《傷寒雜病論》柴胡藥對(duì)配伍作用探析及臨床運(yùn)用舉隅

張影 羅銀星 王憲齡

[摘要] 醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》為中醫(yī)經(jīng)典著作，被奉為“方書之祖”。該書所載方劑組方嚴(yán)謹(jǐn)，主次分明，變化巧妙，療效確切，千百年來一直沿用于臨床。本研究通過對(duì)仲景常用柴胡藥對(duì)的整理與分析以及病案舉隅，使對(duì)柴胡藥對(duì)的配伍功用有更加明晰的認(rèn)識(shí)。

[關(guān)鍵詞] 傷寒雜病論；柴胡；藥對(duì)；應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R242???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A???[文章編號(hào)] 2095-0616（2012）15-83-03

An exploration of compatible effects and clinical application on drug pair of bupleurum in Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases

ZHANG?Ying1??LUO?Yinxing1??WANG?Xianling2

1.The Affiliated Hospital of Henan Academy of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou 450004,China;2.Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou 450046,China

[Abstract] Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases by ZHANG Zhongjing is a traditional classic theoretic works, which are the ancestor of Chinese prescription books.Herbal prescription composing principles of Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases is rigorous and priorities straight.Changes of it is ingenious. The curative effect of it is stable.It is always used in clinical, for thousands of years. Compatible effects on drug pair of bupleurum are clearer through the arrangement and analysis of the drug pair of bupleurum used always by Zhongjing and exemplification of medical records.

[Key words] Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases; Bupleurum; Drug pair; Application

《傷寒雜病論》是我國(guó)一部臨床醫(yī)學(xué)巨著，以用藥精專、組方嚴(yán)謹(jǐn)、療效卓著，被譽(yù)為“經(jīng)方之祖”，奠定了后世醫(yī)方的基礎(chǔ)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，書中用柴胡者計(jì)有9方，方名有柴胡者6方，無(wú)柴胡者3方[1]。張仲景在該書中極其重視藥物的相互配伍，首創(chuàng)了柴胡與黃芩、芍藥與甘草、黃芩與芍藥等著名藥對(duì)，對(duì)后世方劑的發(fā)展影響很大。藥對(duì)作為中醫(yī)臨床用藥的最基本形式，有著豐富的內(nèi)涵，廣泛應(yīng)用于臨床。筆者試就《傷寒論》中柴胡常用藥對(duì)的配伍作用加以探析，以便對(duì)柴胡藥對(duì)的配伍功用有更加清晰深刻的認(rèn)識(shí)。

1?《傷寒雜病論》中柴胡常用藥對(duì)的配伍應(yīng)用

1.1?柴胡與黃芩

柴胡與黃芩是《傷寒論》最具代表意義的基本配伍，在柴胡劑中居主導(dǎo)地位，是構(gòu)成和解之劑的重要部分，為樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)邪熱的主要藥物[2]。書中柴胡類方包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯等6方，均有柴胡黃芩藥對(duì)。《金匱要略》中也有兩者配伍6方。后世加減化裁應(yīng)用柴胡類方者不計(jì)其數(shù)，然柴胡與黃芩作為和解少陽(yáng)的基本藥對(duì)多予保留，備受推崇?！侗静輩R言》曰“清肌退熱，柴胡最佳，然無(wú)黃芩不能涼肌達(dá)表”，以柴胡疏散半表半里之邪，使邪從外解；黃芩清泄半表半里之熱，使邪從內(nèi)瀉。兩藥合用，疏透和解，清散降泄，相輔相成，調(diào)肝膽樞機(jī)[3]，使少

陽(yáng)之邪內(nèi)外分消。發(fā)揮整體調(diào)節(jié)，肝胃同治作用[4]，其應(yīng)用如下。

1.1.1?發(fā)熱癥?《傷寒雜病論》論及發(fā)熱包括了少陽(yáng)發(fā)熱和瘧病發(fā)熱。其中柴胡類方論發(fā)熱癥狀者有14條，6首柴胡類方中5首均有發(fā)熱，柴胡加龍骨牡蠣湯原文雖未談到發(fā)熱，而從“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”推知，發(fā)熱可能見于誤下之前。其伴有煩驚、譫語(yǔ)者，亦當(dāng)屬膽火內(nèi)郁，上擾心神所致。表明該方與其他5方均屬木郁化火。臨床但凡發(fā)熱性疾病，病及少陽(yáng)，證屬膽火內(nèi)郁，樞機(jī)不利者，均可用柴胡黃芩藥對(duì)治之。觀《傷寒雜病論》，該藥對(duì)亦用于瘧病發(fā)熱。如鱉甲煎丸治瘧病既久而成瘧母；柴胡桂枝干姜湯“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱”；柴胡去半夏加栝蔞根湯“治瘧病發(fā)渴者，亦治勞瘧”。三方均可治療瘧病，同有柴胡黃芩藥對(duì)，可見是為治療瘧病寒熱而設(shè)。

