肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生影像表現(xiàn)及研究進(jìn)展

閻潔羽（綜述） 劉鳳永 王茂強(qiáng)（審校）

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生影像表現(xiàn)及研究進(jìn)展

閻潔羽（綜述） 劉鳳永 王茂強(qiáng)（審校）

肝疾??；局限性結(jié)節(jié)狀增生；超聲檢查，多普勒，彩色；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像

【中國圖書資料分類法分類號(hào)】R735.7；R730.42

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia, FNH）由Edmondson[1]于1958年首次報(bào)道。1995年，相關(guān)國際組織（International Working Party）將FNH定義為獨(dú)立的肝臟再生性病變，以強(qiáng)調(diào)與肝臟腺瘤（即真性腫瘤）有本質(zhì)區(qū)別[2]。FNH的定義是：由組織學(xué)結(jié)構(gòu)正?；蚪咏５牧夹愿渭?xì)胞所組成的結(jié)節(jié)[2]。FNH多為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，超聲檢查和CT對(duì)鑒別FNH與肝臟其他實(shí)性占位有一定難度，而MRI能夠反映病變的組織學(xué)特性，因此診斷準(zhǔn)確性較高。絕大多數(shù)FNH患者無臨床癥狀，這些患者多無需治療。對(duì)于有臨床癥狀或診斷不明的患者，可考慮行動(dòng)脈栓塞或手術(shù)切除治療。

1 FNH的病因及分類

FNH的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。肝臟血管異常和血管損傷曾被認(rèn)為是FNH的發(fā)病因素[3]；FNH與激素類藥物無明確相關(guān)性，是僅次于血管瘤的第二位肝內(nèi)常見良性腫瘤樣病變，發(fā)病率約為0.9%[4]，好發(fā)于青年女性，男女之比為1∶8。約有20%的患者為多發(fā)性FNH，當(dāng)多發(fā)性FNH與多發(fā)性血管瘤同時(shí)存在時(shí)，稱多灶性FNH綜合征[5]。

FNH分為2類：典型FNH（80%）和非典型FNH（20%）。非典型FNH又分3個(gè)亞型：血管擴(kuò)張型FNH（15%）、細(xì)胞發(fā)育不良型FNH（3%）、肝細(xì)胞增生和腺瘤樣改變混合型FNH（2%）。

2 FNH的病理特點(diǎn)

肉眼觀典型的FNH為分葉狀腫塊，切面中央可見星狀的瘢痕纖維組織，向四周放射形成間隔而分割腫塊，中央瘢痕為異常的血管結(jié)構(gòu)。典型FNH病例中，絕大多數(shù)存在1個(gè)或多個(gè)肉眼可見的瘢痕結(jié)構(gòu)。在組織學(xué)檢查中，F(xiàn)NH表現(xiàn)為增生的實(shí)性結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)被環(huán)狀或條狀纖維完全或部分性包繞，肝板中度增厚（2～3層肝細(xì)胞），肝細(xì)胞形態(tài)接近正常。中央瘢痕由纖維結(jié)締組織、增生的小膽管伴周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及粗細(xì)不一的異常血管組成，后者包括管壁增厚迂曲擴(kuò)張的動(dòng)脈、毛細(xì)血管、靜脈和不定型的管腔結(jié)構(gòu)等成分[6]。與肝腺瘤的供血?jiǎng)用}相反，供應(yīng)FNH的異常動(dòng)脈是從中央向周邊分布，層層分級(jí)。50%的FNH病灶內(nèi)有不同程度的脂肪浸潤(rùn)。無論是典型還是非典型FNH，均含有數(shù)量不等的Kupffer細(xì)胞[7,8]。

