糖尿病與成人外科住院患者

尼科爾森

流行病學(xué)

英國糖尿病患病率約4%～5%，2型糖尿病約占90%。預(yù)計在未來十年內(nèi)糖尿病的發(fā)病率會迅速增加，這是肥胖、缺乏體力活動、易感族裔和人口老齡化的綜合后果。隨著糖尿病患病率增加，需要手術(shù)的糖尿病患者人數(shù)也隨之增加。糖尿病并發(fā)癥（如外周血管疾病、冠心病、腎功能衰竭）經(jīng)常需要手術(shù)治療，但可能和糖尿病本身關(guān)系不大。和非糖尿病患者相比，糖尿病患者的住院時間（尤其在骨科和整形外科）較長。

診斷

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。因為不方便、成本更大和重復(fù)性差，口服糖耐量試驗（OGTT）一般不用于常規(guī)的糖尿病診斷。當(dāng)無法進行糖尿病確診時使用OGTT試驗。三種糖代謝異常情況定義為：空腹血糖受損，糖耐量減低和糖尿病?？崭寡鞘軗p和糖耐量減低者每年有5%～10%會進展為糖尿病。

并發(fā)癥

大部分糖尿病發(fā)病和死亡都和微血管和大血管并發(fā)癥密切相關(guān)。糖尿病并發(fā)癥的危險因素包括：糖尿病病程長、血糖控制不佳、肥胖、高血壓、高血脂，吸煙、久坐的生活方式。

微血管并發(fā)癥

在發(fā)達國家，糖尿病腎病已成為腎功能衰竭最常見的原因，目前已明確有幾個發(fā)展階段。持續(xù)性蛋白尿應(yīng)積極治療，重點在控制血糖、血壓和血脂。ACEI和ARB能有效減緩腎病進展。和非糖尿病者相比，進展為終末期腎病的糖尿病患者的透析和移植結(jié)局更差、CVD（心血管疾病）的發(fā)病率和死亡率更高。

表1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變和腎臟病變的關(guān)系密切。視網(wǎng)膜病變最終可進展為增殖性視網(wǎng)膜病變，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血、黃斑水腫等嚴重問題。

糖尿病神經(jīng)病變的定義有廣義和狹義2種。外周血管疾病結(jié)合感覺神經(jīng)病變往往是導(dǎo)致足部缺血的關(guān)鍵。就糖尿病自主神經(jīng)病變發(fā)生率而言，1型糖尿病人群約為50%，2型糖尿病人群約為20%。心功能不全和胃輕癱都和明顯的感覺障礙相關(guān)。局灶性神經(jīng)病變包括腕管綜合征（正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而引起的手指麻木等癥狀）、第三顱神經(jīng)麻痹和糖尿病性肌萎縮。

大血管并發(fā)癥

糖尿病可導(dǎo)致廣泛的血管疾病，約使發(fā)生風(fēng)險增加2倍，且獨立于其他危險因素。大約75%的2型糖尿病患者死于心血管疾病。心血管疾病的危險因素包括：腎病、植物神經(jīng)病變、高血壓、高血脂等。在1型糖尿病患者，良好的血糖控制對大血管疾病的益處目前尚不清楚。有相當(dāng)多的證據(jù)表明，高血壓、腎病和高脂血癥的強化治療，以及良好的血糖控制，可降低2型糖尿病患者的大血管并發(fā)癥風(fēng)險。

藥物治療

目前可用于治療糖尿病的藥物見表2。下面略微談一下噻唑烷二酮（TZDs）、GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑和胰島素。

表2 治療糖尿病的常見藥物

噻唑烷二酮類此類藥物可增加胰島素的敏感性，降低空腹和餐后血糖濃度，可使HbA1c水平降低1%～2%。單藥使用時不會引起低血糖，與其他藥物聯(lián)合使用時可能引起低血糖。主要副作用包括：水腫，體重增加，加重心臟衰竭。