1.1.2?痞滿癥?胸脅痞滿乃柴胡類方的共同癥狀。如小柴胡湯證“胸脅苦滿”；大柴胡湯證“心中痞硬”；柴胡桂枝湯證“心下支結(jié)”等。以上癥狀多因邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利。以柴胡疏散少陽(yáng)之邪，調(diào)暢氣機(jī)；黃芩清少陽(yáng)之熱，泄膽經(jīng)郁火，兩者合用，使經(jīng)脈條順，肝胃調(diào)和，胸脅苦滿可除。

1.2?柴胡與桂枝

桂枝在《傷寒論》中使用頻次頗高，共有41方，柴胡與桂枝配伍有3方，若計(jì)小柴胡湯與四逆散加減方共5個(gè)?！督饏T要略》用桂枝56方，兩藥合用者4方。除柴胡桂枝湯、柴胡桂姜湯重復(fù)外，還有薯蕷丸及鱉甲煎丸。

1.2.1?太陽(yáng)少陽(yáng)證?柴胡桂枝藥對(duì)治外感熱病涉及太、少兩證者為最佳配伍，以柴胡桂枝湯為代表?？马嵅裕骸氨碜C微，故取桂枝之半；內(nèi)證微，故取柴胡之半”。就小柴胡湯證“不渴，外有微熱者，去人參加桂枝三兩”而言，是病證偏在少陽(yáng)，并兼太陽(yáng)之微邪未罷，故用桂枝兼治太陽(yáng)證。

1.2.2?少陽(yáng)兼證?《傷寒論》第147條有往來寒熱，胸脅滿，心煩，胸脅微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，為少陽(yáng)兼水飲證。方用桂枝合柴胡非解太陽(yáng)之表，而是協(xié)同柴胡伍干姜溫化水飲；第107條胸滿、心煩、譫語(yǔ)、驚惕，是少陽(yáng)兼煩驚證，其邪在少陽(yáng)，表里同病，虛實(shí)并見。方用柴胡桂枝藥對(duì)配茯苓、半夏以通陽(yáng)化氣，化痰行飲。蓋少陽(yáng)之邪得解，痰飲得化，則煩驚等癥俱除。表明柴胡桂枝藥對(duì)配伍應(yīng)用于不同的方劑中作用各異。

1.2.3?其他?《金匱·瘧病》篇鱉甲煎丸用柴胡與桂枝亦治瘧病，其效在于解未盡之邪，疏肝通絡(luò)并配活血藥以軟堅(jiān)散結(jié)；附篇中柴胡桂枝干姜湯“治瘧寒多，有微熱，或但熱不寒”，與柴胡桂枝湯之藥味相同而劑量不同，此非雙解太少之邪，旨在治瘧。

1.3?柴胡與枳實(shí)

《傷寒論》有枳實(shí)者7方，柴胡配枳實(shí)在該書見四逆散和大柴胡湯，《金匱要略》則僅存大柴胡湯中。

1.3.1?氣郁證?四逆散以柴胡疏利氣機(jī)，合枳實(shí)辛開散結(jié)，二者配伍疏肝理氣，通陽(yáng)達(dá)郁，是治療氣郁證的經(jīng)典方劑。仲景用此藥對(duì)治療外邪所致之陽(yáng)郁證，“或腹中痛，或泄利下重”之肝脾不調(diào)，氣機(jī)郁滯證，于疏肝解郁之中，破氣行滯，恢復(fù)中焦升降功能。后世廣泛應(yīng)用于氣郁諸證。

1.3.2?少陽(yáng)兼陽(yáng)明腑實(shí)?《傷寒論》大柴胡湯中柴胡散少陽(yáng)之邪，枳實(shí)下氣導(dǎo)滯，助大黃通泄陽(yáng)明腑實(shí)。兩藥合用，泄熱行氣，調(diào)理膽胃，不論外感或內(nèi)傷均可使用。故《本經(jīng)疏證》言大柴胡湯“觀夫表證方盛，里復(fù)不和者，恃以降泄其里而表亦和”；四逆散“病屬于陰，邪系夫陽(yáng)者，恃以泄其陽(yáng)而陰自達(dá)”，概括了二者配伍之要義。

