顱骨缺損顱骨修補(bǔ)術(shù)中顳肌重建的臨床分析

唐雄偉，吳 軍，賈孝軍，龍 飛

（重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 401520）

顱骨缺損顱骨修補(bǔ)術(shù)中顳肌重建的臨床分析

唐雄偉，吳 軍，賈孝軍，龍 飛

（重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 401520）

目的探討顳肌重建在顱骨缺顱骨損修補(bǔ)術(shù)中對(duì)患者預(yù)后的影響。方法選擇該院2005年1月至2011年12月顱骨缺損患者158例，隨機(jī)分為兩組，普通術(shù)式組71例，其中男52例，女19例，年齡15～67歲；顳肌重建組87例，男63例，女24例，年齡13～68歲，修補(bǔ)時(shí)間為顱骨缺損后2個(gè)月至10年。對(duì)兩組患者術(shù)后一般情況、咀嚼、疼痛、顳部肌肉萎縮、局部皮膚凹陷進(jìn)行比較，并觀察術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果隨訪1個(gè)月至3年，顳肌重建組患者在咀嚼無力、疼痛、顳部肌肉萎縮、外觀皮膚凹陷方面的恢復(fù)明顯好于普通術(shù)式組，在術(shù)后并發(fā)癥鈦網(wǎng)松動(dòng)、癲癇的發(fā)生率也較普通術(shù)式組少。結(jié)論顱骨缺損顱骨修補(bǔ)術(shù)中，顳肌的重建尤為重要，可使患者咀嚼無力、顳肌萎縮、局部疼痛、局部皮膚凹陷等癥狀得到良好的恢復(fù)，可減少患者術(shù)后鈦網(wǎng)松動(dòng)、癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

顱骨缺損；顱骨修補(bǔ)；顳肌重建

顱骨缺損常見于開放性顱腦損傷、顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后、腦出血、腦腫瘤、顱骨病變術(shù)后。顱骨缺損可導(dǎo)致患者頭顱外觀及防御功能的缺陷，出現(xiàn)患側(cè)咀嚼無力、顳肌萎縮、局部頭皮凹陷等癥狀；特別是較大的顱骨缺損，不僅有礙美觀及安全，而且顱內(nèi)壓長(zhǎng)期不穩(wěn)定易導(dǎo)致局部腦萎縮，加重腦廢損癥狀［1］。目前，顱骨缺損的治療是實(shí)施顱骨修補(bǔ)成型術(shù)，達(dá)到重建顱骨的完整性的目的，但術(shù)后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥。本研究對(duì)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)患者進(jìn)行比較分析，探討減少并發(fā)癥的方法，減輕患者精神及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月至2011年12月本院顱骨缺損患者158例，隨機(jī)分為兩組。（1）普通術(shù)式組:71例，男性52例，女性19例，年齡15～67歲，平均42.4歲。顱骨缺損部位:額顳部25例，顳頂部14例，額顳頂部32例，其中雙側(cè)缺損7例；缺損原因:顱腦外傷術(shù)后61例，高血壓腦出血術(shù)后6例，動(dòng)脈瘤術(shù)后2例，血管畸形術(shù)后1例，顱骨病變術(shù)后1例；缺損面積:4cm×6cm～12cm×15cm，平均8cm×11cm；患側(cè)咬物粗測(cè)顳肌無力60例，顳肌萎縮60例，局部頭皮凹陷60例，均有不同程度的頭昏、恐懼心理等顱骨缺損綜合征。（2）顳肌重建組:87例，男63例，女24例，年齡13～68歲，平均43.7歲。顱骨缺損部位:額顳部24例，顳頂部20例，額顳頂部43例，其中雙側(cè)缺損10例；缺損原因:顱腦外傷術(shù)后68例，高血壓腦出血術(shù)后10例，動(dòng)脈瘤術(shù)后5例，血管畸形術(shù)后3例，顱骨病變術(shù)后1例；缺損面積:5cm×7cm～12cm×16cm，平均9cm×12cm；患側(cè)咬物粗測(cè)顳肌無力72例，顳肌萎縮72例，局部頭皮凹陷72例，均有不同程度的頭昏、恐懼心理等顱骨缺損綜合征。修補(bǔ)時(shí)間為顱骨缺損后2個(gè)月至10年。術(shù)前1～2h均使用抗菌藥物一次預(yù)防感染，住院時(shí)間9～40d，平均住院14d。

1.2 手術(shù)方法 皮瓣的設(shè)計(jì)一般采用原切口入路，但若存在皮膚菲薄，瘢痕形成的因素，則改變?nèi)肼?，原則上一定要確保皮瓣的良好血供。皮下均注射生理鹽水。