GLP-1受體激動劑腸促胰島素是一種腸源性肽，GLP-1是其中一種。GLP-1可增加胰島素分泌，抑制胰高血糖素釋放，延緩胃排空，抑制食欲。靜脈輸注GLP-1可增加長病程2型糖尿病患者的循環(huán)胰島素水平。不幸的是，因其能被DPP-4快速降解，GLP-1的臨床使用有限。已開發(fā)的合成類似物，如艾塞那肽和利拉魯肽，能避免被DPP-4快速降解。GLP-1受體激動劑降低空腹和餐后血糖濃度，使HbA1c降低1%～2%，體重減少2～5kg。胃腸道副作用包括：惡心、嘔吐和腹瀉，通常在開始治療時發(fā)生。

DPP-4抑制劑此類藥物通過抑制DPP-4酶來加強內(nèi)源性GLP-1的作用。對血糖水平和HbA1C的影響類似于GLP-1受體激動劑，但并沒有通過抑制食欲產(chǎn)生減重的作用。DPP-4抑制劑可作為單藥使用，耐受性良好，低血糖風(fēng)險小，在胃腸道副作用方面好于GLP-1激動劑。

胰島素類似物胰島素治療的目標(biāo)是模仿正常人的胰島素生理分泌模式。目前使用的胰島素類似物，如門冬胰島素、甘精胰島素、賴脯胰島素、地特胰島素。速效胰島素類似物可餐前15～30分鐘注射。長效胰島素類似物（如甘精胰島素和地特胰島素）的作用能夠覆蓋全天24小時。整個圍手術(shù)期使用長效胰島素類似物（基礎(chǔ)胰島素）是合乎邏輯的，并且該方案已在一些醫(yī)療中心使用。

術(shù)前評估

術(shù)前評估要點見表3。必須確定糖尿病的類型、糖尿病病程、當(dāng)前的治療以及最近一次的HbA1c以便估計過去2～3個月的血糖控制情況。術(shù)前HbA1c過高（8%～9%或更高）已被證明和各種手術(shù)預(yù)后不良相關(guān)。由于糖尿病患者常存在明確的心血管疾病，所以術(shù)前應(yīng)進行心血管疾病篩查并仔細審查當(dāng)前治療。

同時需要評估的微血管并發(fā)癥是糖尿病腎病和糖尿病神經(jīng)病變。24小時尿蛋白排出量表明了腎病的發(fā)病和嚴重程度。所有糖尿病患者手術(shù)前應(yīng)測量血清肌酐濃度。對于需行局麻（RA）的患者，應(yīng)確定周圍神經(jīng)病變的存在和嚴重程度。最近的研究結(jié)果顯示，糖尿病患者的外周神經(jīng)可能更容易受到創(chuàng)傷和局麻的毒性作用。伴自主神經(jīng)病變的患者可能無明顯癥狀，但休息時心動過速、體位性低血壓、便秘/腹瀉、味覺性出汗、陽痿都強烈提示植物神經(jīng)功能異常。術(shù)前檢測自主神經(jīng)病變（通常通過測定心率變異性評估）并不是常規(guī)操作。

表3 術(shù)前評估的幾個關(guān)鍵項目

此外，還需明確患者術(shù)前的既往史和檢查結(jié)果。所有糖尿病患者應(yīng)進行以下基本檢查：血糖、尿白蛋白和酮體、血色素、血尿素、肌酐、電解質(zhì)和ECG。

血糖管理

糖尿病患者手術(shù)時的血糖控制很復(fù)雜。術(shù)前應(yīng)盡量減少饑餓，術(shù)后應(yīng)早日恢復(fù)進食，恢復(fù)至平時的治療方案。針對術(shù)后出現(xiàn)的惡心和嘔吐的預(yù)防和及時治療（如有必要）是圍手術(shù)期護理的重要組成部分。手術(shù)后內(nèi)分泌和代謝的變化進一步增加了血糖控制的難度。麻醉藥物則可能會影響糖尿病患者手術(shù)時的血糖。

