糖尿病合并嚴(yán)重下肢缺血的無創(chuàng)性管理：當(dāng)前治療與未來展望

馬蒂亞斯

糖尿病足是糖尿病最常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如得不到有效治療，具有很高的致殘率和致死率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高達(dá)25%的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生糖尿病足。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料顯示，糖尿病足患者往往合并外周動脈疾病，而較少合并嚴(yán)重下肢缺血。2003年，14個歐洲中心啟動了一項(xiàng)關(guān)于糖尿病足潰瘍的前瞻性資料研究（the EURODIALE study），共納入了l229例新診斷的糖尿病足潰瘍患者。結(jié)果顯示，49%患者有外周動脈疾病，32%患者的踝肱指數(shù)（ABI）＞1.2，總體計(jì)算外周動脈疾病的發(fā)病率＞80%。同時，該研究顯示，糖尿病足伴有嚴(yán)重下肢缺血的患者中，12%的人ABI＜0.5。另一項(xiàng)來自米蘭的研究顯示，554名糖尿病足患者嚴(yán)重下肢缺血的病史超過六年。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該研究中74%患者實(shí)施了外周血管成形術(shù)，21%患者實(shí)施了血管外科介入治療，5%患者實(shí)施了血管重建。這些患者經(jīng)動脈造影術(shù)后，均接受超過五天的前列腺素類似物治療（前列地爾60μg/d～120μg/d）。實(shí)施干預(yù)后，早期（即介入治療30天內(nèi)）患者的大截肢率為僅4.1%。之后的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者中13%的人實(shí)施了大截肢，8%的人實(shí)施了血管成形術(shù)（經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)），21%的人實(shí)施了血管外科手術(shù)，59%的人未實(shí)施血管重建。此外，40%的患者出現(xiàn)對側(cè)下肢嚴(yán)重缺血。為此，提醒廣大醫(yī)生在進(jìn)行下肢血管檢查時，除了要仔細(xì)檢查患肢之外，還要檢查對側(cè)肢體。

眾所周知，下肢動脈病變對機(jī)體的危害除了導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢外，更重要的是這些患者心血管事件風(fēng)險明顯增加和更高的死亡率。而嚴(yán)重下肢缺血反過來進(jìn)一步加重了患者的死亡風(fēng)險。目前，關(guān)于糖尿病足潰瘍的治療方法有限，我們在通過文獻(xiàn)檢索，并根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了簡要概括。

無法行血管重建的嚴(yán)重下肢缺血患者的治療

糖尿病足合并外周動脈疾病，特別是下肢動脈病變的患者大截肢發(fā)生風(fēng)險顯著增加。不過，如果這些患者能夠及時得到糖尿病學(xué)、血管介入學(xué)和血管外科手術(shù)學(xué)跨學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)的幫助，大部分可以實(shí)施血管重建，避免了大截肢，極大地提高了傷口愈合率。

臨床試驗(yàn)顯示，實(shí)施血管內(nèi)介入治療患者感染的發(fā)病率相對較低。鑒于此，血管內(nèi)介入治療日益受到廣大醫(yī)生和患者的親睞。流行病學(xué)資料顯示，年齡較大或出現(xiàn)并發(fā)癥的糖尿病足患者實(shí)施血管外科手術(shù)的風(fēng)險顯著增加。目前，臨床上推薦的糖尿病足合并外周動脈疾病的診斷和治療臨床路徑見圖1。值得注意的是，為了避免截肢，臨床醫(yī)生須為糖尿病足合并嚴(yán)重下肢缺血且不能行血管重建的患者制定新的治療方案。當(dāng)前，該病臨床常用的治療方法包括：前列腺素治療、小劑量尿激酶治療和自體骨髓移植到患肢。

前列腺素類藥物

嚴(yán)重下肢缺血的治療目標(biāo)是降低重大心腦血管意外事件的發(fā)生風(fēng)險、緩解疼痛、促進(jìn)傷口愈合和保留肢體功能。藥物治療對于嚴(yán)重下肢缺血患者來說只是一種基礎(chǔ)治療。目前，臨床上常用的藥物包括前列腺素類藥物。

