降低臨床用血計(jì)劃差異率

◆謝 蕓 曾藝鵬 包福祥 陸燕春 張美芳 黃建明 楊加友

謝 蕓 曾藝鵬 包福祥 陸燕春 張美芳 黃建明 楊加友

上海市浦東新區(qū)南匯中心醫(yī)院 上海 201300

1 選題理由

近年來(lái)，血庫(kù)儲(chǔ)備用血不能滿足臨床需求的現(xiàn)象趨于普遍，血液供應(yīng)緊張現(xiàn)象頻現(xiàn)［1］。為抑制臨床用血量過(guò)快增漲，上海市血液管理辦公室對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了用血計(jì)劃。合理、節(jié)約用血是確保輸血安全的重要措施。世界衛(wèi)生組織將合理用血定義為:輸注安全的血液制品，僅用于治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴(yán)重情況且不能用其它方法有效預(yù)防和治療的疾病［2］。世界衛(wèi)生組織《血液安全和臨床輸血策略(2000～2003)》指出:提高臨床輸血水平，避免不必要的血液輸注，是保證血液輸注安全的重要措施［3］。為積極響應(yīng)上級(jí)要求，緩解血液供需矛盾，上海市浦東新區(qū)南匯中心醫(yī)院提出了“臨床用血計(jì)劃差異率”概念，即臨床用血計(jì)劃差異率=(實(shí)際用血量－計(jì)劃用血量)/計(jì)劃用血量×100%，正數(shù)表示超支差額率，負(fù)數(shù)表示節(jié)約差額率。同時(shí)，于2011年1月成立臨床輸血質(zhì)量管理小組，并以“降低臨床用血計(jì)劃差異率”為主題，開(kāi)展了 QC小組活動(dòng)。

2 小組概況(表1、表2)

表1 小組概況

表2 小組成員

3 現(xiàn)狀調(diào)查

統(tǒng)計(jì)表明，2009年、2010年上海市血液管理辦公室為我院制定的供血計(jì)劃分別為4300單位、4365單位，但醫(yī)院臨床用血分別為5390單位、6339單位，計(jì)劃差異率分別為 25.35% 、45.22% ，與上海市血液管理辦公室的要求(用血量應(yīng)在市血管辦制定的計(jì)劃范圍內(nèi)，即臨床用血計(jì)劃差異率≤0)相差甚遠(yuǎn)，亟需改進(jìn)。

4 目標(biāo)設(shè)定與可行性分析

結(jié)合醫(yī)院實(shí)際用血需求，依據(jù)上海市血液管理辦公室要求，將活動(dòng)目標(biāo)設(shè)定為:2011年醫(yī)院臨床用血計(jì)劃差異率≤0。見(jiàn)圖1。

圖1 2009年、2010年臨床用血計(jì)劃差異率與活動(dòng)目標(biāo)比較

理由如下:有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)，臨床不合理用血情況非常嚴(yán)重，平均水平超過(guò)30%［1］;Sanguis 等［4］的調(diào)研結(jié)果顯示，紅細(xì)胞輸注劑量取決于開(kāi)具輸血醫(yī)囑的醫(yī)生，與患者病情無(wú)關(guān)，提示存在較普遍的不合理輸血現(xiàn)象;1993～2000年倫敦和劍橋地區(qū)針對(duì)FFP(Fresh Frozen Plasma，新鮮冰凍血漿)的合理使用進(jìn)行了審核，結(jié)果表明，34%的FFP應(yīng)用超出了指南規(guī)定范圍［5］。2011年上海市血液管理辦公室為我院制定的供血計(jì)劃為5060單位，較2010年增長(zhǎng)15.92%，若醫(yī)院2011年實(shí)際用血量為2010年的70% ～80%，即減少不合理用血量30% ～20%，則可達(dá)活動(dòng)目標(biāo)。

5 原因分析(圖2)

圖2 醫(yī)院臨床用血計(jì)劃差異大的原因

6 要因確認(rèn)(表3)

表3 要因確認(rèn)

7 制定對(duì)策(表4)

表4 對(duì)策表

8 實(shí)施

實(shí)施一:制定臨床用血計(jì)劃

制定2011年各科室臨床用血年計(jì)劃及月計(jì)劃;實(shí)行用血計(jì)劃精細(xì)化管理，將醫(yī)院全年用血計(jì)劃的97%分解到臨床用血科室，并分解到月，剩下的3%作為急診用血;血庫(kù)按計(jì)劃發(fā)血，QC小組每月將每個(gè)科室的實(shí)際及計(jì)劃用血量、計(jì)劃差異值在院辦公網(wǎng)公示，并將書(shū)面資料反饋給臨床科室。

