非重癥住院患者高血糖管理指南

美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（AES）

發(fā)表在2012年1月《臨床內(nèi)分泌與代謝雜志》（J Clin Endocrinol Metabol）上的這項(xiàng)臨床實(shí)踐指南建議，所有住院患者都需要監(jiān)測(cè)血糖，并給出了無(wú)需重癥監(jiān)護(hù)的住院患者血糖控制的理想目標(biāo)，同時(shí)介紹了應(yīng)該如何實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)。

“高血糖與住院時(shí)間延長(zhǎng)、感染發(fā)生率及非重癥住院患者死亡率增加相關(guān)，”該指南專家小組主席、來(lái)自美國(guó)埃默里大學(xué)的吉列爾莫 翁彼雷斯博士指出，“該新版指南綜合了非重癥監(jiān)護(hù)下住院患者高血糖管理領(lǐng)域相關(guān)專家的一致建議?！?/p>

既往觀察性研究顯示，高血糖影響了32%～38%的社區(qū)醫(yī)院患者，且不僅限于有糖尿病史的患者。觀察性研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，接受普通內(nèi)科和手術(shù)治療患者較好的血糖控制與較少的院內(nèi)并發(fā)癥相關(guān)。

指南建議要點(diǎn)

1、所有患者，不論此前是否診斷過(guò)糖尿病，均應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室血糖檢測(cè)。已知糖尿病或發(fā)現(xiàn)高血糖（血糖>7.8mmol/L），如果此前2～3個(gè)月內(nèi)未查過(guò)糖化血紅蛋白，需加做該項(xiàng)檢查。

2、建議大多數(shù)非重癥住院患者的血糖控制目標(biāo)是，餐前血糖低于140mg/dL（7.8mmol/L），隨機(jī)血糖低于180mg/dl（10.0mmol/L）。如果患者血糖水平低于100mg/dL（5.6mmol/L ），應(yīng)重新評(píng)估降糖治療方案；如果患者血糖水平低于3.9mmol/L（70mg/dL），應(yīng)修改抗糖尿病治療方案。

3、血糖控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。不易發(fā)生低血糖的患者，血糖應(yīng)控制得更加嚴(yán)格；對(duì)于疾病終末期、預(yù)期壽命較短或有頻發(fā)低血糖傾向的患者，血糖控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬（＜11.1mmol/L[200mg/dL]）。

4、在家接受胰島素治療的糖尿病患者，住院時(shí)應(yīng)按原有方案皮下注射胰島素。

5、為防止圍手術(shù)期高血糖，所有1型糖尿病患者和大多數(shù)2型糖尿病患者，應(yīng)當(dāng)接受持續(xù)胰島素靜脈輸注或皮下注射基礎(chǔ)胰島素（必要時(shí)追加大劑量胰島素）。

6、所有入院時(shí)血糖較高的患者（＞7.8 mmol/L[140mg/dL]），以及所有接受腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)患者，不論有無(wú)糖尿病史，均應(yīng)實(shí)施床旁血糖監(jiān)測(cè)。該建議同樣適用于接受可能導(dǎo)致高血糖的治療的患者，如糖皮質(zhì)激素或奧曲肽治療。

7、在停用持續(xù)靜脈胰島素輸注至少1～2個(gè)小時(shí)前，所有1型和2型糖尿病患者應(yīng)按原有方案皮下注射胰島素。

高血糖的診斷和識(shí)別

①所有患者在入院時(shí)均應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室血糖檢測(cè)。

②建議血糖水平超過(guò)140mg/dL的非糖尿病患者和接受可引起高血糖的治療（如糖皮質(zhì)激素、腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)）且血糖正常的患者至少實(shí)施24～48小時(shí)床旁血糖監(jiān)測(cè)。

③已知糖尿病或高血糖（＞140mg/dL）患者，如最近2～3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測(cè)，建議復(fù)查。

高血糖監(jiān)測(cè)

①急癥患者實(shí)行床旁毛細(xì)血管血血糖監(jiān)測(cè)。

②進(jìn)食正常的患者實(shí)施餐前和睡前血糖監(jiān)測(cè)；未進(jìn)食或持續(xù)腸道營(yíng)養(yǎng)的患者，最好每4～6個(gè)小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。

血糖目標(biāo)

①餐前血糖的目標(biāo)值應(yīng)低于140mg/dL，隨機(jī)血糖應(yīng)低于180 mg/dL。

②可根據(jù)患者壽命和低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步調(diào)整血糖目標(biāo)。

③如果血糖水平低于100mg/dL，應(yīng)重新評(píng)估抗糖尿病治療方案；如果血糖水平低于70mg/dL，應(yīng)修改降糖方案。

高血糖的處理

①醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，患者應(yīng)每日定時(shí)進(jìn)三餐，碳水化合物均勻分配。

②建議在家口服降糖藥的大多數(shù)患者停用降糖藥，改為胰島素治療。

③皮下胰島素注射方案應(yīng)包含每天1～2次基礎(chǔ)或中效胰島素，能進(jìn)食的患者還應(yīng)給予餐前速效或短效胰島素。

④出院時(shí)，如果入院前血糖控制較好且無(wú)禁忌證，則可重新使用入院前的胰島素或口服降糖藥方案。

⑥建議胰島素治療方案至少在出院前1天就開(kāi)始執(zhí)行。

持續(xù)靜脈胰島素輸注改為皮下胰島素注射

①1型或2型糖尿病患者至少在停用靜脈胰島素輸注前1～2小時(shí)即開(kāi)始皮下胰島素注射。

②每小時(shí)靜脈胰島素輸注超過(guò)2單位的高血糖患者需在停止靜脈輸注前皮下注射胰島素。

③靜脈胰島素輸注停用以后，應(yīng)根據(jù)床旁血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果每日調(diào)整胰島素治療方案。

接受腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)患者

①血糖低于140 mg/dL的非糖尿病患者和通過(guò)飲食治療停用胰島素治療24～48小時(shí)的患者，應(yīng)停止床旁血糖監(jiān)測(cè)。

②仍需要補(bǔ)充校正胰島素超過(guò)12～24小時(shí)的高血糖患者應(yīng)起始胰島素治療方案。

圍手術(shù)期血糖控制

①接受大、小手術(shù)的1型糖尿病患者應(yīng)實(shí)施持續(xù)靜脈或皮下胰島素輸注。

②實(shí)施手術(shù)前，已知糖尿病和圍手術(shù)期高血糖患者應(yīng)停用口服降糖藥，改為胰島素治療。

③術(shù)后給予患者基礎(chǔ)或基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素皮下注射。

糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)性糖尿病的處理

①胰島素治療應(yīng)作為持續(xù)性高血糖的首選。

②嚴(yán)重和持續(xù)性高血糖應(yīng)選擇持續(xù)胰島素輸注。

低血糖

糖尿病患者血糖低于70 mg/dL，應(yīng)根據(jù)患者的意識(shí)和血糖狀況給予相應(yīng)的治療。

管理

建議醫(yī)院提供管理方面的支持，建立多學(xué)科專家小組以改善糖尿病、高血糖住院患者的診治水平。建議采用統(tǒng)一的方法采集和分析床旁血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和胰島素使用信息，提供高精度床旁血糖檢測(cè)儀器，并不斷對(duì)醫(yī)務(wù)人員能力進(jìn)行評(píng)估。

教育

建議對(duì)患者進(jìn)行糖尿病自我管理教育，內(nèi)容包括：飲食、用藥、血糖監(jiān)測(cè)、低血糖和高血糖的監(jiān)測(cè)、治療和預(yù)防及出院轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后的持續(xù)教育。