迄今為止，尚無明確證據(jù)顯示前列腺素類藥物可以有效治療外周動脈疾病。一些證據(jù)顯示前列腺素類藥物可以改善患者間歇性跛行，提高患者的生活質(zhì)量。文獻(xiàn)檢索顯示，前列腺素類藥物可以促進(jìn)傷口愈合、緩解疼痛、降低患者的截肢率。目前，前列腺素類藥物常見的兩種給藥途徑為：動脈給藥，療程為3～4天；靜脈給藥，療程為7～28天。前列腺素E1（PGE1）作為臨床上常用的前列腺素類藥物，推薦每日劑量為40μg。目前大多數(shù)指南均推薦該治療，但學(xué)會間PAD管理共識（TASC II）除外。

就治療而言，短期治療并不能減輕嚴(yán)重下肢缺血患者的病情，尤其是不能促進(jìn)潰瘍愈合和緩解疼痛；而長期治療卻可以明顯促進(jìn)潰瘍愈合、緩解疼痛、降低患者的截肢率。不過，值得注意的是，這些研究開展的時間較早，存在一些方法學(xué)上的問題，因此還需進(jìn)一步研究。

最近一項(xiàng)對于不能實(shí)施血管重建且外周動脈疾病分期為Ⅲ、Ⅳ期患者PGE1給藥的薈萃分析顯示，與安慰劑相比，PGE1可以明顯促進(jìn)潰瘍愈合、減少靜息痛和提高保肢率。不過，患者的大截肢率和死亡率卻明顯提高。

根據(jù)TASC II，目前尚無證據(jù)顯示前列腺素類藥物可以明顯提高嚴(yán)重下肢缺血患者的非截肢生存率，不過，臨床上依然推薦不能實(shí)施血管重建的嚴(yán)重下肢缺血患者使用該類藥物。德國血管學(xué)會和血管外科學(xué)會的PAD診治指南推薦，鑒于前列腺素類藥物臨床療效的薈萃分析數(shù)據(jù)，前列腺素類藥物的使用建議定為A級。不過，這一結(jié)論僅來源于（除了薈萃分析的結(jié)果之外）對以往研究的分析和作者的經(jīng)驗(yàn)。事實(shí)上，對糖尿病足合并嚴(yán)重下肢缺血患者來說，目前前列腺素類藥物的使用尚無明確規(guī)定。

小劑量尿激酶

血液流變學(xué)顯示，外周動脈疾病合并冠狀動脈心臟病（冠心?。┑幕颊哐獫{纖維蛋白原水平升高，血液粘度增高，紅細(xì)胞聚集，血流阻力加大，血液流量減少，流速變慢。臨床試驗(yàn)顯示，尿激酶可以改善冠心病患者的心肌微循環(huán)，減少血漿纖維蛋原、血漿粘度和紅細(xì)胞聚集。另一個研究顯示，小劑量尿激酶可以改善下肢微循環(huán)，促進(jìn)潰瘍愈合，激光多普勒儀測量值（laser-Doppler indices）和經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）增加，血漿蛋白原和血漿粘度顯著減少。

此外，尿激酶還可以改善合并Fontaine分期為III 、IV期或Rutherford分類為4～6類外周動脈疾病的糖尿病患者的微循環(huán)。臨床試驗(yàn)顯示，與非糖尿病患者相比，接受外周動脈疾病治療的糖尿病患者病情明顯減輕。不過，遺憾的是，上述研究僅限于小樣本。