實(shí)施二:建立完善的考核機(jī)制并嚴(yán)格執(zhí)行

(1)制定季度考核表。小組制定臨床用血季度考核表，將規(guī)范書(shū)寫(xiě)輸血病程錄、輸血知情同意書(shū)、履行輸血前告知、合理進(jìn)行輸血前檢查、規(guī)范臨床用血手續(xù)等納入科室季度考核。

(2)定期檢查臨床用血。小組成員每月抽查輸血病歷，檢查項(xiàng)目為輸血病程錄(輸血指征分析、輸血品種、劑量、輸血起止時(shí)間、輸血反應(yīng)觀察及輸血效果評(píng)價(jià)等)、輸血治療知情同意書(shū)、輸血前傳染病指標(biāo)化驗(yàn)單等，檢查內(nèi)容為輸血指征是否掌握嚴(yán)格、輸血風(fēng)險(xiǎn)有無(wú)告知、傳染病化驗(yàn)是否在輸血前檢查等。血庫(kù)做好審證用血的監(jiān)督管理，每月統(tǒng)計(jì)每個(gè)科室的審證及主治醫(yī)師審簽率情況。充分發(fā)揮每個(gè)部門(mén)的職能，進(jìn)一步健全與規(guī)范內(nèi)部用血程序。

(3)定期通報(bào)臨床用血檢查結(jié)果。每月上旬通過(guò)書(shū)面反饋及OA網(wǎng)公示，將上月檢查情況反饋給臨床科室。

(4)定期考核。每季度的第一個(gè)月上旬將上一季度的檢查情況納入科室季度考核，將輸血是否合理、規(guī)范作為考核重點(diǎn)，考核與季度獎(jiǎng)金掛鉤。

實(shí)施三:對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)

利用院周會(huì)、專(zhuān)家講座、OA網(wǎng)上培訓(xùn)、光盤(pán)培訓(xùn)等進(jìn)行全員培訓(xùn)，專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)答疑。醫(yī)務(wù)科人員逐一到科室，與科主任、臨床醫(yī)生就科學(xué)、合理、節(jié)約用血的意義及輸血風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、臨床用血形勢(shì)等，進(jìn)行面對(duì)面交流，培養(yǎng)臨床醫(yī)師合理、節(jié)約用血意識(shí)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)新職工、進(jìn)修醫(yī)師的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)次數(shù)由2次/年增加到6次/年，具體培訓(xùn)項(xiàng)目見(jiàn)表5。

表5 QC小組活動(dòng)培訓(xùn)項(xiàng)目

表6 2009年、2010年、2011年醫(yī)院用血情況

實(shí)施四:對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教

臨床醫(yī)護(hù)人員于2011年2～9月在門(mén)急診大廳、血庫(kù)、手術(shù)室等主動(dòng)開(kāi)展醫(yī)療輸血科普知識(shí)和輸血風(fēng)險(xiǎn)宣傳，共發(fā)放用血宣傳資料200多份，張貼臨床輸血相關(guān)法規(guī)、知識(shí)宣傳畫(huà)3處，積極動(dòng)員患者家屬、親友互助獻(xiàn)血，提高患者輸血風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知能力，避免要求輸血以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等不合理行為。

實(shí)施五:指定專(zhuān)人管理臨床輸血

小組指定醫(yī)務(wù)科專(zhuān)人(為主治醫(yī)師)負(fù)責(zé)制定臨床輸血相關(guān)制度，每月抽查輸血病歷，通過(guò)協(xié)調(diào)、溝通、反饋，解決臨床科室、血庫(kù)、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、信息科等在臨床輸血方面遇到的問(wèn)題。

實(shí)施六:與臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通

(1)通過(guò)OA網(wǎng)及電話短信方式，向臨床用血科室及時(shí)發(fā)布臨床供血預(yù)告預(yù)警信息9次，培養(yǎng)臨床醫(yī)師珍惜血液資源意識(shí)，并督促其向患者及家屬進(jìn)行互助獻(xiàn)血宣教，合理安排血液資源應(yīng)用，將有限的血液資源優(yōu)先保證急診(搶救)需要。

(2)在住院醫(yī)生工作站增加《輸血知情同意書(shū)》電子模板，患者的一般信息自動(dòng)生成。在輸入模板上友情提示“嚴(yán)格掌握輸血指征”，時(shí)刻提醒醫(yī)師科學(xué)、合理、節(jié)約用血。

(3)小組成員增加下科室頻次和時(shí)間，深入臨床，與主管醫(yī)生有效、及時(shí)溝通，督促合理、節(jié)約用血，杜絕安慰血、營(yíng)養(yǎng)血、人情血，使查到有缺陷的病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)生組均能收到書(shū)面反饋和電話反饋，以及時(shí)改進(jìn)。

