第20例:臨床表現(xiàn)氣短、反復(fù)暈厥、下肢水腫

朱燕林 方理剛 嚴曉偉 陳未 朱文玲 方全

患者男性，63歲。因氣短、反復(fù)暈厥1年6個月，加重伴雙下肢水腫1年于2011年11月5日入院?；颊哂?010年4月出現(xiàn)活動后氣短，日?；顒勇允芟?。此間反復(fù)出現(xiàn)突發(fā)倒地，伴意識喪失，無四肢抽搐，可自行緩解，持續(xù)時間最長達40 min。1年前活動后氣短呈進行性加重，逐漸出現(xiàn)夜間憋醒，坐起后可明顯緩解，需高枕臥位，雙下肢水腫。外院胸片示雙側(cè)少-中量胸腔積液，胸腔積液檢查示“漏出液”，上述癥狀經(jīng)利尿治療后有所減輕。

分析 老年男性患者，出現(xiàn)逐漸進展的左心功能不全表現(xiàn)，同時有水腫、胸腔積液等右心功能不全表現(xiàn)，因此表現(xiàn)為全心衰竭。心功能不全伴暈厥需考慮以下原因:(1)瓣膜病:可見于主動脈瓣嚴重狹窄，瓣膜嚴重狹窄引起心肌缺血或收縮功能降低或嚴重心律失常等，導(dǎo)致心輸出量下降及顱內(nèi)供血不足引起暈厥。右心功能不全可繼發(fā)于左心衰竭或同時存在的右側(cè)瓣膜病變，需超聲心動圖檢查證實;(2)心肌病:各種類型心肌病均可引起前述表現(xiàn)，心肌病晚期心功能失代償伴嚴重心律失?；蚍屎裥托募〔“閲乐毓Ｗ杩梢饡炟?，同樣超聲檢查有助于明確診斷;(3)冠心病:主要因缺血性心肌病或反復(fù)心肌梗死引起，常伴惡性室性心律失常，但患者的病史中無急性心肌梗死的表現(xiàn)，從心電圖可作初步判斷，必要時行冠狀動脈影像學(xué)檢查明確。

既往史:否認高血壓、糖尿病、血脂異常，無吸煙、飲酒史。否認心血管疾病家族史。外院心電圖:Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯(PR 228 ms)，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(QRS 140 ms)。超聲:主動脈瓣三葉，瓣葉及瓣環(huán)明顯鈣化，瓣葉增厚黏連，開放受限，主動脈瓣最大流速(AVVmax)3.8 m/s，平均壓差(ΔPmean)33 mm Hg，最大壓差(ΔPmax)58 mm Hg，主動脈瓣中-大量反流，左心室舒張末徑(LVDd)52 mm，左心室射血分數(shù)(LVEF)49%，左心室肥厚，左心房(LA)前后徑47 mm。冠狀動脈造影未見明顯異常。在外院行主動脈瓣人工機械瓣置換術(shù)，術(shù)后診斷主動脈瓣重度狹窄。瓣膜病理:瓣葉增厚，交界黏連、鈣化，慢性瓣膜炎。術(shù)后患者活動耐力增強，水腫情況有所減輕。長期口服華法林。同期反復(fù)出現(xiàn)3次暈厥，發(fā)作情況同前。外院就診期間發(fā)現(xiàn)室性心動過速(心室率不詳)，可自行終止，行植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入，術(shù)后未監(jiān)測到室性心動過速發(fā)作。

分析 超聲檢查結(jié)合術(shù)中所見及瓣膜病理提示主動脈瓣應(yīng)為中-重度狹窄伴中-重度關(guān)閉不全，同時患者LVEF下降、暈厥，因此有瓣膜置換適應(yīng)證?；颊咝g(shù)后癥狀一度減輕，曾考慮主要病因為主動脈瓣病變，嚴重的瓣膜病變似可解釋患者的臨床癥狀。但換瓣術(shù)后仍有暈厥，且監(jiān)測到快速室性心律失常發(fā)作，確定此心律失常為暈厥原因，有行ICD植入的指證。瓣膜術(shù)前的冠狀動脈造影除外了冠心病。