非典型FNH肉眼所見為非均質(zhì)球形腫塊，類似腺瘤，腫塊分葉明顯，絕大多數(shù)病例無肉眼可見的中央瘢痕。組織學(xué)觀察見血管擴(kuò)張型FNH由單層肝細(xì)胞肝板組成，肝板被異常擴(kuò)張的肝竇所分隔，常見細(xì)胞萎縮，且存在不同程度的小膽管增生，可見少許短條形纖維間隔；混合型FNH既有血管擴(kuò)張型的表現(xiàn)，又有腺瘤的征象；細(xì)胞發(fā)育不良型FNH包含大片細(xì)胞發(fā)育異常區(qū)域，其他表現(xiàn)與典型FNH相同。

概括起來，典型FNH表現(xiàn)為：肝臟內(nèi)異常結(jié)節(jié)、異常血管結(jié)構(gòu)及小膽管增生，且三者同時(shí)存在。非典型FNH表現(xiàn)為：存在異常結(jié)節(jié)或異常的血管結(jié)構(gòu)，但均伴有小膽管增生[9]。

3 FNH的影像學(xué)表現(xiàn)

依據(jù)形態(tài)學(xué)、病灶與周圍肝組織的差別、富血管特征及整個(gè)肝臟背景等，影像學(xué)檢查對(duì)典型FNH不難作出診斷，其中CT和MRI的診斷正確性較高[10]。不典型FNH可以表現(xiàn)為巨大腫塊、多發(fā)多灶、增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不顯著、中央瘢痕不強(qiáng)化、延遲掃描顯示假包膜等，需與良性腫瘤和惡性腫瘤鑒別（如腺瘤、原發(fā)性肝細(xì)胞癌、纖維板層肝癌、富血供性轉(zhuǎn)移瘤等）。

3.1 超聲檢查 病灶可為輕度低回聲、等回聲或輕度高回聲。有些病灶周圍有低回聲暈，這個(gè)暈環(huán)可能為受壓迫的正常肝組織或包繞病灶的血管結(jié)構(gòu)所致，當(dāng)病灶周圍有脂肪浸潤(rùn)時(shí)，暈征會(huì)更加明顯，因?yàn)槟[塊壓迫正常肝實(shí)質(zhì)造成肝細(xì)胞脂肪變性，因此回聲比鄰近正常肝組織低。超聲檢查可以顯示腫塊內(nèi)較大的瘢痕結(jié)構(gòu)，彩色多普勒超聲和超聲造影多能顯示腫塊內(nèi)的異常血管。但總體而言，超聲對(duì)FNH的定性診斷仍有一定難度。

3.2 CT掃描 多層螺旋CT可顯示注入對(duì)比劑后三時(shí)相甚至多時(shí)相形態(tài)和密度改變。從滿足診斷和減少輻射考慮，平掃期、動(dòng)脈期、門靜脈期和肝靜脈期可顯示FNH的特征性表現(xiàn)。典型FNH有分葉狀的輪廓[11,12]，平掃期顯示病灶與周圍的肝組織對(duì)比呈略低密度（合并肝臟脂肪變性時(shí)）或等密度；約33%的病例可在腫塊中央見到低密度的星狀瘢痕。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，除中央瘢痕外，整個(gè)病灶均勻顯著強(qiáng)化，在門脈期和增強(qiáng)晚期，病灶呈均勻等密度，而中央瘢痕則出現(xiàn)強(qiáng)化。

3.3 MRI檢查 MRI診斷FNH的敏感性達(dá)70%，特異性達(dá)98%，高于超聲和CT的敏感性和特異性[12]；MRI顯示病灶內(nèi)中央瘢痕的陽性率（78%）高于CT（60%）。MRI的優(yōu)點(diǎn)為有良好的組織學(xué)、尤其是血管結(jié)構(gòu)的分辨能力、成像速度快、對(duì)比劑用量少、無輻射等。FNH病灶的典型表現(xiàn)為T1WI呈等或輕度低信號(hào)（94%～100%），T2WI呈稍高或等信號(hào)（94%～100%），中央瘢痕在T1WI上為低信號(hào)，T2WI上為高信號(hào)（84%）[12]。FNH病灶在增強(qiáng)掃描的動(dòng)脈期顯著均勻強(qiáng)化，中央瘢痕在延遲期（門靜脈期、肝靜脈期）強(qiáng)化[13,14]。

