適應性支持通氣在急性呼吸窘迫綜合征中實施肺保護性通氣策略的應用研究

陳少霖，賴劍波，李 敏，姚志軍，陳興旺，周華鋒

（廣州醫(yī)學院附屬深圳沙井醫(yī)院ICU，廣東 廣州518104）

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是臨床上常見的急危病癥，臨床表現(xiàn)以呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為特征，最近研究上取得了一些進展，但其病死率仍高達50－70%［1］。機械通氣是改善ARDS的最重要手段之一，但通氣模式多樣，參差不齊。適應性支持通氣（adaptive support ventilation，ASV）是近年開發(fā)的一種較新的通氣模式，可以在保證一定分鐘通氣量的前提下，自動調(diào)整通氣支持水平以適應患者的實際需求，改善人機之間的協(xié)調(diào)［2］。本研究通過對60例ARDS患者進行隨機分組，提供適應性支持通氣（ASV）和壓力支持同步間歇指令通氣（PSIMV）兩種通氣模式，比較其優(yōu)越性?，F(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2010年12月間我院ICU收治的60例ARDS患者，均符合ARDS診斷標準［3］并需輔助機械通氣。剔除標準：使用呼吸機后血氧飽和度（blood oxygen saturation，SaO2）仍＜90%，且通過液體復蘇2h后有創(chuàng)動脈平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）仍低于65mmHg的患者；入院后24h內(nèi)死亡的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，參加研究的患者均簽署知情同意書。隨機將60例患者分為ASV組30例，PSIMV組30例，其中男性39例，女性21例；年齡2l－69歲，平均年齡（38.3±15.2）歲；兩組間年齡、APACHEII評分、氧合指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義，具備可比性（P＞0.05）。

1.2 綜合處理 全部患者均行氣管插管（48例）或氣管切開（12例）。行床邊心電、血氧飽和度、呼吸、有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，給予充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（Ramsay評分：3－4分）；存在胸部外科情況的給予適當外科處理；合并其他臟器損傷者行相關手術或處理。

1.3 通氣方法及監(jiān)測

1.3.1 通氣方法 使用金伽俐略型呼吸機（Hamilton，瑞士）進行機械通氣。參數(shù)設置：①ASV組：每分鐘通氣百分數(shù)（MV%）、氣道壓報警上限（35－45 cmH2O）、理想體重；②PSIMV組：呼吸頻率12一15次/min，吸呼比為1∶1－1∶2，壓力限制預設為35－45cm H2O。吸氧濃度為0.4－0.6，均常規(guī)加呼氣末正壓（PEEP）5－15cm H2O。依據(jù)血氣分析結果調(diào)整呼吸機參數(shù)。

1.3.2 觀察指標 每組（即時、24h）各項指標：①呼吸力學方面：潮氣量（VT）、自主呼吸頻率（fF）、氣道平臺壓（Pplat）、氣道峰壓（PIP）、靜態(tài)肺順應性（Cstat）、②檢測血氣分析及血液動力學指標：動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)：PaO2/FiO2、心率（HR）、CVP、有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示；組間比較采用配對t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組呼吸力學指標比較，見表1。

表1 兩組呼吸力學指標比較（±s）

表1 兩組呼吸力學指標比較（±s）

＊與上機時比較，P＜0.05；＃組間比較，P＜0.05

通氣模式fF（次/分）潮氣量（VT）（ml）平臺壓（Pplat）（cmH2O）氣道峰壓（PIP）（cmH2O）肺順應性（Cstat）（ml/cmH2O）24h ASV組 30.21±3.71 23.10±2.12＊ 463.3±24.2 485.9±35.6 16.23±1.69 14.12±1.54＊＃ 25.46±3.12 21.55±2.37＊＃ 25.08±3.67 18.13±4.01＊＃上機時24h 上機時24h 上機時24h 上機時24h 上機時PSIMV組 30.15±3.62 26.57±3.12＊ 478.4±22.4 495.2±29.5 16.13±1.53 15.32±1.63 25.39±3.25 24.29±2.96 24.91±3.58 23.61±3.75

2.2 兩組氧動力學指標比較，見表2。

表2 兩組氧動力學指標比較（±s）

表2 兩組氧動力學指標比較（±s）

＊與上機時比較，P＜0.05；

通氣模式 PO2（cmH2O）PCO2（cmH2O）SaO2（%）P2O/FiO2 24h ASV組 53.38±6.46 96.43±8.86＊ 42.21±3.24 37.13±2.16＊ 84.67±5.72 94.16±6.61 164.3±13.6 241.7±15.8上機時24h 上機時24h 上機時24h 上機時＊PSIMV組 54.02±7.08 93.36±7.81＊ 42.10±4.01 40.58±3.12 85.01±6.24 92.00±8.94 161.00±12.0 236.6±16.1＊＊

2.3 兩組血流動力學指標比較，見表3。

表3 兩組血流動力學指標比較（±s）

表3 兩組血流動力學指標比較（±s）

＊與上機時比較，P＜0.05

通氣模式 HR（次/分）CVP（cmH2O） 有創(chuàng)平均動脈壓MAP（mmHg）24h ASV組 131.46±9.37 93.94±12.01＊ 10.85±2.12 12.03±3.31 71.23±6.24 77.86±5.86上機時24h 上機時24h 上機時＊PSIMV組 132.21±10.34 105.64±11.69＊ 10.97±2.51 11.93±3.13 72.08±7.89 76.32±6.01＊

