我院2006年～2009年處方調(diào)查回顧性分析

南華大學附屬第一醫(yī)院（421001）楊飛躍 李卓

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，如何安全、有效、合理、經(jīng)濟地用藥已成為醫(yī)務工作者及患者共同關注的問題。處方點評指抽查處方、病歷醫(yī)囑，對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況進行仔細分析、研究，得出結(jié)論后，通過多種形式反饋給醫(yī)生和藥師，以求提高處方質(zhì)量的點評制度。這種制度相對于臨床藥師直接參與制訂用藥方案來說，雖屬于回顧性監(jiān)督，但經(jīng)過統(tǒng)計分析、合理反饋，更大程度上促進了醫(yī)生和藥師的用藥水平，從而保障用藥安全，降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務水平?，F(xiàn)對我院2006年～2009年4年的48229張?zhí)幏劫Y料進行回顧性分析，將結(jié)果匯總報告。

1 資料與方法

1.1資料 來源于我院2006年～2009年4年門診48229張?zhí)幏健?/p>

1.2方法和標準 按照《處方管理辦法》[1]、湖南省《處方管理辦法》實施細則、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》規(guī)定對質(zhì)量進行評價，根據(jù)藥品說明書、公開發(fā)表的國內(nèi)外文獻及公開出版的醫(yī)藥學專業(yè)書籍，對其中不合理用藥處方進行系統(tǒng)分類和統(tǒng)計分析。

1.3評價標準

1.3.1處方書寫規(guī)范要求。

1.3.2處方用藥適宜性審核及合理性評價依據(jù) ①處方用藥適宜性審核：處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法、劑型與給藥途徑是否合適；是否有重復給藥；是否有配伍禁忌和潛在的藥物相互作用；其他用藥不適宜情況。②評價依據(jù)：以藥品說明書為第一參考依據(jù)，對于說明書以外的用法（Off-label use），參考《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》、相關治療指南和業(yè)內(nèi)共識。此外，結(jié)合國內(nèi)外權(quán)威文獻、循證醫(yī)學（Evidence-based medicine）和系統(tǒng)評價的研究結(jié)果。對于抗菌藥的使用，還應嚴格遵守2004年衛(wèi)生部《抗菌藥物應用指導原則》和醫(yī)院的使用與管理實施細則。

2 結(jié)果

我院的處方抽查檢查結(jié)果顯示，合格率從2006年～2009年呈現(xiàn)逐年上升趨勢，相反，抗菌藥物的使用率卻是逐年下降，具體情況見附表1和附表2。

3 分析與討論

3.1由附表1和附表2的結(jié)果表明，通過醫(yī)院行政干預，建立醫(yī)院處方管理的獎懲制度及實施辦法，有利于提高醫(yī)生處方的書寫質(zhì)量和藥物使用的合理性，逐步遏制醫(yī)生濫用抗菌藥物的現(xiàn)象。

3.2不合理處方存在的主要問題及原因分析

3.2.1前記不合理 主要問題：①空項，如自費患者無“醫(yī)?！碧杽t該項為空白。②漏填項目，如未填寫科別、住院患者床號、“醫(yī)?！被颊摺搬t(yī)保”號等。③診斷書寫不合理，主要問題是處方診斷用英文縮寫，如2型糖尿病寫作2-DM，其次是未使用規(guī)范的診斷名稱，如慢性支氣管炎寫作慢支，還有個別處方自行編寫診斷，如術后等。

3.2.2正文不合理[2][3][4]通過四年處方的回顧性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，正文不合理問題的主要表現(xiàn)形式有如下幾個方面。

3.2.2.1用法用量錯誤 藥物存在用法錯誤，主要是由于醫(yī)務人員對藥物代謝動力學參數(shù)掌握不夠造成的。如①青霉素類、頭孢菌素類抗生素的使用仍然是1日1次大劑量使用。β-內(nèi)酰胺類抗生素（青霉素類、頭孢菌素類）屬時間依賴性抗菌藥物，半衰期短（20min～3h）（除頭孢曲松外），基本無抗生素后效作用，且抗菌作用強弱與T＞MIC有關，因此，要達到較好的殺菌效果通常需要將1日藥量分2～4次給予患者使用。②克林霉素注射液（錯誤用法：Qd）分析：克林霉素為時間依賴性抗生素，消除半衰期約3小時，其注射液靜脈滴注用法用量為：成人0.6～1.2g/d；嚴重感染，1.2～2.4g/d，均分2～3次給藥。③沙巴克用法不正確：沙巴克為塞克硝唑片，與甲硝唑同屬硝基咪唑類，但由于其排泄緩慢，半衰期長（17h～29h），只需一日一次給藥。但在婦產(chǎn)科、皮膚科都是一日二次或三次給藥。

3.2.2.2臨床診斷與用藥不符 ①處方臨床診斷：類風濕性關節(jié)炎，用藥：雷尼替?。虎谔幏脚R床診斷：血小板減少，用藥：甲硝唑片 + 維生素C片 + 乙酰螺旋霉素片。