鑒于此，我們進(jìn)行了一項(xiàng)多中心前瞻性開放性隊(duì)列研究，共納入77名合并嚴(yán)重下肢缺血和糖尿病足潰瘍的2型糖尿病患者。根據(jù)跨學(xué)科專家的建議，給予患者尿激酶靜脈滴注（血漿蛋白原≥2.5g/l，尿激酶1 IU；血漿蛋白原＜2.5g/l，尿激酶0.5個IU），療程為21天，每次不少于30分鐘。隨訪12個月后，存活患者中33%的人潰瘍完全愈合，解除了大截肢風(fēng)險（圖2）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該研究中患者總存活率為85%，非截肢存活率為69%，大截肢率為21%。而且，至少一年內(nèi)，患者的死亡率和截肢率明顯降低，33%的患者潰瘍面完全愈合，避免了截肢。事后，我們對上述結(jié)果進(jìn)行了詳細(xì)分析。大家一致認(rèn)為，纖維蛋白原作為一種急性時相蛋白，在糖尿病足急性感染期其水平升高可導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生風(fēng)險增加，而尿激酶可以通過降低纖維蛋白原水平進(jìn)而改善心肌微循環(huán)。另一個觀察性研究顯示，肝素誘導(dǎo)體外低密度脂蛋白沉淀法(HELP)可以使纖維蛋白原水平顯著降低，已經(jīng)成為降纖維蛋白原治療一個新的突破。目前，該療法已經(jīng)成為糖尿病足、嚴(yán)重下肢缺血和敗血癥治療的后備方案。

綜上所述，尿激酶治療能夠有效改善糖尿病合

并慢性足部病變和嚴(yán)重下肢缺血患者的癥狀。為此，我們將其擴(kuò)大到截肢高風(fēng)險患者的圍術(shù)期治療，結(jié)果，部分患者傷口愈合率明顯提高。臨床顯示，尿激酶治療似乎可以降低患者截肢率。前瞻性隨機(jī)對照研究目前正在進(jìn)行，目前對糖尿病足潰瘍患者使用該療法仍需慎重。

圖1 糖尿病足合并外周動脈疾病的臨床治療路徑

圖2 尿激酶短期治療后糖尿病足潰瘍和嚴(yán)重肢體缺血患者的潰瘍愈合率

圖3 嚴(yán)重下肢缺血患者自體骨髓單核細(xì)胞移植的肌肉注射過程

自體骨髓移植

干細(xì)胞為具有分化潛能的細(xì)胞，可以分化成各種機(jī)體組織細(xì)胞。根據(jù)自體干細(xì)胞采集的方法不同分為骨髓干細(xì)胞移植和外周血干細(xì)胞移植。近年來，隨著對干細(xì)胞研究認(rèn)識的深入和發(fā)展，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)干細(xì)胞在缺血的下肢局部可以轉(zhuǎn)化成血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而促進(jìn)局部血管的再生。同時，移植到局部的干細(xì)胞還可以分泌大量的細(xì)胞活性因子營養(yǎng)末梢神經(jīng)細(xì)胞，改善末梢神經(jīng)的功能。臨床研究的結(jié)果表明，將干細(xì)胞移植到缺血的下肢后，下肢局部出現(xiàn)新生血管，血液循環(huán)得到改善，下肢缺血的臨床癥狀得到明顯緩解。動物實(shí)驗(yàn)顯示，干細(xì)胞療法可以促進(jìn)缺血肢體血流的重建。眾所周知，內(nèi)皮祖細(xì)胞是血管內(nèi)皮細(xì)胞的前體細(xì)胞，不僅參與胚胎期的血管生成，也存在于成體骨髓、外周血及臍血中。內(nèi)源性（如缺血）和外源性因素刺激可動員骨髓內(nèi)皮祖細(xì)胞進(jìn)入外周血，參與缺血組織的血管重建和損傷血管的再內(nèi)皮化過程。大量研究顯示，動員和移植的血管內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPCs)可以通過分泌血管生長因子和細(xì)胞因子，提高缺血組織的血管新生能力，促進(jìn)損傷血管的修復(fù)和再內(nèi)皮化。2000年，Kalka等進(jìn)行的研究證實(shí)，將人體內(nèi)EPCs注入裸鼠體內(nèi)有效地改善了裸鼠的末梢循環(huán)。最近，Turan等的研究顯示，缺血性心臟病患者接受經(jīng)冠狀動脈移植自體骨髓細(xì)胞3～12個月后，心臟射血分?jǐn)?shù)提高，梗死面積縮小?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，能分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞的干細(xì)胞類型除了EPCs外，還包括骨髓源性單核細(xì)胞（BMMNC）和外周血單核細(xì)胞（PBMNC）。2002年，世界上最早開展自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢動脈缺血的臨床研究的日本學(xué)者Tateishi-Yuyama等率先報(bào)道了應(yīng)用細(xì)胞移植的治療性血管生成試驗(yàn)（TACT），在治療后24周，患者的ABI、TcPO2、靜息痛和無痛性行走距離均有改善?？傊鲜鲅芯恳呀?jīng)證實(shí)干細(xì)胞移植或BMMNCs治療可以明顯緩解外周動脈疾病。但是，值得注意的是，研究者并未考慮到缺血程度的不同。