1.4?柴胡與芍藥

《金匱要略》用芍藥者35方，兩藥合用有4方，除大柴胡湯、柴胡桂枝湯與《傷寒論》重復(fù)，尚有薯蕷丸及鱉甲煎丸。

1.4.1?外感熱病?芍藥酸苦微寒，有酸斂與酸泄雙重之性，一般而言，酸斂者大多不宜于外感病早期，然仲景桂枝湯以桂枝與芍藥為伍，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，成為后世典范；就酸泄如大柴胡湯中用柴胡配芍藥，治療少陽(yáng)證未解，兼熱結(jié)陽(yáng)明，此因熱勢(shì)已盛，于祛邪之中必防傷陰，柴胡與芍藥相配恰切中病機(jī)。

1.4.2?肝郁證?柴胡類方和解表里，調(diào)和樞機(jī)，方如四逆散以柴胡與芍藥作為疏肝解郁的常用配伍。柴胡入肝經(jīng)性升散，為疏肝解郁之良藥；芍藥甘緩酸收，養(yǎng)血和營(yíng)，柔肝緩急，二藥配伍精妙，剛?cè)嵯酀?jì)，散斂兼得，散而有度，斂中不滯，使臟腑通調(diào)，氣血充和。

《傷寒論》用大黃有14方，含柴胡大黃藥對(duì)者2方；《金匱要略》有大黃者23方，含該藥對(duì)亦2方，即大柴胡湯、鱉甲煎丸。

柴胡大黃藥對(duì)是大柴胡湯中重要的配伍，其中柴胡、大黃分別入少陽(yáng)、陽(yáng)明二經(jīng)，故兩者伍用主治少陽(yáng)陽(yáng)明證?！秱摗反蟛窈鷾瑑烧吲湮橛糜谏訇?yáng)兼陽(yáng)明腑實(shí)證，以柴胡透散少陽(yáng)郁熱，大黃攻瀉陽(yáng)明腑實(shí)，釜底抽薪，內(nèi)外雙解，祛兩經(jīng)實(shí)熱。而《金匱要略》中的大柴胡湯證屬雜病范疇，而非少陽(yáng)兼陽(yáng)明腑實(shí)，故方用柴胡，重在疏利樞機(jī)，調(diào)和膽胃，而非宣透少陽(yáng)郁熱，大黃則攻下里實(shí)為主，瀉熱次之。可見同一方中，證候不同，其作用亦異。

此外，仲景將兩者合用還治療少陽(yáng)兼煩驚證，如《傷寒論》107條柴胡加龍骨牡蠣湯證，以胸滿煩驚，小便不利，一身盡重等為主癥。其病機(jī)為病在少陽(yáng)，表里同病，虛實(shí)互見，方中柴胡等藥量與其他柴胡類方相比減半，蓋因證屬虛實(shí)夾雜之故。

2?臨床運(yùn)用舉隅

2.1?胃下垂案

樊某，男，46歲，2008年6月就診。主訴：反復(fù)上腹部脹滿隱痛，甚則連及兩脅。時(shí)有噯氣及腹部墜痛感，平臥后疼痛緩解，病史1月余。平素納食欠佳，大便素溏。鋇餐示胃下垂。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦重按無(wú)力。

處方：四逆散合當(dāng)歸芍藥散加減。柴胡8 g，白芍30 g，枳殼12 g，炙甘草8 g，當(dāng)歸10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，川芎10 g。服藥7劑后，上腹部脹痛明顯好轉(zhuǎn)，繼之以益氣疏肝法，用四逆散合補(bǔ)中益氣湯加減，服藥14劑后諸癥緩解。

按：《雜病源流犀燭·胃病源流》中論：“胃痛，邪干胃脘也……惟肝氣相乘為尤甚。以木性暴，且正克也?！惫省袄砀慰梢园玻ㄆⅲ┪浮?。該患者平素情志不遂，肝木太過，而致脾氣下陷，故給予四逆散調(diào)理肝脾，恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降功能。四逆散于《傷寒論》中治療傳經(jīng)熱邪，陽(yáng)氣內(nèi)郁之熱厥或肝脾不和所致胸脅脘腹不舒之肝郁證，為肝郁氣滯的鼻祖之方。該案例以四逆散合當(dāng)歸芍藥散疏肝解郁，調(diào)理肝脾，繼以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中虛，標(biāo)本同治，故能病隨藥除。