1.2.1 普通術(shù)式組 將修補(bǔ)材料置于顳肌外。直接游離翻轉(zhuǎn)皮瓣，即顳肌筋膜外的皮瓣，顯露出顱骨缺損區(qū)，徹底止血，鈦網(wǎng)修剪塑型后，覆蓋于顳肌筋膜及顳肌外，自攻螺釘固定鈦網(wǎng)四周顱骨，缺損面積較大者懸吊硬膜3～5針，術(shù)后常規(guī)放置引流管于皮下，24～48h后拔除，分別嚴(yán)密縫合帽狀腱膜及皮膚，術(shù)后加壓包扎。

1.2.2 顳肌重建組 將修補(bǔ)材料置于顳肌下恢復(fù)顳肌的正常解剖位置。游離翻轉(zhuǎn)皮瓣后，仔細(xì)分離顳肌層與硬腦膜，在分離過程中避免硬腦膜的破損，如有破損，立即嚴(yán)密縫合，徹底分離顳肌后，顯露顱骨缺損區(qū)，徹底止血，鈦網(wǎng)修剪塑型后，自攻螺釘固定鈦網(wǎng)四周于顱骨，缺損面積較大者懸吊硬膜3～5針，將顳肌筋膜和顳肌呈扇形緊貼鈦網(wǎng)，并間斷縫合顳肌筋膜和肌肉緣于鈦網(wǎng)外面，術(shù)后常規(guī)置放引流管于皮下，24～48h后拔除，分別嚴(yán)密縫合帽狀腱膜及皮膚，術(shù)后加壓包扎。如果術(shù)前本身就有顳肌萎縮，則將顳肌筋膜橫行或縱行離斷使顳肌松解，再將顳肌和顳肌筋膜呈扇形緊貼鈦網(wǎng)，并間斷縫合顳肌筋膜和肌肉緣于鈦網(wǎng)外面。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后追蹤隨訪1個(gè)月150例，6個(gè)月128例，1年105例，3年89例。術(shù)后患者顱骨缺損頭顱外觀畸形良好恢復(fù)，自覺癥狀和神經(jīng)功能障礙得到改善，無腦脊液漏、硬膜外血腫及顱內(nèi)出血的發(fā)生，無死亡。

表1 兩種術(shù)式術(shù)后咀嚼、顳部疼痛、肌肉萎縮、局部皮膚凹陷的比較（n）

表2 兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

2.1 術(shù)后咀嚼、疼痛、顳部肌肉萎縮、局部皮膚凹陷方面的恢復(fù)情況 見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 見表2。

3 討 論

在神經(jīng)外科手術(shù)后適當(dāng)時(shí)間行顱骨修補(bǔ)，不但可以起到美容和機(jī)械保護(hù)的作用，更重要的是對(duì)神經(jīng)功能有明顯的改善。有研究表明，顱骨修補(bǔ)術(shù)后可改善腦血流，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)［2］?？墒癸B骨修補(bǔ)的臨近腦組織血流量增加15%～30%。Dujovny等［3］發(fā)現(xiàn)，修補(bǔ)術(shù)后不僅使靜脈回流加快，而且使腦脊液循環(huán)速度增加1倍。術(shù)后可以松解硬膜與皮瓣及骨窗邊緣的粘連，解除其對(duì)腦組織表面血管的牽拉、扭曲和壓迫。從而改善局部腦組織的血流動(dòng)力學(xué)促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。另外解除硬膜與皮瓣、大腦皮質(zhì)間的瘢痕對(duì)顱腔的直接壓迫。去骨瓣減壓時(shí)間越長(zhǎng)、骨窗越大、修補(bǔ)前上述壓迫癥狀越明顯。所以大范圍顱骨缺損早期成形術(shù)對(duì)改善神經(jīng)功能的意義重大。