3.2.2.3無指征使用抗菌藥 ①處方臨床診斷：腹瀉查因，用藥：柯呋酮，分析：腹瀉一般不需使用抗生素，僅對癥治療即可，如確診為細菌感染性腹瀉，可按病原菌選擇合適抗生素治療，但不推薦使用第三代頭孢菌素。②處方臨床診斷：冠心病，用藥：頭孢曲松，分析：冠心病是冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，不需要使用抗菌藥物，屬于無指征使用抗菌藥物。

3.2.2.4溶媒不合理 ①溶媒選擇不合理。如注射用青霉素鈉選用5%葡萄糖注射液作溶媒不合理，青霉素鈉的最適pH值為6.8，而葡萄糖注射液的pH值范圍是3.7～4.5，二者合用會造成青霉素的含量下降，并且使輸液反應率大大增加，因此，以生理鹽水為溶媒較合適。②溶媒量偏大或偏小。如注射用頭孢呋辛鈉1.5g加入250mL0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，溶媒量偏大。說明書中用法用量為：1.5g注射用頭孢呋辛鈉溶于50mL靜脈注射液中靜脈滴注。溶媒量過大則會使血藥濃度低，達不到最佳療效。

3.2.2.5重復用藥 處方臨床診斷：肺炎。用藥：頭孢噻肟鈉+來切利。分析：來切利為阿莫西林和舒巴坦組成的復方制劑，屬于廣譜青霉素類，與阿莫西林比較，復方制劑對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性強，因此，其抗菌譜可覆蓋大部分的G＋球菌和G－桿菌，包括產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的金黃色葡萄球菌，淋球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌、克雷伯菌屬、奇異變形桿菌等，此外，脆弱擬桿菌、梭桿菌屬和消化鏈球菌等厭氧菌也對本品敏感。而頭孢噻肟為第三代頭孢菌素，具有廣譜抗菌活性，尤其是對腸桿菌科細菌。因此，沒有必要聯(lián)用兩種廣譜β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，這樣不但起不到協(xié)同作用，反而容易導致耐藥，故選擇其中一種抗菌藥物使用即可。

3.2.2.6不合理配伍 ①大環(huán)內(nèi)酯類藥物+克林霉素，分析：克林霉素主要作用于敏感細菌核糖體的50S亞基，阻止肽鏈的延長，從而抑制細菌細胞蛋白質(zhì)的合成，這一作用特點和大環(huán)內(nèi)酯類藥物相同，大環(huán)內(nèi)酯類藥物可在靶位上置換或阻止克林霉素與細菌核糖體的50S亞基結(jié)合，因此，兩種抗菌藥物不宜合用。②喹諾酮類藥物與硫糖鋁合用，分析：喹諾酮類藥物與硫糖鋁同時服用，可由于硫糖鋁降低胃液酸度而使其吸收減少，降低療效。同時，喹諾酮類藥物極易與金屬離子鋁（亦包括鈣、鎂、鐵等）形成不溶性的螯合物，使抗菌活性大為降低，因此應避免同服。

3.3應加強處方點評制度[5][6]醫(yī)院實行處方點評制度，可以充分了解臨床不合理用藥的類型與特點，深入剖析發(fā)生不合理用藥的原因并及時、合理地采取干預措施，提高醫(yī)院臨床醫(yī)生的合理用藥水平及藥物治療的質(zhì)量和效果。我院實行處方點評制度四年來，門診藥房的處方質(zhì)量總體水平有所提高，不合理用藥率逐年下降。

附表1 處方合格率統(tǒng)計表

附表2 抗菌藥物使用統(tǒng)計表

筆者認為，要加強處方點評制度應從如下幾個方面進行：①加強醫(yī)師對《處方管理辦法》及合理用藥知識的學習，特別是要向一些高齡返聘專家學習，或為其配備助手；②逐步推廣使用電子處方；③充分發(fā)揮醫(yī)務部和醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會的作用，加強醫(yī)院管理人員與業(yè)務人員對規(guī)范處方和合理用藥重要性的認識，促進臨床科室和藥劑科之間的溝通，可定期召開溝通協(xié)調(diào)會；④圍繞國家基本用藥目錄，建立醫(yī)院協(xié)定處方系統(tǒng)，包括醫(yī)院基本用藥目錄和協(xié)定處方集，在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)或藥訊上發(fā)布，規(guī)范病種用藥路徑以及在本院范圍內(nèi)的執(zhí)行政策和措施；⑤做好處方分析評價和處方用藥調(diào)查統(tǒng)計分析工作，及時總結(jié)用藥經(jīng)驗和教訓，進一步把握臨床用藥的規(guī)律及發(fā)展趨勢；⑥規(guī)范醫(yī)療行為，加強醫(yī)德醫(yī)風教育，促使醫(yī)生遵守合理用藥原則?？傊?，通過加強處方監(jiān)管力度，真正做到臨床用藥的安全、有效、合理、經(jīng)濟，確?；颊叩臋?quán)益，構(gòu)建和諧醫(yī)療環(huán)境。