MRI的特異性對(duì)比劑如超順磁性氧化鐵、錳，可分別被Kupffer細(xì)胞和肝細(xì)胞所攝取，這些對(duì)比劑可以用來檢測(cè)病變肝細(xì)胞的起源。在用超順磁性氧化鐵增強(qiáng)時(shí)，F(xiàn)NH病灶內(nèi)的Kupffer細(xì)胞攝取鐵粒子，使病灶的T2WI信號(hào)顯著降低，而原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移瘤等惡性腫瘤內(nèi)部缺乏Kupffer細(xì)胞，增強(qiáng)后信號(hào)不降低，從而明顯提高了惡性腫瘤與正常肝組織的對(duì)比噪聲比。中心瘢痕不攝取鐵粒子，信號(hào)不降低，增強(qiáng)后中心瘢痕顯示突出。

多灶性FNH在FNH患者中占20%～25%[5]。多灶性FNH病灶更接近于非典型FNH，因此影像學(xué)可呈不典型表現(xiàn)。此外，多灶性FNH可合并其他良性病變，如囊腫、血管瘤和腺瘤。有時(shí)區(qū)分多發(fā)性肝腺瘤和多灶性肝細(xì)胞癌，特別是在非肝硬化背景上的肝細(xì)胞癌，會(huì)比較困難。

FNH不具有腫瘤的真性包膜。盡管有些病例有相當(dāng)明顯的假包膜，那是由被FNH擠壓的周圍肝組織、周圍血管與炎癥反應(yīng)等組成。假包膜通常厚數(shù)毫米，在T2WI上呈現(xiàn)高信號(hào)，在增強(qiáng)掃描的延遲期（門靜脈期、肝靜脈期）也有所強(qiáng)化。而真性腫瘤包膜發(fā)生率為60%～80%，主要由纖維構(gòu)成，在T1WI和T2WI上呈低信號(hào)，延遲掃描期則持續(xù)強(qiáng)化。

絕大多數(shù)FNH病灶內(nèi)存在中央瘢痕[12]，但瘢痕組織的含量、大小差別較大。典型的FNH中央瘢痕在T2WI上為高信號(hào)、T1WI上為低信號(hào)，在增強(qiáng)掃描延遲期呈強(qiáng)化表現(xiàn)。中央瘢痕在T2WI上為高信號(hào)可能與瘢痕和間隔內(nèi)豐富的血管、小膽管增生及其周圍的炎癥反應(yīng)有關(guān)。中央瘢痕不是FNH的特有表現(xiàn)，還可見于巨大血管瘤和肝細(xì)胞癌。典型巨大血管瘤的中央瘢痕在T2WI上通常呈更大、更高信號(hào)，血管瘤本身亦為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描期絕大多數(shù)病灶周邊呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。肝細(xì)胞癌雖然可有中央瘢痕，但組成多為纖維組織、鈣化、壞死等成分，因此T1WI和T2WI均為低信號(hào)，增強(qiáng)掃描瘢痕無顯著強(qiáng)化；另外，肝細(xì)胞癌多有肝硬化背景，信號(hào)混雜不均。

不典型FNH的MRI表現(xiàn)有：病灶在T2WI上為高信號(hào)并伴有分層結(jié)構(gòu)，中央瘢痕在T2WI上為低信號(hào)，呈現(xiàn)假包膜、不均勻性強(qiáng)化等。在這些情況下，使用特異性對(duì)比劑（如超順磁性氧化鐵）可顯示病變的來源，為鑒別診斷提供幫助。如果病灶內(nèi)呈均勻吸收氧化鐵或錳粒子、血清甲胎蛋白不增高、血清肝炎病毒學(xué)檢測(cè)為陰性，則患者可隨訪復(fù)查。如果仍有疑問，則應(yīng)考慮做穿刺活檢，以鑒別纖維板層肝癌、無肝硬化背景的肝細(xì)胞癌。