3.1 手術(shù)指征 （1）顱骨缺損大于直徑3cm者；（2）缺損部位有礙美觀；（3）引起長(zhǎng)期頭昏、頭痛等癥狀難以緩解者；（4）腦膜－腦瘢痕形成伴發(fā)癲癇者（需同時(shí)行癇灶切除術(shù)）；（5）嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)影響工作與生活者。全身情況差、神經(jīng)缺損嚴(yán)重、不能自理生活者；或缺損區(qū)頭皮菲薄有大片瘢痕者，局部凹陷不能膨起者，勿急于修補(bǔ)。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)及材料選擇 一般認(rèn)為術(shù)后6～8周為修補(bǔ)最佳時(shí)間。對(duì)于顱腦損傷后發(fā)生顱內(nèi)、外感染的患者，顱骨修補(bǔ)術(shù)必須在感染治愈1年以上。近年有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后如無傷口感染情況，1個(gè)月后可行修補(bǔ)手術(shù)［4］。修補(bǔ)材料的選擇，理論上自體骨最為理想，但臨床應(yīng)用有一定的難度，近年來鈦網(wǎng)已逐漸取代其他修補(bǔ)材料。特別是鈦網(wǎng)數(shù)字化成形技術(shù)的發(fā)展，使顱骨塑型有了科學(xué)而客觀的依據(jù)（CT三維成像），達(dá)到造型個(gè)性化，符合顱骨缺損部的生理曲度，固定牢靠，美觀大方，使塑形手術(shù)簡(jiǎn)單方便［5］。

3.3 手術(shù)方法 顱骨修補(bǔ)手術(shù)的方法分為覆蓋法和鑲嵌法兩種。目前，顱骨修補(bǔ)術(shù)主要采用覆蓋法，覆蓋法又有顳肌下及顳肌外兩種方法。

3.4 手術(shù)中注意事項(xiàng) 手術(shù)中切開頭皮時(shí)，電刀不能損傷真皮層，易造成皮緣的壞死，使細(xì)菌入侵引起感染。分離皮瓣時(shí)，不可用力牽拉皮瓣，以免造成腦組織挫傷、腦內(nèi)出血及術(shù)后癲癇發(fā)作。切皮層太深會(huì)損傷假硬膜和其下的腦組織，手術(shù)剝離時(shí)在原腦膜缺如部位留下菲薄一層肌筋膜作為腦膜使用，不必勉強(qiáng)剝離肌筋膜，以免剝破硬腦膜或腦組織損傷后，可能形成腦脊液外滲或癲癇發(fā)作。應(yīng)懸吊硬膜于鈦網(wǎng)3～5針，避免死腔形成，造成硬膜外血腫；常規(guī)放置引流管于皮下引流，可減少硬膜下積液的發(fā)生。

3.5 顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)中顳肌的重建 在神經(jīng)功能正常的情況下，肌肉發(fā)揮其正常作用必須具備3個(gè)條件:正常收縮的肌肉、起點(diǎn)及止點(diǎn)的健全。顱骨缺損的患者由于第1期手術(shù)多以減壓為目的，導(dǎo)致絕大部分患者的顳肌止點(diǎn)不健全，使患者患側(cè)顳肌收縮無力、顳肌萎縮、局部頭皮凹陷。顳肌外修補(bǔ)是將鈦網(wǎng)直接覆蓋在顳肌筋膜及肌肉上面，顳肌遠(yuǎn)處附著于硬腦膜，無固定附著處，也就是顳肌的止點(diǎn)不健全，導(dǎo)致顳肌收縮無力引起咀嚼無力、顳肌萎縮、局部頭皮凹陷。在下頜運(yùn)動(dòng)中，顳肌負(fù)責(zé)提下頜向上，起主要作用的是位于翼窩處的肌束，因此顳肌長(zhǎng)期卡壓會(huì)導(dǎo)致咬合力下降，也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛及咀嚼受限等問題［6］。顳肌在鈦網(wǎng)邊緣反復(fù)摩擦，造成水腫及無菌性炎癥，甚至形成局部包塊，同時(shí)因顳肌處于鈦網(wǎng)下，局部外觀飽滿度不夠，影響美觀［7］。顳肌翼窩處鈦網(wǎng)無法緊貼顱骨，固定不牢靠，術(shù)后由于顳肌的反復(fù)運(yùn)動(dòng)，牽拉導(dǎo)致螺釘脫落，鈦網(wǎng)松動(dòng)。顳肌的反復(fù)運(yùn)動(dòng)可能將力量傳導(dǎo)至腦膜，進(jìn)而影響大腦皮質(zhì)，導(dǎo)致癲癇發(fā)作等不良后果。而顳肌下修補(bǔ)是將顳肌沿硬腦膜外組織分離，充分顯露顱骨缺損區(qū)，鈦網(wǎng)修剪塑性后覆蓋缺損區(qū)固定后，將顳肌筋膜和肌肉呈扇形緊貼鈦網(wǎng)，間斷縫合顳肌筋膜和肌肉周邊緣于鈦網(wǎng)外面，顳肌的止點(diǎn)附著于固定的鈦網(wǎng)上，相當(dāng)于重建了顳肌的止點(diǎn)，使顳肌發(fā)揮正常作用的3個(gè)條件齊備?；颊咝g(shù)后顳肌沒有受到鈦網(wǎng)的卡壓，患者不會(huì)出現(xiàn)疼痛及咀嚼受限的問題，術(shù)中將顳肌扇形縫合于鈦網(wǎng)上，保持恒定有效的張力，對(duì)顳肌萎縮影響大，保證了美觀和咬合力［8－9］。另外，顳肌處于鈦網(wǎng)外無鈦網(wǎng)的直接壓迫，咀嚼時(shí)出現(xiàn)牽拉疼痛明顯減少，顳肌的反復(fù)運(yùn)動(dòng)不影響鈦網(wǎng)的固定，鈦網(wǎng)不會(huì)發(fā)生松動(dòng)，也不影響大腦皮質(zhì)，減少大腦皮質(zhì)異常放電，減少癲癇的發(fā)生。如果術(shù)前本身就有顳肌萎縮，則將顳肌筋膜橫行或縱行離斷使顳肌松解，再將顳肌和顳肌筋膜呈扇形緊貼鈦網(wǎng)，并間斷縫合顳肌筋膜和肌肉緣于鈦網(wǎng)外面。有學(xué)者提出反復(fù)剝離顳肌可破壞顳肌的血供導(dǎo)致萎縮，但研究發(fā)現(xiàn)，顳肌的血管神經(jīng)因解剖的關(guān)系，不會(huì)在剝離術(shù)中損傷，沒有發(fā)現(xiàn)剝離術(shù)對(duì)肌肉產(chǎn)生不可逆損害，但關(guān)鍵在于剝離的方法。

