內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對食管胃黏膜下病變的診療價值

廖嘉忠，黃培寧，鄧有輝，陸美玲，彭乃寶

（廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣西 百色533000）

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療的簡便性和安全性得到很快提升［1］。我們收集2008年1月至2009年12月在我院行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopy mucosal resection，EMR）患者23例，2009年1月至2010年12月在我院行內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)治療的食管胃黏膜下腫物的患者20例進(jìn)行回顧性分析，探討ESD的安全性及診療價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院經(jīng)超聲內(nèi)鏡診斷為食管胃黏膜層及黏膜下層腫物的患者43例，其中ESD組20例，EMR組23例。兩組患者的一般資料見表1。EMR組與ESD組在性別、年齡、腫瘤部位和腫瘤大小等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，均在術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書和麻醉知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 ESD：使用儀器：應(yīng)用 Olympus GIF－Q240Z電子胃 鏡、NM－4L－1 注 射 針、FD－1U－1熱 活 檢鉗，HX－110LR、HX－610－90止血夾，ERBE ICC－200高頻電切裝置，SD－5L、9L圈套器、三爪鉗等。先在病灶基底部一點(diǎn)或多點(diǎn)注射2～6mL的腎上腺素（1：10 000，鹽酸腎上腺素1mg溶于生理鹽水10mL），使病灶基部隆起形成假蒂，采用透明帽吸引法吸起病變，收緊后切除腫物。切除組織送病理檢查。觀察切緣是否有腫瘤組織殘留，另在切緣周圍順時針方向3、6、9、12點(diǎn)各取活檢1塊行病理檢查，明確有無完整切除，如有殘留腫物則再次行切除術(shù)。

表1 兩組患者一般資料與治療效果的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料與治療效果的比較（±s）

臨床資料 ESD（n＝20） EMR（n＝23） P值11 0.406年齡（歲） 50.4±5 52.5±6 0.531腫瘤部位（例） 0.451食管 8 10胃12 13腫瘤大?。╟m） 2.6±0.7 2.8±0.5 0.624手術(shù)時間（min） 62.8±12.5 30.5±10.1 ＜0.05并發(fā)癥例（%） ＜0.05出血 5.0（1/20） 13.04（3/23）穿孔 0（0/20） 4.34（1/23）復(fù)發(fā)率（%） 0（0/20） 4.34（1/23） ＜0.01性別（男/女） 13/7 12/

1.2.2 EMR：使用儀器同上。用高頻電針在病灶四周邊緣外0.3～0.5cm處點(diǎn)灼，標(biāo)記擬切除的范圍，用1：10 000腎上腺素生理鹽水進(jìn)行黏膜下注射，使黏膜肌層和肌層分離后，插入圈套器和三爪鉗，先將圈套器置于病灶周邊，用抓物鉗輕輕提起病灶后收緊圈套器，切除組織。觀察無明顯出血有，退出內(nèi)鏡。同法取切緣周邊組織活檢，明確有無殘留腫物。所有切除標(biāo)本均送病理組織學(xué)檢查。

1.3 術(shù)前診斷

ESD組8例食管腫物術(shù)前均診斷為食管平滑肌瘤；12例胃黏膜下腫物術(shù)前診斷為間質(zhì)瘤9例，胃平滑肌瘤3例。EMR組10例食管腫物術(shù)前診斷為食管平滑肌瘤8例，食管間質(zhì)瘤2例；13例胃黏膜下腫物術(shù)前診斷為間質(zhì)瘤8例，胃平滑肌瘤2例，胃息肉3例。

1.4 術(shù)后治療

所有患者術(shù)后均常規(guī)輸液，抗感染、預(yù)防出血治療3d，飲食控制，并使用抑酸劑和胃粘膜保護(hù)劑2周。術(shù)后1、3、6和12個月定期復(fù)查胃鏡，隨訪期為1年。比較兩組患者的復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料均在SPSS 16.0軟件下操作。計量資料用（±s）表示，均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果及誤診情況

ESD組切除食管腫物8例，其中食管平滑肌瘤5例，食管原位癌2例，食管黏膜鱗狀上皮增生1例，術(shù)前誤診率為37.5%（3/8）；切除胃黏膜下腫物12例，其中低度惡性間質(zhì)瘤6例，胃平滑肌瘤2例，胃息肉1例，胃纖維瘤1例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例，異位胰腺1例，術(shù)前誤診率為33.3%（4/12）。EMR組切除食管腫物10例，其中食管平滑肌瘤6例，食管間質(zhì)瘤3例，食管黏膜鱗狀上皮增生1例，術(shù)前誤診率為20%（2/10）；切除胃黏膜下腫物13例，其中低度惡性間質(zhì)瘤6例，胃平滑肌瘤2例，胃息肉2例，胃纖維瘤2例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例，術(shù)前誤診率為23%（3/13）。