2.2?抑郁癥案

楊某，男，48歲，2012年1月就診。主訴：3年前因精神受刺激后出現(xiàn)胸悶心悸，眩暈煩躁，失眠多夢(mèng)，多汗，四肢及胸脅部走竄性麻木疼痛。一直服鹽酸帕羅西汀抗抑郁治療。近1月來，癥狀加重，時(shí)有寒熱交作，但體溫正常，伴肢體顫抖，難以自控，大便秘結(jié)，舌質(zhì)暗紅苔白膩，脈弦。

處方：柴胡加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯加減。柴胡10 g，桂枝10 g，生龍牡各20 g，大黃10 g，半夏15 g，白芍15 g，炙甘草8 g，小麥30 g，枳實(shí)10 g，黨參10 g，郁金10 g，合歡花20 g。服藥7劑后癥狀明顯減輕，藥既中病，效不更方，繼以原方增損再進(jìn)20余劑而獲愈。

按：本病證候雖錯(cuò)綜復(fù)雜，但皆為肝經(jīng)氣郁，痰熱擾心，樞機(jī)不利所致?！鹅`樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰，則陰氣虛，故目不瞑矣?！痹摶颊呔袷艽碳?，致心營(yíng)受損，心陽(yáng)浮越，心液不藏而外泄，故汗出不止；營(yíng)衛(wèi)失和，陽(yáng)不入陰，故見失眠多夢(mèng)，寒熱交作；少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)郁結(jié)，胸悶心悸，眩暈煩躁；少陽(yáng)之氣不能榮于筋骨，則四肢及胸脅麻木疼痛。柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神，配合甘麥大棗湯補(bǔ)益心液以寧心安神。

2.3?外感發(fā)熱案

王某，女，70歲，2009年11月就診。主訴：3天前因受涼后出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴全身骨節(jié)疼痛，惡心納差，乏力，二便正常。自服感冒清熱顆粒、雙黃連口服液三天后

仍惡寒，午后發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.4℃～38.5℃之間，伴汗出，神疲乏力，納差不減。舌質(zhì)暗紅苔薄白微膩，脈浮重按無(wú)力。

處方：柴胡桂枝湯。柴胡10 g，桂枝10 g，黃芩10 g，黨參10 g，半夏10 g，白芍12 g，生姜3片，大棗4枚。服藥1劑后，得汗出而寒熱退，繼服2劑，胃納轉(zhuǎn)佳，調(diào)理而愈。此后該患者每于外感發(fā)熱即以此方煎服，均能服藥2～3劑而愈。

按：此為外感風(fēng)寒之太陽(yáng)病，因治之失宜，邪漸入里，形成太少二陽(yáng)并病。故治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)兼和少陽(yáng)之法。柴胡桂枝湯以桂枝湯祛風(fēng)解表散邪，小柴胡湯清解郁熱，具表里同治，寒溫并用之功，能雙解太少兩經(jīng)之邪。蓋虛人外感風(fēng)寒，引發(fā)宿疾，致內(nèi)傷外感集于一體，往往病情較為復(fù)雜，辨證施治難以入手。然細(xì)辨之則屬正虛外感，正合于太少二陽(yáng)并病之證，柴胡桂枝湯調(diào)營(yíng)衛(wèi)，和少陽(yáng)，且兼有扶正祛邪，調(diào)脾和胃之效，故臨床用于虛人外感風(fēng)寒，投以該方無(wú)不效如桴鼓。

綜上，藥對(duì)是古人用藥經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是連接中藥和方劑的橋梁，《傷寒論》歷來被奉為臨床醫(yī)學(xué)之圭臬，系統(tǒng)探討《傷寒論》常用藥對(duì)的功效、配伍規(guī)律、作用機(jī)制以及方劑組方原則，有助于臨床合理有效用方遣藥，活用藥物，發(fā)揮獨(dú)特治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 林乾良，王貴淼.經(jīng)方中藥研究集成[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，1992：251.

[2] 王憲齡，張影.《傷寒論》柴胡劑中常用藥對(duì)配伍作用探討[J].河南中醫(yī)，1996，16（4）：203-204.

[3] 王憲齡，周志.試探柴胡黃芩藥對(duì)清泄肝膽的配伍作用[J].中醫(yī)研究，2009，22（6）：7.

[4] 王憲齡，崔姍姍，張影，等.肝主疏泄理論的應(yīng)用及其整體調(diào)節(jié)作用探析[J].中醫(yī)研究，2010，23（9）：4-6.

（收稿日期：2012-07-04）