24 h動(dòng)態(tài)心電圖＞1.5 s長(zhǎng)RR間期598例臨床分析

朱 穎 史文博 崇 敬 (中國(guó)康復(fù)研究中心 北京博愛(ài)醫(yī)院心內(nèi)科心電圖室，北京 100000)

動(dòng)態(tài)心電圖是長(zhǎng)時(shí)間自然生活狀態(tài)下監(jiān)測(cè)心電圖的有效手段。其信息量為普通電腦多導(dǎo)心電圖的8 000～10 000倍，由于其監(jiān)測(cè)生物時(shí)間(白天+晚上)的全信息，生理狀態(tài)(動(dòng)態(tài)+靜態(tài))的全方位與15 s左右的普通心電圖比捕獲異?，F(xiàn)象機(jī)會(huì)劇增，尤其對(duì)長(zhǎng)RR間期的監(jiān)測(cè)更具有效性和實(shí)用性。但國(guó)內(nèi)外大樣本動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)長(zhǎng)RR臨床資料報(bào)道較少，對(duì)＞1.5 s長(zhǎng)RR診斷及鑒別診斷臨床分析不多，故筆者回顧了我院門診，病房12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖伴＞1.5 s長(zhǎng)RR 598例，統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)長(zhǎng)RR的年齡、性別、病因、時(shí)間分布和各種心電圖診斷所占比例，旨在探討長(zhǎng)RR的良或惡性性質(zhì)、發(fā)生原因、發(fā)生規(guī)律、心電圖診斷、鑒別診斷、流行病學(xué)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧北京博愛(ài)醫(yī)院2000至2012年門診、住院行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查者7 245例，其中伴＞1.5 s長(zhǎng)RR者598例，檢出率8.25%;男365例，女233例;年齡17～93歲，平均年齡(68±9)歲。按年齡分為3組:組1(n=22):17～40歲，平均年齡(34±6)歲，男15例，女7例;組2(n=94):41～60歲，平均年齡(53±4)歲，男61例，女33例;組3(n=482):61～93歲，平均年齡(74±3)歲，男289例，女193例。

1.2 方法 采用北京世紀(jì)今科公司生產(chǎn)的MIC-12H-D全息12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀，將肢體導(dǎo)聯(lián)放置軀干，胸導(dǎo)聯(lián)與常規(guī)心電圖V1～V6位置相同。連續(xù)檢測(cè)24 h，并記錄明顯不舒服癥狀(如胸悶、胸痛、心悸、頭暈、暈厥等)和生活日記。經(jīng)計(jì)算機(jī)回放、刪除偽差等無(wú)效記錄后，有效連續(xù)記錄≥22 h，采用動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件V5.1版分析。動(dòng)態(tài)心電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)〔1，2〕。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 長(zhǎng)RR間期病因及性別、年齡分布 598例長(zhǎng)RR間期，相關(guān)病因分布是:冠心病 +糖尿病 +高血壓病97例(16.22%);冠心病+糖尿病75例(12.54%);糖尿病+高血壓69例(11.54%);單發(fā)的糖尿病58例(9.70%);肺心病50例(8.36%);冠心病 46例(7.69%);急性心肌梗死 42例(7.02%);高血壓31例(5.18%);腦血管病31例(5.18%);病竇綜合征15例(2.51%);暈厥待查15例(2.51%);頸段脊髓損傷13例(2.17%);風(fēng)心病11例(1.84%);心肌病10例(1.64%);病毒性心肌炎6例(1%);甲狀腺功能亢進(jìn)5例(0.84%)，還有特發(fā)心律失常8例(1.34%)和正常人13個(gè)(2.17%)。組3〔482例(80.60%)〕為長(zhǎng)RR出現(xiàn)最多的年齡段，與其他年齡組〔組2:94例，15.7%;組1:22例，3.7%〕相比有顯著差異(P＜0.01)。老年男性289例(48.3%)為長(zhǎng)RR發(fā)生率最高，與另外兩個(gè)年齡組男性發(fā)生率(組2:61例，10.2%;組1:15例，2.5%)比較有顯著差異(P＜0.01)。

2.2 長(zhǎng)RR間期心電圖現(xiàn)象發(fā)生情況分析 長(zhǎng)RR間期各種心電圖現(xiàn)象發(fā)生率、時(shí)間分布、最長(zhǎng)間期發(fā)生時(shí)間及數(shù)值;伴有交界性逸搏或室性逸搏及逸搏心律統(tǒng)計(jì)數(shù)值見(jiàn)表1。

表1 動(dòng)態(tài)心電圖長(zhǎng)RR各種心電圖診斷分布

3 討論

根據(jù)《中國(guó)動(dòng)態(tài)心電圖工作指南》〔2〕，將長(zhǎng)RR的標(biāo)準(zhǔn)定為＞1.5 s。分析長(zhǎng)RR心電圖發(fā)生原理并結(jié)合臨床資料，許多＞1.5 s的長(zhǎng)RR確有診斷價(jià)值。但是，不是所有＞1.5 s長(zhǎng)RR均為異常心電圖現(xiàn)象且有重要臨床意義。因心房顫動(dòng)較竇性主導(dǎo)心律長(zhǎng)RR發(fā)生率高，RR間期延長(zhǎng)明顯，故房顫的病例長(zhǎng)RR標(biāo)準(zhǔn)定為2 s。