3.6 術(shù)后其他并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥有皮下積液、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫、切口感染、鈦網(wǎng)外露、鈦網(wǎng)松動(dòng)、癲癇發(fā)作等。有文獻(xiàn)報(bào)道，頭皮下積液的發(fā)生率為7.6%～12.9%，感染的發(fā)生率為8.1%～14.8%，腦脊液漏的發(fā)生率為3.1%～6.3%。本組病例并發(fā)癥均低于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，可能與采用鈦網(wǎng)作為修補(bǔ)材料、術(shù)后皮下置引流管負(fù)壓引流、術(shù)中懸吊硬腦膜等措施有一定的關(guān)系。

顱骨缺損不但引起頭顱外觀，還易造成并加重多方面的神經(jīng)功能的損害，所以有手術(shù)指征的患者要盡量行顱骨修補(bǔ)術(shù)。但顱骨修補(bǔ)術(shù)術(shù)后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，給患者及家人造成精神及經(jīng)濟(jì)上的巨大負(fù)擔(dān)。所以如何盡快恢復(fù)患者顱骨缺損導(dǎo)致的臨床癥狀，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量是非常重要的。在顱骨缺損顱骨修補(bǔ)術(shù)中采用顳肌重建的方法，不但可使患者的臨床癥狀得到良好的恢復(fù)，還可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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Skull defect repair intrao perative temporalis reconstruction of clinical

Tang Xiongwei，Wu Jun，Jia Xiaojun，Long Fei
（Department of Neurosurgery，Chongqing Hechuan People′s Hospital，Chongqing401520，China）

ObjectiveTo discuss the effect of skull neoplasty with temporalis restitution to the patients with defect of skull in prognosis.MethodsAll the 158patients who got defect of skull and have been hospitalized in our hospital from January 2005to December 2011were divide into 2groups randomly.Group A included 71patients，52males and 19females，aged from 15to 67，and they all have got simple skull neoplasty.Group B included 87patients，63males and 24females，aged from 13to 68，all have got surgery with temporalis restitution，the time of surgery is 2mouth to 10years after defect of skull.Contrast the prognosis of the 2 groups，including the general condition，chewing，pain，temporalis atrophying，surrounding skin hollowing and the complications after operation.ResultsThe follow up time is 1mouth to 3years after operation.The Group B have got better prognosis in chewing，pain，temporalis atrophying，surrounding skin hollowing，and the incidence of Titanium nets loosing and epilepsy is low.ConclusionTemporalis restitution is very impotent within the skull neoplasty.The surgery with temporalis restitution can get better prognosis in chewing，pain，temporalis atrophying，and surrounding skin hollowing for the patients with defect of skull，and it also can reduce the incidence of Titanium nets loosing and epilepsy.

defect of skull；neoplasty of skull；restitution of temporalis

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.34.014

A

1671－8348（2012）34－3609－03

2012－06－10

2012－09－01）