目前，大多數(shù)研究集中在自體骨髓單核細(xì)胞移植，在移植過程中，行腓腸肌網(wǎng)狀注射，每點(diǎn)注射單核細(xì)胞懸液20～60微升。結(jié)果可見毛細(xì)血管和側(cè)枝微血管生成。Amann等的研究證實(shí)了沿下肢閉塞血管注射藥物的可能性（見圖3）。研究顯示，BMMNCs是通過合成釋放血管內(nèi)皮生長因子等多種血管新生因子，來促進(jìn)側(cè)枝血管的生成，緩解外周動脈疾病。不過，有證據(jù)顯示，動脈粥樣硬化尤其是糖尿病大血管病變時側(cè)枝血管生長能力下降。近來研究表明，短暫反復(fù)的缺血和再灌注不會造成損傷的疊加，反而可以提高組織對缺血缺氧的耐受性，此種現(xiàn)象被稱為缺血預(yù)處理的保護(hù)作用。鑒于此，Bartsch等建議通過運(yùn)動聯(lián)合動脈內(nèi)和肌肉內(nèi)注射BMMNCs對患肢進(jìn)行缺血預(yù)處理，以減少缺血肢體血流恢復(fù)后引起的再灌注損傷。最近，BMMNCs又被用于接受搭橋手術(shù)和/或血管內(nèi)介入治療的外周動脈疾病合并嚴(yán)重下肢缺血患者的輔助治療。此外，對神經(jīng)性缺血性潰瘍的2型糖尿病患者來說，BMMNCs還可以恢復(fù)血管生成和促進(jìn)傷口愈合。

目前，研究中采用的干細(xì)胞主要來源于骨髓，在實(shí)驗(yàn)過程中，多數(shù)實(shí)驗(yàn)室往往采用密度梯度離心法（Ficoll密度梯度離心法）、血液離心機(jī)或血漿去除術(shù)進(jìn)行單個核細(xì)胞分離純化。離心機(jī)不但可以在短暫的時間完成BMMNCs的純化，而且成本較低。最近，新研發(fā)的床頭離心機(jī)可以方便在病房使用。

目前，臨床上主要將治療患者的數(shù)量和后續(xù)治療的持續(xù)時間作為評價外周動脈疾病的自體骨髓單核細(xì)胞移植臨床結(jié)局的主要指標(biāo)。TACT后續(xù)研究將死亡率和非截肢生存率作為主要終點(diǎn)事件，結(jié)果顯示，三年內(nèi)患者總死亡率為30%，三年后患者非截肢生存率為60%。最近，納入了51名面臨截肢的嚴(yán)重下肢缺血患者的BONMOT研究顯示，隨訪3.2年，患者保肢率為53%。六個月后，患者疼痛減輕，病情明顯好轉(zhuǎn)。

總之，經(jīng)過多年的臨床試驗(yàn)，糖尿病足潰瘍和嚴(yán)重肢體缺血的治療有了很大改進(jìn)，這給危重患者帶來了新的希望。不過,為了提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的病痛，廣大臨床醫(yī)生和工作人員依然要加強(qiáng)這一領(lǐng)域的研究。