3.4 血管造影檢查 典型FNH的血管造影表現(xiàn)為動(dòng)脈血供異常豐富的結(jié)節(jié)，界限清楚，與惡性腫瘤（肝細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移瘤等）的主要差別有：FNH的供血?jiǎng)用}分支粗細(xì)比較均一、實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化明顯但密度均勻（除瘢痕結(jié)構(gòu)外）、無血管湖、無動(dòng)靜脈瘺（肝動(dòng)脈-門靜脈瘺/肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺）表現(xiàn)、無血管侵蝕或癌栓征象。

選擇性肝動(dòng)脈造影示FNH由1條或多條供血?jiǎng)用}由病灶中心向周圍呈輻射狀分布。有1/3的病例肝動(dòng)脈造影有典型的表現(xiàn)，即動(dòng)脈期可見腫塊中央血管呈放射狀走行，供血?jiǎng)用}多增粗，實(shí)質(zhì)期病灶染色均勻，邊界清楚，可見纖維分隔呈放射狀排列（圖1）。

4 FNH的治療

圖1 FNH血管造影表現(xiàn)。A.選擇性肝動(dòng)脈造影動(dòng)脈期顯示供血?jiǎng)用}由病灶中心向周圍呈輻射狀分布；B.實(shí)質(zhì)期病灶染色明顯但密度均勻（除中央瘢痕結(jié)構(gòu)外），界限清楚；C.靜脈期門靜脈顯影清楚，無明顯受壓、侵蝕征象

對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)典型或者明確診斷的無癥狀FNH患者，可定期隨診復(fù)查，無需干預(yù)治療。對(duì)有壓迫癥狀、病灶有明確增長(zhǎng)趨勢(shì)者可以考慮治療。外科切除手術(shù)或者腹腔鏡下切除術(shù)曾是治療FNH的首選方法[15]。近年，血管內(nèi)介入治療——經(jīng)導(dǎo)管選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)已經(jīng)成為治療肝臟良性血管性疾?。ㄑ芑巍⒀芰龅龋┑氖走x方法，經(jīng)導(dǎo)管選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)FNH亦能獲得治愈效果，對(duì)病灶直徑大于5cm、有壓迫或其他相關(guān)癥狀、隨訪中增長(zhǎng)較快者，可選擇經(jīng)導(dǎo)管選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)[16-18]。

5 結(jié)束語

典型FNH由異常肝細(xì)胞結(jié)節(jié)、異常血管結(jié)構(gòu)及增生的小膽管組成。非典型FNH包含上述3種結(jié)構(gòu)中的2種成分，但其中均包括小膽管增生。FNH的典型血管構(gòu)型包括：1支或多支管壁增厚的肝動(dòng)脈分支穿行于纖維間隔內(nèi)，由其發(fā)出許多微小分支供應(yīng)肝竇；由較大的靜脈肝竇血液引流至肝靜脈。大多數(shù)FNH可用影像學(xué)檢查確診、無需做有創(chuàng)性檢查（活檢）。典型FNH可間隔6～12個(gè)月復(fù)查，不典型者需要用特異性對(duì)比劑做增強(qiáng)掃描或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。大多數(shù)FNH無需治療，對(duì)于有壓迫癥狀、病灶有明確增長(zhǎng)趨勢(shì)者可以考慮治療，首選經(jīng)導(dǎo)管選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)。

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2011-09-08

2012-06-08

（責(zé)任編輯 張春輝）

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.08.023

解放軍總醫(yī)院介入放射科 北京 100853

王茂強(qiáng) E-mail: wangmq@vip.sina.com