不同手術(shù)入路在全髖置換中的效果觀察

李　力　崔　穎　鄭　鵬　汪少源　韓基雄

【摘要】 目的 評價(jià)前外側(cè)小切口與后外側(cè)常規(guī)切口手術(shù)入路在全髖置換術(shù)中的臨床效果。方法 選擇不同病因所致需行全髖置換的患者29例，隨即分成前外側(cè)小切口手術(shù)入路組17例，后外側(cè)傳統(tǒng)切口手術(shù)入路組12例，評價(jià)兩組一般情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)評分等方面。結(jié)果 兩組間比較在術(shù)中出血量、手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)評分、術(shù)后并發(fā)癥方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。結(jié)論 前外側(cè)小切口與后外側(cè)傳統(tǒng)切口手術(shù)入路的選擇在全髖置換術(shù)后短期療效上無明顯差異。

【關(guān)鍵詞】髖關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)置換

隨著社會老齡化的到來，老年人髖部疾病日益增多，全髖置換(Total Hip Arthroplasty，THA)是一種成熟而有效的解決髖部疾病的手術(shù)方法。手術(shù)入路臨床有多種選擇，不同的手術(shù)入路對術(shù)后療效、手術(shù)失敗率及術(shù)后并發(fā)癥的影響一直被臨床所關(guān)注，本研究對比兩種最常用的全髖置換手術(shù)入路方法就手術(shù)前后的髖關(guān)節(jié)運(yùn)動臨床效果及并發(fā)癥等進(jìn)行比較，分析兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1．1 研究對象及分組 順序入選撫順市中心醫(yī)院骨外科2006年7月至2008年7月間收治初次單側(cè)行THA的患者29例，其中男18例，女11例，平均年齡(65．3±12．7)歲，隨機(jī)分成前外側(cè)小切口入路組17例其中男11例，女6例，年齡(63．8±10．2)歲，后外側(cè)傳統(tǒng)入路組12例，男9例，女3例，年齡(67．5±13．7)。左髖9例，右髖3例；其中髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎16例，股骨頭缺血性壞死11例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良2例。

1．2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均采用連續(xù)硬膜外麻醉。①前外側(cè)小切口入路組：患者側(cè)臥位，首先標(biāo)出股骨大轉(zhuǎn)子的尖端和近端輪廓，在與股骨長軸平行的大轉(zhuǎn)子中軸線上標(biāo)出距大轉(zhuǎn)子尖端2 cm的位置。切口以該點(diǎn)為中心，與股骨長軸成45°由前下向后上切開皮膚6~8 cm暴露切口，沿闊筋膜張肌纖維方向切開筋膜，部分切開臀大肌，暴露大粗隆滑囊，松解后顯露大轉(zhuǎn)子和臀中肌。于大轉(zhuǎn)子尖端前緣、骨膜下剝離臀中肌止點(diǎn)的前1/3切開部分臀小肌肌腱，外旋患肢進(jìn)一步顯露大轉(zhuǎn)子近端。顯露關(guān)節(jié)囊內(nèi)收、屈曲和外旋髖關(guān)節(jié)，使術(shù)野盡可能擴(kuò)展。切除前方關(guān)節(jié)囊，使髖關(guān)節(jié)前脫位，Hibb拉鉤暴露股骨頸，按照術(shù)前用模板測量的位置，截?cái)喙晒穷i。屈曲、外展、外旋髖關(guān)節(jié)，顯露髖臼，切除髖臼盂唇和前方殘余的關(guān)節(jié)囊，用髖臼銼磨髖臼至合適為止。置入髖臼杯，加用鏍釘固定，裝入試模內(nèi)襯。然后屈曲、內(nèi)收和外旋髖關(guān)節(jié)，用股骨拉鉤抬起股骨近端，開槽擴(kuò)髓，至合適大小，將股骨試模打入股骨髓腔，選擇頸長合適的股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查滿意后上髖臼內(nèi)襯和股骨假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，逐層縫合傷口；②后外側(cè)入路組(Gibson 手術(shù)切口)：患者側(cè)臥位，切口起自髂嵴下方、髂后上棘前方6～8 cm 處，沿臀大肌方向斜向大轉(zhuǎn)子前緣然后彎向遠(yuǎn)側(cè)，沿大腿外側(cè)縱行向下10～12 cm。切開深筋膜、闊筋膜至大轉(zhuǎn)子。大腿外展位，切開臀筋膜。內(nèi)收大腿將闊筋膜向前牽開，顯露臀中肌，將臀中肌及臀小肌附著于大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處部分切斷，牽開臀大肌鈍性分離臀中肌與梨狀肌從而顯露髖關(guān)節(jié)囊后上方，沿股骨頸縱軸切開關(guān)節(jié)囊后上方并于其二端分別沿髖臼緣和轉(zhuǎn)子間線向前橫行切開，屈曲外展、外旋大腿時(shí)將股骨頭脫出^[1]。所用假體為Zimmer公司提供VerSys非骨水泥型假體或Stryker公司提供ABGⅠ或者ABGⅡ假體。