圖1 超聲示心室壁普遍增厚，心肌顆粒狀回聲，雙心房增大

主動脈瓣置換術(shù)后2個月左右患者活動后氣短及水腫再次反復(fù)，進行性加重，且出現(xiàn)胸腹腔積液，予呋塞米利尿治療后癥狀可減輕，呋塞米劑量增加，但氣短和水腫反復(fù)且加重，胸腔積液反復(fù)增多，曾于當?shù)蒯t(yī)院多次行胸腔積液引流。我院門診超聲示LVDd 54 mm，雙心房增大，左心室壁均勻增厚(IVS 13 mm、LVPW 14 mm)，可見心肌點狀回聲，右心室游離壁厚6 mm，下腔靜脈增寬(21 mm)，吸氣變化率小于50%。LVEF 40%，限制性左心室舒張功能減低(E/A=2.5)，少量心包積液(圖1)。二尖瓣側(cè)壁瓣環(huán)、間隔瓣環(huán)組織多普勒(TDI)提示，瓣環(huán)最大運動速度均低于8 cm/s，三尖瓣瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)降低，為15 mm，主動脈瓣人工機械瓣瓣膜功能正常，中-重度三尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣反流速度2.5 m/s。入院查體:血壓92/60 mm Hg。頸靜脈明顯充盈。胸部右側(cè)叩診濁音，呼吸音明顯減弱。心界向左下輕度擴大，心率76次/min，律齊，可聞及機械瓣音。腹部膨隆，移動性濁音陽性，肝脾肋下未觸及，肝頸回流征陽性。雙下肢重度對稱性可凹性水腫，腰骶部輕度水腫。血常規(guī)、血糖、肝、腎功能正常。甲狀腺功能:游離三碘甲狀腺原氨酸1.78 ng/L(1.8～4.1 ng/L)，游離甲狀腺素1.33 ng/dl(0.81～1.89 ng/dl)，促甲狀腺素5.75 mIU/L(0.38～4.34 mIU/L)。腦鈉肽(BNP)2734 ng/L;心肌酶:肌酸激酶(CK)103 U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)2.9 μg/L、肌鈣蛋白I(cTnI)0.13～0.16 μg/L。24 h動態(tài)心電圖(Holter)示竇性心律，24 h心搏總數(shù)114985次，心率67～105次/min，平均心率80次/min，25次室性期前收縮，567次房性期前收縮，1陣房性心動過速，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;肘靜脈壓力31 cm H2O;6 min步行試驗:行走距離260 m。治療:限鈉飲食、限制入量1 L/d，予靜脈呋塞米40～60 mg/d方能維持每日負平衡200～300 ml/d，胸腔積液穿刺引流，胸水常規(guī)及生化示漏出液。

分析 患者在主動脈瓣置換術(shù)后，臨床癥狀一度改善后又反復(fù)出現(xiàn)全心衰竭，6 min步行距離明顯降低和BNP顯著升高亦反映了嚴重心力衰竭，盡管利尿劑劑量不斷增加，但仍有頑固的水潴留和肘靜脈壓明顯升高。因此盡管超聲示機械瓣瓣膜功能正常，主動脈瓣置換并未持續(xù)改善患者病情，LVEF進一步降低并出現(xiàn)心力衰竭癥狀加重，需進一步尋找原因。三尖瓣嚴重反流雖可影響體循環(huán)回流引起右心衰竭，但難以解釋整個病情。瓣膜病后期雖可引起心肌病變，但出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和引起暈厥的惡性室性心律失常少見?；颊咝g(shù)前左心室肥厚、室壁運動和LVEF的下降似可用主動脈瓣瓣膜明顯狹窄和關(guān)閉不全來解釋，但超聲提示左右心室均增厚、左右心室收縮功能均降低以及心肌內(nèi)顆粒狀回聲以及臨床上頑固的全心衰竭不能以主動脈瓣病變解釋，需考慮患者可能存在限制型心肌病，尤其是浸潤性心肌病。