血糖管理的目的是避免低血糖和過高的高血糖，并提供必要的外源性葡萄糖和胰島素。

血糖目標(biāo)

在過去十年中，很多危重病人相關(guān)研究的結(jié)果顯示，對糖尿病手術(shù)患者實施血糖控制有潛在益處。在心臟手術(shù)中，有證據(jù)表明，對糖尿病患者和非糖尿病者在術(shù)中和術(shù)后使用胰島素控制血糖可改善術(shù)后傷口感染的發(fā)生率。目前為止，極少有研究審查糖尿病患者接受一般手術(shù)時的血糖控制。在大多數(shù)實施“嚴格”血糖控制（<6.1mmol/L）的試驗中，低血糖是一種常見的風(fēng)險。AACE（美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會）和ADA（美國糖尿病協(xié)會）在2009年建議把血糖水平控制在6～10mmol/L。

1型糖尿病患者的血糖控制

葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）治療一直是1型糖尿病外科住院患者的常規(guī)管理方法。上午入院手術(shù)后應(yīng)盡快開始靜脈胰島素輸注，首次攝入膳食后應(yīng)至少持續(xù)輸注1小時以防止高血糖反彈。Alberti方案（10%葡萄糖+胰島素+氯化鉀）已在很大程度上取代胰島素+5%/10%葡萄糖+有/無氯化鉀。胰島素泵治療較靈活，使血糖達標(biāo)較容易，但安全性比不上Alberti方案，其成功的關(guān)鍵是保持胰島素持續(xù)輸注。多次中斷胰島素泵輸注會導(dǎo)致血糖控制的不良后果。

如果術(shù)前、術(shù)后的禁食時間較短，糖尿病患者可使用“基礎(chǔ)-餐時”方案時，而無需GIK方案?；A(chǔ)胰島素會提供一個連續(xù)的胰島素釋放，如果圍術(shù)期空腹和患者常規(guī)的晚間空腹?fàn)顟B(tài)類似的話，就不太可能導(dǎo)致低血糖。餐時胰島素在術(shù)后首次恢復(fù)膳食攝入時開始。這一策略在門診手術(shù)已取得成功。

2型糖尿病患者的血糖控制

用胰島素治療2型糖尿病患者的方法類似于1型糖尿病患者（見上文）。除胰島素以外的降糖藥物應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天停止使用。那些接受大手術(shù)的2型糖尿病患者幾乎無一例外需要采用GIK方案，且因胰島素抵抗導(dǎo)致胰島素需求往往較大。管理“不大不小”的手術(shù)時在使用此方案方面是有爭議的。有人曾提出，使用GIK方案會導(dǎo)致更嚴重的代謝問題。臨床決定應(yīng)符合患者的個體化需求。

術(shù)后二甲雙胍的使用需考慮潛在的乳酸酸中毒危險。如糖尿病患者的血清肌酐值正常，估算腎小球濾過率>50ml/min，二甲雙胍可立即恢復(fù)使用。

監(jiān)測血糖

成功管理糖尿病患者的關(guān)鍵是根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果適當(dāng)調(diào)整胰島素、葡萄糖或兩者的劑量。大手術(shù)期間和術(shù)后都應(yīng)每小時測量1次血糖。如果血糖穩(wěn)定，監(jiān)測的時間間隔可以延長到2小時甚至4小時。

術(shù)后護理

術(shù)后護理包括適當(dāng)鎮(zhèn)痛、治療惡心和嘔吐以及靜脈輸液。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛（尤其是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）可降低代謝性激素的分泌，有助于血糖控制。

使用非甾體類消炎藥必須非常謹慎，因為它們可能會進一步損害腎病患者的腎功能。手術(shù)過程中就應(yīng)預(yù)防惡心和嘔吐，一旦發(fā)生必須及時處理。地塞米松會加重胰島素抵抗，所以最好避免使用。