾司洛爾與瑞芬太尼合用并不會(huì)引起嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，相關(guān)機(jī)制有待進(jìn)一步試驗(yàn)探討。

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