3 討論

3.1 隨著對ARDS的病理生理機制大量深入研究，并在此基礎上創(chuàng)造了許多新的機械通氣方法，其中實施小潮氣量和呼吸末正壓的肺保護通氣策略（1ung protection strategies，LPS）是目前認為最有效的通氣策略之一［4］。LPS可以通過應用小潮氣量通氣，減少肺跨膜壓，即為容許性高碳酸血癥，同時加用PEEP，保持肺泡開放狀態(tài)來實施。同時由于ARDS患者肺部病變的不均勻性，為了保證氧合，使用較高的PEEP使部分肺泡過度通氣，而部分塌陷的肺泡仍不能復張，所以如何促進塌陷的肺泡復張并盡可能降低PIP和PEEP以滿足機體的氧合，是機械通氣的關鍵［5］。

3.2 ASV在保證一定分鐘通氣量的同時，獲得最佳的呼吸形式，是結合容量控制（VC）和壓力控制（PC）通氣狀況的一種智能化通氣模式，其優(yōu)點在于確保預設分鐘通氣量的前提下，每一次供氣為壓力控制而非容量控制，ASV送氣時與PC模式一樣，ASV吸氣相采用減速波形，在吸氣相早期輸送大部分預設潮氣量，氣道壓力波形呈方形波，PPV通氣模式吸氣相采用恒速波形，在保證預設潮氣量的前提下，PIP隨時間呈線形上升，因此在潮氣量相同的情況下應用減速氣流較恒速氣流引起的PIP更低，從而減少肺氣壓傷的發(fā)生［6］，同時改善肺內(nèi)氣體分布，提高氧合。

3.3 本研究顯示，ASV組氣道峰壓和平臺壓均低于PSIMV組，且肺靜態(tài)順應性明顯改善，兩組均無氣壓傷等并發(fā)癥發(fā)生。PIP是機械通氣的直接動力，主要用于克服氣道的黏滯力以及胸廓與肺的彈性阻力，是呼吸機送氣過程中的最高壓力。一般認為PIP過高與肺的再損傷直接相關。平臺壓過高會造成肺損傷和干擾血流動力學［7］。AVS可根據(jù)患者的呼吸力學狀況自動調(diào)整吸氣壓力支持水平，提高潮氣量，降低呼吸頻率，而對血流動力學沒有影響［8］。PSIMV是在呼吸過程中通過設置的吸氣壓力和吸氣時間來實現(xiàn)通氣需要，其吸入VT隨呼吸系統(tǒng)順應性的降低而減少。當ARDS患者肺順應性嚴重減低，為了增加VT則需要增加較大的壓力設置，從而引起吸氣壓升高，患者的舒適度下降、人機不協(xié)調(diào)，也可導致機械通氣時間延長、撤機困難［9］。

3.4 本研究顯示：ASV和PSIMV因實行肺保護通氣策略時均能改善ARDS患者的氧合狀況，兩組均未發(fā)生氣壓傷，兩組均能降低心率，對有創(chuàng)動脈血壓影響小，CVP無明顯改變，血流動力學無明顯影響小。ASV能夠有效地控制PIP、Pplat，改善肺順應性，明顯改善機械通氣中的人機相互作用、協(xié)調(diào)性更好。應用ASV模式患者舒適程度增加，呼吸力學改善，有利于撤機和肺保護。

因此，對于ARDS應盡量采用ASV模式實行肺保護通氣策略其具備一定的優(yōu)越性。由于本研究納入樣本量小，且存在發(fā)病因素的限制，尚需要高質量、大樣本、多中心的隨機雙盲對照試驗加以證實。

［1］Demaika TA，Keddissi JI，Kinasewitz GT.Update on ARDS：beyond the low tidal volume［J］.Am J Med Set.2009，337（5）：360.

［2］Arnal JM.Wysocki M.Nafati C.et al.Automatic selection of breathing pattern using adaptive support ventilation［J］.Inters Care Med，2008，34（2）：75.

［3］中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療（2006）［J］.中國實用外科雜志，200727（1）：1.

［4］龐建仿.ARDS機械通氣肺保護性策略的研究進展，新醫(yī)學學刊［J］.2008，5（3）：1088.

［5］Brower RC，Rubenfeld GD.Lung protective ventilation strategies in acute lung injury［J］.Crit Care Med，2003.31（Suppl）：312.

［6］Sulze CF，Chiolero R，Chassot PG，et al.Adaptive support ventilation for fast tracheal extubation after cardiac surgery：a randomized controlled study［J］.Anesthesiology，2001，95：1339.

［7］Holt SJ，Sanders RC，Thurman TL，et al.An evaluation of automode，a computer－controlled ventilator mode，with the Siemens Servo.300Aventilator，using aporcine model［J］.Respir Care，2001，46：26.

［8］徐永樂，張偉睦，周 付，等，適應性支持通氣和壓力控制通氣在重癥創(chuàng)傷性濕肺通氣策略中的比較［J］.中國醫(yī)藥導刊，2010，4（12）：29.

［9］Road J，Jiang TX，Reid WD，et al.Weaning Failure，Muscle Injury.And Fatigue［J］.Am J Respir Crit Care Med，2003，168（12）：1539.