智力測驗聯(lián)合MMSE對輕微型肝性腦病的診斷價值

張惠娟 王 敏 申民強

1）河南平頂山中平能化集團神馬醫(yī)院 平頂山 467000 2）解放軍第152醫(yī)院 平頂山 467000

輕微型肝性腦病（MHE）是指肝病患者有神經(jīng)認知功能障礙，具有可計量的腦誘發(fā)電位和智力檢測異常，對日常生活能力和生命質(zhì)量有較大影響，但缺乏臨床常規(guī)檢測手段。MHE患者病情隱蔽，認知功能存在障礙，操作能力及應(yīng)激能力減退，存在意外隱患［1］。因此早期診斷及治療 MHE具有重要的臨床意義，并受到國內(nèi)外學(xué)者廣泛重視［2］。本文利用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）聯(lián)合智力檢測數(shù)碼－符號測驗（DST）和數(shù)字連接測驗－A（NCT－A）檢測對57例肝炎肝硬化患者進行神經(jīng)認知功能和智力檢測，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1一般材料57例肝硬化患者來自于2007－01－2011－09我院醫(yī)院社區(qū)門診或住院患者，男35例，女22例；平均年齡（41.4±7.95）歲。乙型肝炎肝硬化47例，丙型肝炎肝硬化6例，自身免疫性肝病4例。選擇健康志愿者60例，男38例，女22例；平均年齡（45.2±6.8）歲；無慢性疾病史、酗酒史及服藥史，病毒性肝炎標(biāo)志物均陰性，體格檢查及生化指標(biāo)未見異常。2組在年齡、性別、受教育程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及胃鏡檢查確診肝硬化，如食管串珠樣、胃底環(huán)狀充盈缺損（上消化道鋇餐檢查）、食管或胃底靜脈曲張（胃鏡檢查）提示門靜脈高壓存在，肝臟縮小、肝表面不光滑、有結(jié)節(jié)狀隆起等肝臟形態(tài)學(xué)變化。肝活檢病理學(xué)證實5例為肝硬化。診斷符合2000年西安全國傳染病與寄生蟲病防治學(xué)術(shù)會議指定的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝功能分級以Child－Pugh分級進行：A級15例，B級36例，C級6例。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)排除以下疾?。海?）嚴重心肺腎疾患及糖尿病、酒精性肝病、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、嚴重神經(jīng)官能癥者；（2）因昏迷而不能接受精神狀態(tài)測試者；（3）近期服用鎮(zhèn)靜劑、安眠劑、免疫制劑等藥物者；（4）眼科疾患及聽力障礙患者；（5）孕婦及哺乳期婦女；（6）癥狀性肝性腦?。∣HE）。

1.4檢測方法（1）DST檢測：采用《修訂韋氏成人智力量表》（龔耀先主編）進行DST，記錄與1～9個阿拉伯?dāng)?shù)相對應(yīng)的一串不同符號的時間；（2）NCT：采用NCT－A，在紙上將1～25個數(shù)字散亂分布，記錄被測者用最快速度按順序連接1～25個數(shù)字所需時間；（3）MMSE檢測：采用 MMSE量表進行檢測。選取記憶力、注意與計算力、回憶能力、語言能力、常識、定向能力等六個指標(biāo)進行評估；（4）MHE判斷標(biāo)準(zhǔn)：DST或MMSE低于均數(shù)的兩個標(biāo)準(zhǔn)差或以上則判為異常；NCT超出均數(shù)的兩個標(biāo)準(zhǔn)差或以上則判為異常。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組間DST、NCT和MMSE比較與健康對照組相比，肝硬化患者在DST、NCT、記憶力、注意與計算力、回憶能力、語言能力、常識、定向能力得分降低，其中DST、NCT、MMSE總分、定向能力、注意與計算力及回憶能力分值對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義［1］。見表1。

表1 2組DST、NCT和MMSE的比較 （s）

表1 2組DST、NCT和MMSE的比較 （s）

注：與健康對照組相比，＊P＜0.05

組別 n DST NCT 記憶力 注意與計算力 回憶能力 語言能力 常識 定向能力 MMSE總分健康組 60 39.45±15.13 37.60±16.46 15.72±1.13 7.93±0.51 5.98±0.61 8.73±1.61 5.53±0.61 14.58±0.63 28.31±4.16肝硬化組 57 31.46±16.69＊ 51.74±11.61＊ 16.26±1.21 4.56±0.23＊ 4.08±0.57＊ 7.78±1.57 5.08±0.57 9.12±1.14＊ 16.21±3.21＊

2.2 Child－Pugh分級與MMSE、DST、NCT異常的關(guān)系57例肝硬化患者中，MHE患病率為52.6% （30／57）。DST、NCT、MMSE異常率在肝功能A級與C級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 DST、MMSE異常與Child－Pugh分級的關(guān)系

2.3轉(zhuǎn)歸57例肝硬化中，MHE患病率為52.6%（30／57）。臨床隨訪6個月，勸誡患者戒煙戒酒，避免勞累，調(diào)整蛋白質(zhì)攝入、酸化腸道、促進機體內(nèi)毒性物質(zhì)排除、糾正氨基酸失衡等治療，22例病情未進展，8例發(fā)展至OHE，4例死亡。