(4)血庫(kù)合理收發(fā)血液，對(duì)手術(shù)大量備血和大量用血科室進(jìn)行了解，超過(guò)2000ml用血需醫(yī)務(wù)科審批，杜絕血液浪費(fèi)，把好輸血申請(qǐng)關(guān)和發(fā)血關(guān)。

(5)對(duì)連續(xù)2次以上不合理輸血或有嚴(yán)重輸血缺陷(輸血前未告知、輸血前9項(xiàng)傳染性指標(biāo)未檢測(cè)等)的臨床科室，由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)親自與科主任或臨床治療組組長(zhǎng)進(jìn)行誡勉談話。

9 效果驗(yàn)證

經(jīng)過(guò)2011年的改進(jìn)，醫(yī)院臨床用血計(jì)劃差異率明顯降低，見(jiàn)表6。由表6可知，此次活動(dòng)完滿達(dá)成活動(dòng)目標(biāo)，見(jiàn)圖3。

圖3 2009年、2010年、2011年臨床用血計(jì)劃差異率與活動(dòng)目標(biāo)比較

10 鞏固措施

鞏固已取得成效，把年初制定臨床用血年及月計(jì)劃、每月向科室反饋臨床輸血檢查情況、檢查結(jié)果等納入科室季度考核，并寫(xiě)入醫(yī)院臨床用血管理制度;管理部門(mén)與臨床科室多渠道溝通;完善培訓(xùn)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員臨床輸血教育等作為常態(tài)工作，使臨床用血計(jì)劃差異率持續(xù)達(dá)市血液管理辦公室要求，緩解血液供需矛盾，滿足臨床供血需求，更好地確保輸血安全。

11 總結(jié)及下一步計(jì)劃

首先，通過(guò)本次活動(dòng)，增強(qiáng)了各部門(mén)人員質(zhì)量意識(shí)和臨床用血管理意識(shí)，提升了臨床用血管理水平，不僅降低了臨床用血計(jì)劃差異率，其它血制品(血漿、血小板)用量亦相應(yīng)下降。

其次，在活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)，患者家屬互助獻(xiàn)血意識(shí)不夠。下一步準(zhǔn)備積極開(kāi)展互助獻(xiàn)血工作，多渠道大力宣傳互助獻(xiàn)血政策和相關(guān)規(guī)定，鼓勵(lì)和動(dòng)員用血者家庭成員參加互助獻(xiàn)血。同時(shí)，將各臨床科室互助獻(xiàn)血情況納入臨床用血管理考核，互助獻(xiàn)血數(shù)量作為在血液供應(yīng)緊張情況下優(yōu)先供血的參考條件。

再次，我院血庫(kù)隸屬于檢驗(yàn)科，未配備臨床醫(yī)師，無(wú)法履行輸血科職責(zé)，在輸血管理工作中難以勝任指導(dǎo)職能及開(kāi)展新業(yè)務(wù)［6］。雖然臨床輸血管理及考核由小組指定的醫(yī)務(wù)科專(zhuān)人負(fù)責(zé)，但由于工作地點(diǎn)不在血庫(kù)，無(wú)法在臨床科室申請(qǐng)輸血時(shí)第一時(shí)間介入，不能立即和臨床科室就輸血指征是否合理及時(shí)溝通;且由于不是專(zhuān)職，無(wú)法做到每份輸血病歷都進(jìn)行檢查，存在不合理用血未被查到的可能;還由于臨床輸血醫(yī)學(xué)是與多門(mén)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相關(guān)聯(lián)的交叉邊緣學(xué)科，涉及面廣［7］，醫(yī)務(wù)科人員不精通此專(zhuān)業(yè)，無(wú)法開(kāi)展新業(yè)務(wù)，故成立輸血科迫在眉睫。

［1］朱國(guó)標(biāo).加強(qiáng)臨床用血管理勢(shì)在必行［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2010，20(12):1363－1364.

［2］世界衛(wèi)生組織，編.高 峰，主譯.臨床用血［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.10.

［3］WHO.Blood safety and clinicaltechnology strategy 2000～2003［M］.Geneva:WHO，2001.2 －3.

［4］The Sanguis Study Group.Use of blood products for elective surgery in 43 European hospital［J］.Transfus Med，1994，4(4):247－249.

［5］Eagleton H.Binjamin S，Murphy MF.Audits of appropriate use of FFP［J］.Bloods Matters，2000(4):5 －8.

［6］韋善求，萬(wàn)永富.二級(jí)醫(yī)院輸血科安全輸血的影響分析及對(duì)策［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008，15(4):55 －56.

［7］韋桂蘭.基層醫(yī)院輸血科(血庫(kù))管理的難點(diǎn)與對(duì)策［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(2):161.