患者因主動脈瓣機械瓣不能行心臟磁共振檢查。骨髓涂片為大致正常骨髓象，漿細胞比例1%;骨髓活檢無明顯異常。血清蛋白電泳正常;血和尿免疫固定電泳:M蛋白陰性;血、尿輕鏈定量及比例:存在單克隆IgG輕鏈κ異常，但大部分經(jīng)尿液排出。尿常規(guī):蛋白0.3 g/L，超聲:雙腎大小正常，皮質(zhì)回聲增強，彌漫性病變，右腎多發(fā)囊腫;腎圖:雙腎灌注及功能較差，腎小球濾過率(GFR)左24.99 ml/min，右28.64 ml/min。齒齦活檢病理:黏膜下可見淀粉樣物質(zhì)沉積，剛果紅染色陽性，高錳酸鉀化剛果紅陽性。我院病理科會診心臟瓣膜標本，未發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積，剛果紅染色陰性。

分析 齒齦活檢病理提示淀粉樣變，因此結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)心肌病變原因考慮為淀粉樣變導(dǎo)致的浸潤性心肌病，這可以解釋患者上述臨床經(jīng)過。結(jié)合患者血、尿輕鏈結(jié)果考慮存在原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變的心肌受累。心臟淀粉樣變可以累及瓣膜［1］，以家族性淀粉樣變最多，原發(fā)性或骨髓瘤伴發(fā)的淀粉樣變瓣膜受累機會高于老年性淀粉樣變。受累瓣膜以房室瓣多于半月瓣，大多數(shù)受累瓣膜在超聲檢查甚至是大體標本中可以顯示為外觀正常，但鏡下結(jié)構(gòu)可以看到淀粉樣物質(zhì)沉積。即使瓣膜受累表現(xiàn)為增厚、鈣化，但瓣膜功能大部分得以保留，僅極少數(shù)患者因主動脈瓣明顯狹窄而行瓣膜置換?；颊咧鲃用}瓣病理未提示淀粉樣變，因此考慮瓣膜病變另有原因?；颊甙昴H有主動脈瓣受累，二尖瓣結(jié)構(gòu)正常，較難用風濕性心臟瓣膜病解釋。從手術(shù)后病理看可能存在瓣膜退行性變。

淀粉樣變是一個以器官或組織里的淀粉樣物質(zhì)沉積為特征的疾病，既可以某一個器官受累，也可以是系統(tǒng)性受累。心臟淀粉樣變可以累及心臟的各個部位，導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、限制型心肌病、體位性低血壓等，甚至猝死。淀粉樣可分為多種類型，以輕鏈型最易出現(xiàn)心臟受累。

心臟淀粉樣變的診斷，心內(nèi)膜下心肌活檢是確診的最有力證據(jù)。超聲提示左心室壁增厚而心電圖示低電壓對于心肌淀粉樣變診斷的特異性可達90%以上。心臟磁共振成像可以通過釓的延遲強化輔助心臟淀粉樣變的診斷，123I-MIBG的核素顯影，有助于早期發(fā)現(xiàn)心臟淀粉樣病變，且可反映心肌受淀粉樣物質(zhì)的浸潤程度。

心臟淀粉樣變的治療包括針對心臟本身及淀粉樣變。心力衰竭的治療包括嚴格限鹽和利尿劑的使用，但避免容量過低引起的低血壓和低灌注后帶來的腎功能惡化。胺碘酮可以減少室性心動過速的發(fā)作，對于無法控制的室性心動過速反復(fù)發(fā)作可行ICD植入。就系統(tǒng)性淀粉樣變而言，僅輕鏈型淀粉樣變治療意義明確，高劑量的馬法蘭化療后自體干細胞移植是最有效的治療，亦可選擇沙利度胺聯(lián)合地塞米松的治療。

本例提示對瓣膜病置換術(shù)后，人工瓣膜功能正常而出現(xiàn)以下表現(xiàn)的患者應(yīng)考慮同時存在心肌病可能:(1)不明原因的心力衰竭或左心室收縮功能降低;(2)房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速;(3)超聲顯示心肌回聲顆粒樣增強，雙房增大，雙室肥厚，限制性舒張功能減低。對中老年患者，存在其他原因不能解釋的心肌肥厚伴心力衰竭需除外心肌淀粉樣變。

［1］Smith TJ， Kyle RA， Lie JT. Clinical significance of histopathologic patterns of cardiac amyloidosis.Mayo Clin Proc，1984，59:547-555.