3 討論

MHE雖無臨床癥狀，貌似正常，是一種診斷率很低的神經(jīng)認知障礙。資料顯示，國外肝硬化患者中MHE患病率為30%～84%，國內(nèi)則為29.2%～70.3%［2］。MHE可損害生活質(zhì)量、降低工作能力并影響駕駛，進行高空作業(yè)、車輛駕駛等危險工作易發(fā)事故隱患。信息加工速度、精細運動技能、記憶力、復(fù)雜注意力、構(gòu)建能力和視覺空間定向能力方面的缺損是MHE認知障礙特點，相比OHE不同，MHE癥狀隱匿，通過神經(jīng)心理測試才能得以診斷［1－3］。

目前認為，智力檢測、神經(jīng)電生理和神經(jīng)電心理、腦影像學(xué)檢查是MHE主要的診斷方法，因其神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)不同而無法相互代替［1］。神經(jīng)電生理和神經(jīng)電心理包括腦電圖（EEG）、視覺誘發(fā)電位（VSP）、體表感覺誘發(fā)電位（SSEP）等。除SSEP外，其他檢查需要聽覺及視覺配合，且EP操作復(fù)雜需要培訓(xùn)，床邊檢測不方便。腦影像學(xué)中基于生物化學(xué)指標(biāo)（肌醇、含膽堿化合物、谷氨酰胺復(fù)合物等）峰值改變的磁共振波譜分析（MRS）對診斷MHE比神經(jīng)心理學(xué)檢查更敏感、精密、客觀，因其設(shè)備和價格等因素在基層醫(yī)院難以推廣［1］。NCT、DST及畫線實驗等智力測試，主要測評測試者視覺空間能力、反應(yīng)時間和靈敏度、注意力以及記憶力，被稱為肝性腦病心理數(shù)學(xué)評分（PHES），簡單測驗即可，價廉且費時短，可門診測試，且可重復(fù)評價。保志軍等［4］利用NCT－A和DST等智力測試對肝硬化組中的MHE進行了初步篩查診斷，依據(jù)年齡校正的NCT－A及DST正常范圍，共檢出MHE 31例（29.2%）。本研究利用MMSE聯(lián)合NCT、DST檢測無OHE肝硬化患者中，MHE患病率52.6%，與上述結(jié)果接近。MHE發(fā)病率出現(xiàn)差異可能與肝硬化病因、病情、樣本數(shù)、年齡校正、診斷手段等因素有關(guān)［2］。

Bajaj等［5］對50例肝硬化患者因OHE首次住院后進行平均13個月的隨訪。隨訪期間，肝硬化患者在工作記憶、注意力、精神運動速度和反應(yīng)抑制方面缺損與OHE發(fā)作次數(shù)明顯相關(guān)。提示慢性認知功能損害嚴重程度隨OHE急性發(fā)作次數(shù)增加而加重，強調(diào) MHE早期發(fā)現(xiàn)、及時治療和預(yù)防治療的重要性。臨床發(fā)現(xiàn)，肝功能越差，MHE愈多見，MHE更易于發(fā)展成OHE，預(yù)后極差。本研究確診的30例MHE中，肝功能A級與C級在 MMSE、DST、NCT異常率之間有顯著性差異，且C級6例MHE最終發(fā)展成OHE，4例死亡。因此，確診MHE應(yīng)及時給予健康教育，避免危險工作，積極治療，阻止OHE發(fā)展，降低肝硬化病死率。

研究表明，慢性肝病（慢性肝炎、肝硬化及早期肝性腦病）可引起高級智能變化，視覺重建、注意力、近記憶和精神運動速度方面為主要表現(xiàn)［1，3，5］。本研究應(yīng)用 MMSE測定MHE，患者定向能力、注意與計算力、回憶能力分值顯著低于對照組，患者難以回憶記憶過的事物，提示近事記憶障礙較嚴重。MMSE是較具代表性的認知功能評定量表，臨床多用于建立癡呆診斷和確定癡呆嚴重程度。Malaguarnera等［6］利用含有果寡糖長雙歧桿菌治療 MHE后，經(jīng) MMSE檢測，MHE患者定向力等認知障礙得到改善。

本文聯(lián)合應(yīng)用MMSE和NCT－A、DST檢測 MHE認知功能障礙，兩種智能檢測簡單易行，對早期發(fā)現(xiàn)MHE、早期治療、改善患者智能和生活質(zhì)量、防止OHE有重要的臨床應(yīng)用價值。

［1］曾崢，李瑜元，聶玉強 .亞臨床肝性腦病的流行病學(xué)調(diào)查［J］.中華肝臟病雜志，2003，11（11）：680－682.

［2］Montgomery JY，Bajaj JS.Advances in the evaluation and management of minimal hepatic encephalopathy［J］.Curr Gastroenterol Rep，2011，13（1）：26－33.

［3］朱順強 .肝性腦病的誘發(fā)因素探討［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（22）：60－61.

［4］保志軍，德凱，馬雄，等 .簡易智能測試在診斷輕微肝性腦病中的初步應(yīng)用［J］.中華消化雜志，2006，26（9）：606－609.

［5］Bajaj JS，Schubert CM，Heuman DM，et al.Persistence of cognitive impairment after resolution of overt hepatic encephalopathy［J］.Gastroenterology，2010，138（7）：2 332－2 340.

［6］Malaguarnera M，Greco F，Barone G，et al.Bifidobacterium longum with fructo－oligosaccharide（FOS）treatment in minimal hepatic encephalopathy：a randomized，double－blind，placebocontrolled study［J］.Dig Dis Sci，2007，52（11）：3 259－3 265.