1．3 術(shù)后處理 預(yù)防性使用抗生素，負(fù)壓引流24～48 h，患肢于輕度外展或中立位持續(xù)皮牽引1～2周，術(shù)后第24 h起作股四頭肌等長收縮練習(xí)，及踝關(guān)節(jié)跖屈背伸練習(xí)，所用患者均未使用抗凝藥及止血藥。1周內(nèi)用雙拐或步行器輔助行走，2周拆線，術(shù)后4～6周逐步棄拐行走。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料均由SPSS15．0版本軟件數(shù)據(jù)包處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，檢驗(yàn)方法采用Fisher確切概率法，以P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組入路方法術(shù)后切口愈合等級、出血量、手術(shù)時(shí)間比較 兩組全部患者術(shù)后切口均為Ⅰ級切口甲級愈合，無1例發(fā)生切口及深部感染，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。見表1。

2．2 兩組間不同入路手術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Merle dAubigne 評分 兩組入路方法術(shù)后關(guān)節(jié)功能依Merle d Aubigne標(biāo)準(zhǔn)^[2]，按疼痛、關(guān)節(jié)活動及步行能力度進(jìn)行綜合評價(jià)，結(jié)果顯示兩組手術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。

3 討論

自1938 年Willess 首次將人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用到臨床后，該術(shù)式在臨床得到廣泛應(yīng)用。髖假體材料得到不斷發(fā)展，假體形態(tài)不斷改善，置換手術(shù)技術(shù)也在不斷進(jìn)步。THA的最主要的目的是疼痛消失，建立一個(gè)良好的關(guān)節(jié)活動度的穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。傳統(tǒng)的前外側(cè)入路顯露了粗隆的外側(cè)部分，使之可以在直視下進(jìn)行股骨頸骨折對線及截骨術(shù)，同時(shí)便于固定，還可以同時(shí)顯露從髖臼緣到粗隆基底部的髖關(guān)節(jié)前方部分。但由于可能損傷股外側(cè)皮神經(jīng)、術(shù)后較易形成異位骨化、暴露時(shí)間長等缺點(diǎn)^[3,4]。因此筆者采用前外側(cè)小切口術(shù)式，結(jié)果表明該術(shù)式創(chuàng)傷小、與傳統(tǒng)后外側(cè)切口術(shù)式比較術(shù)中出血并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，無1例傷口皮膚出現(xiàn)壞死、感染，術(shù)后X線片測量顯示假體安裝定位好，表明前外側(cè)小切口入路能夠提供理想的手術(shù)野。而全部患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、疼痛程度以及疼痛和關(guān)節(jié)活動等方面，均較傳統(tǒng)手術(shù)入路比較無明顯差異，且具有微創(chuàng)特征，首先該術(shù)式局部切口長度小，軟組織剝離少，不過度牽拉及損傷軟組織。由于手術(shù)野及組織剝離損傷的有效減小是減小出血、減輕術(shù)后疼痛和術(shù)后是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)迅速的主要原因^[5]。髖關(guān)節(jié)置換以老年患者為多，尤其是高齡患者，自身器官存在不同程度的退化，大多合并內(nèi)科慢性的疾病，手術(shù)耐受性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，而采用小切口能有效減少創(chuàng)傷及出血，可減小全身各系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，有效減輕手術(shù)的打擊，從而明顯降低術(shù)中及術(shù)后早期風(fēng)險(xiǎn)。其次切口瘢痕小、美觀、易于接受，尤其對于年輕女性患者。前外側(cè)小切口入路操作簡單、安全等諸多優(yōu)點(diǎn),還具備手術(shù)創(chuàng)傷小的微創(chuàng)特點(diǎn)。然而小切口的選擇與其手術(shù)方法一樣，均必須嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證。否則不但不能獲得預(yù)期療效，還極易產(chǎn)生各類手術(shù)并發(fā)癥。并發(fā)癥包括臼杯假體移位，以及大轉(zhuǎn)子和髖臼骨折、外展肌損傷等。本組病例均未出現(xiàn)類似并發(fā)癥，這些都與切口合理設(shè)計(jì)和醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)外有關(guān)。