2.2 治療結(jié)果

兩組患者均無手術(shù)死亡病例。ESD組的手術(shù)時間明顯長于EMR組（P＜0.05）。ESD組僅1例術(shù)后發(fā)生切除創(chuàng)面出血，無其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%。而EMR組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例（17.39%），其中切除創(chuàng)面及創(chuàng)面邊緣滲血3例，穿孔1例，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。接受ESD治療的20例患者中，病變直徑＞3cm的切緣陽性率為25.0%，病變直徑＜3cm的切緣陽性率為0%；而EMR組病變直徑＞3cm的切緣陽性率為33.3%，病變直徑＜3cm的切緣陽性率為11.76%，兩組間病變切緣陽性率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪一年復(fù)查，ESD組患者均無復(fù)發(fā)，EMR組術(shù)后1例復(fù)發(fā)（4.34%），兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者腫瘤內(nèi)鏡切除病理結(jié)果比較

3 討論

內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)是由早期的內(nèi)鏡下黏膜切除發(fā)展而來，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)使用的器械近幾年沒有太大改變，而內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)的器械進(jìn)步迅速，使ESD在消化道腫瘤診斷和治療中發(fā)揮的作用大大增加［2］。ESD已成為消化道黏膜及黏膜下層腫物切除的常規(guī)治療方法，因此，ESD的安全性和臨床療效已成為關(guān)注的焦點(diǎn)［3］。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是評價治療安全性的重要指標(biāo)。穿孔和出血是ESD治療的主要并發(fā)癥［4］。本研究中，ESD組的手術(shù)時間雖然比EMR組要長，但ESD組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于EMR組。ESD組無一例發(fā)生穿孔，而EMR組有1例發(fā)生穿孔?；颊呔谛g(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，并應(yīng)用金屬夾夾閉。而出血患者均在術(shù)后3d內(nèi)發(fā)現(xiàn)，并立即行內(nèi)鏡下電凝止血。雖然ESD的安全性相對較高，但由于ESD普及時間尚短，其并發(fā)癥仍讓人擔(dān)憂。Hyung等人［5］報道了1例患者在行ESD時，由于注射腎上腺素導(dǎo)致心肌梗死。因此，行ESD治療時必須密切觀察患者的生命體征等指標(biāo)。由于ESD技術(shù)要求高，需要較長時間的學(xué)習(xí)才能熟練掌握，因此，熟練掌握ESD技術(shù)也是減少并發(fā)癥的重要條件［6］。本研究中所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作，因此大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究顯示，ESD組切緣陽性率明顯低于EMR組，這表明ESD能夠完整切除腫瘤，大大的降低了復(fù)發(fā)率。這與國外學(xué)者報道的結(jié)果一致［7］。尤其是對于腫瘤＜3cm的黏膜下腫瘤，ESD的切緣陽性率為零。但ESD治療食管胃黏膜下腫物的遠(yuǎn)期療效還需更多的數(shù)據(jù)來證實(shí)［8］。

ESD治療食管胃黏膜下隆起性病變具有安全性高、創(chuàng)傷性小、治療效果等特點(diǎn)，并能夠提供完整的病理標(biāo)本以供診斷［9］。不僅為患者提供了一種診斷和治療并行的診療方法，同時也大大降低了患者的治療費(fèi)用［10］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟，內(nèi)鏡治療食管胃黏膜下病變的療效將不斷提升，將有更多的患者受益于這項技術(shù)，因此，值得臨床推廣。

［1］Tokar JL，Haluszka O，Weinberg DS.Endoscopic therapy of dysplasia and early－stage cancers of the esophagus［J］.Semin Radiat Oncol，2007，17（1）：10.

［2］何俊堂，李政文，堯登華，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃底固有肌層腫瘤18例臨床分析［J］.西南軍醫(yī)，2011，13（2）：194.

［3］葉國良，盛 紅，吳文玉，等.經(jīng)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)診治消化道隆起性病變的價值［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8（9）：91.

［4］包 郁，孫曉濱，黃 潔.內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療早期食管癌及其癌前病變［J］.腫瘤預(yù)防與治療，2010，23（6）：470.

［5］Hyung HK，Moo IP，Seun JP，et al.Myocardial Infarction Thought to be Provoked by Local Epinephrine Injection During Endoscopic Submucosal Dissection［J］.J Clin Med Res，2011，3（3）：143.

［6］Kim YJ，Park DK.Management of complications following endoscopic submucosal dissection for gastric cancer.［J］.World J Gastrointest Endosc，2011，3（4）：67.

［7］Hulagu S，Senturk O，Aygun C，et al.Endoscopic submucosal dissection for premalignant lesions and noninvasive early gastrointestinal cancers［J］.World J Gastroenterol，2011，17（13）：1701.

［8］周平紅，姚禮慶，秦新裕.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃腸道間質(zhì)瘤［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2007，15（12）：945.

［9］陳姚生，丁巖冰，鄧 冰，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)風(fēng)險控制的初步探討［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，32（6）：659.

［10］池 煜，王 敏，范志寧，等.內(nèi)鏡下尼龍繩套扎聯(lián)合黏膜下剝離術(shù)治療胃隆起性病變臨床分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12（5）：57.