后外側(cè)切口行THA是大多數(shù)醫(yī)生較為喜歡采用的傳統(tǒng)手術(shù)入路，術(shù)中不涉及臀中肌，術(shù)后不影響外展功能，對髖關(guān)節(jié)后方暴露好、髖臼顯露滿意，防止手術(shù)視野限制導(dǎo)致髖臼位置不正，并可探查保護(hù)坐骨神經(jīng)，且側(cè)臥位時(shí)操作股骨髓腔可充分暴露，可保證股骨假體正常放置，有防止股骨皮質(zhì)被穿透的優(yōu)勢。缺點(diǎn)是髖臼前緣暴露和前方軟組織松解困難，且有報(bào)道稱術(shù)后假體后脫位發(fā)生率高^[6]。本組資料中術(shù)中出血量兩組比較無顯著差異，但此結(jié)果也與不同術(shù)者對手術(shù)操作熟練度等因素有關(guān)，后入路易引起后脫位。本資料中術(shù)后隨訪兩組均未發(fā)生脫位，但因?yàn)殡S訪病例較少故與文獻(xiàn)報(bào)道無可比性。髖關(guān)節(jié)功能評分術(shù)前術(shù)后比較兩組組內(nèi)比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，這與手術(shù)技術(shù)日趨成熟有關(guān)，但兩組之間術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。兩組患者均未發(fā)生Ⅳ度異位骨化，對髖關(guān)節(jié)功能無顯著影響。

綜上所述，全髖置換術(shù)中手術(shù)入路的選擇是多種的，如何選擇一種適合的術(shù)式需綜合考慮患者的具體情況及手術(shù)醫(yī)師對術(shù)式的理解和熟練程度。前外側(cè)小切口與后外側(cè)傳統(tǒng)切口入路在術(shù)中出血、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)改善、術(shù)后脫位及術(shù)后異位骨化的發(fā)生等方面無明顯差異。但就手術(shù)操作來說二者各有優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者具體情況及術(shù)者本人對手術(shù)入路的理解和熟練程度選擇手術(shù)入路，揚(yáng)長避短，以使手術(shù)效果更為理想。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 董天華， 盧世璧， 吉士俊， 等.髖關(guān)節(jié)外科學(xué).鄭州大學(xué)出版， 2005：124-125.

［2］ Merle D， Aubigne R， Postel M.Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis.Bone Joint Surg(Am)，1954，36(3)：451-475.

［3］ 田華， 周建生.骨科手術(shù)入路解剖學(xué).安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2001：336-368.

［4］ 孫俊英， 唐天駟， 朱國良， 等.經(jīng)改良Hardinge手術(shù)入路行全髖置換術(shù).中華骨科雜志，1994， 14(9)：553-556.

［5］ 張先龍， 何耀華， 王琦， 等.小切口微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)初步報(bào)告.國外醫(yī)學(xué)骨科學(xué)分冊，2003，24(2)：118-119.

［6］ Wenz JF， Gukan I， Jibodh SR.Mini-incision total hip arthroplasty：a comparative assessment of perioperative outcomes.Orthopedics，2002，25(10)：1031-1043.