3.1 長(zhǎng)RR病因分析 24 h動(dòng)態(tài)心電圖比心電圖和心電監(jiān)護(hù)記錄信息量大，能在活動(dòng)、睡眠等生理狀態(tài)下記錄，且方便儲(chǔ)存、回顧分析，對(duì)分析長(zhǎng)RR具有重要意義。本研究＞1.5 s長(zhǎng)RR檢出率為8.25%。不同年齡區(qū)段比較，隨年齡增長(zhǎng)，長(zhǎng)RR發(fā)病率上升，以61～93歲男性長(zhǎng)RR發(fā)生率最高，這與隨著年齡增長(zhǎng)，器質(zhì)性心臟病發(fā)生率及心血管病合并存在幾率上升和心血管病用藥干預(yù)增多有關(guān)。男性吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣者較女性多;工作壓力較女性大;心腦血管病患病率高，故老年男性長(zhǎng)RR檢出率最高。

筆者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)RR發(fā)病率最高的病因是冠心病、糖尿病、高血壓，尤其是三者的合并更促使長(zhǎng)RR的發(fā)生、發(fā)展;與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似〔3〕。其次肺心病、腦血管病、病竇綜合征、暈厥、頸段脊髓損傷、風(fēng)心病、心肌病、特發(fā)性心律失常、心肌炎等都是長(zhǎng)RR的常見(jiàn)病因;甚至正常人(運(yùn)動(dòng)員更多見(jiàn))也可見(jiàn)長(zhǎng)RR;使用心血管活性藥物也是長(zhǎng)RR的誘發(fā)因素。藥物也是在疾病基礎(chǔ)上引起長(zhǎng)RR的重要原因，尤其是高齡、病情復(fù)雜、長(zhǎng)期用多種藥物的病情較重的病人應(yīng)引起臨床高度重視，非用藥不可，必要時(shí)可配合心臟人工起搏器治療。本文病態(tài)竇房結(jié)綜合征15例均有長(zhǎng)RR間期，發(fā)生于冠心病并糖尿病3例;冠心病并高血壓并發(fā)心肌梗死4例;高血壓并糖尿病1例;7例原因不明確，與文獻(xiàn)報(bào)道相似〔4〕。冠心病、糖尿病、高血壓等疾病與病竇有關(guān)，但冠心病的改善有時(shí)并不引起病竇的好轉(zhuǎn)，病理解剖發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加人體竇房結(jié)、房室結(jié)內(nèi)纖維結(jié)締組織增加〔5〕，竇房結(jié)內(nèi)的細(xì)胞體積增大，數(shù)量減少〔6〕。這種現(xiàn)象表明，竇房結(jié)的改變可能是竇房結(jié)本身的衰老過(guò)程而不是器質(zhì)性心臟病發(fā)展的必然結(jié)果。長(zhǎng)RR隨年齡增多可能與竇房結(jié)隨增齡老化有關(guān)。

3.2 長(zhǎng)RR心電圖現(xiàn)象分析 ＞1.5 s長(zhǎng)RR發(fā)生率最高的前5位心電圖現(xiàn)象依次為:心房顫動(dòng)、室上性早搏未下傳、陣發(fā)房顫(房撲)、Ⅱ度竇房阻滯、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。最長(zhǎng)RR＞3 s的長(zhǎng)RR心電圖為房顫(房撲);雙結(jié)病變;慢、快綜合征;陣發(fā)房顫(房撲);高度竇房阻滯;Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯;竇性心動(dòng)過(guò)緩;竇停搏;干擾性房室分離伴Ⅱ°房室阻滯。并且最長(zhǎng)RR大多發(fā)生于晚上23:00～5:00點(diǎn)，可能與夜間迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。長(zhǎng)RR較多時(shí)24 h均有發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)道近似〔7〕。捕捉到＞3 s的長(zhǎng)RR對(duì)病人心源性暈厥的診斷具有重要意義，心源性暈厥1年內(nèi)病死率高達(dá)18% ～33%〔8〕，對(duì)確有暈厥病人反復(fù)查24～48 h動(dòng)態(tài)心電圖有重要意義。但是，暈厥可能數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年發(fā)作一次而不是天天發(fā)作，故24 h動(dòng)態(tài)心電圖有其局限性，近年來(lái)剛起步的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)和植入Holter有望提高暈厥的診斷率。

3.3 長(zhǎng)RR心電圖現(xiàn)象的發(fā)生原理或機(jī)制 大體有以下幾方面:(1)房室交界區(qū)干擾提前的心臟電激動(dòng)落入前一心電激動(dòng)的不應(yīng)期，引起干擾使室上性激動(dòng)不能下傳如許多室上性早搏未下傳，干擾性房室分離。(2)房室交界區(qū)隱匿性傳導(dǎo)能導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯或阻滯程度加重〔9〕引起長(zhǎng)RR，一些房室傳導(dǎo)阻滯可能與此原理有關(guān)。(3)迷走神經(jīng)張力升高可能發(fā)生一些長(zhǎng)RR，如夜間偶見(jiàn)的Ⅱ度Ⅰ型竇房阻滯;Ⅱ度Ⅰ型房室阻滯;竇性心動(dòng)過(guò)緩;甚至夜間偶見(jiàn)的竇停搏;尤其一些訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員的偶發(fā)長(zhǎng)RR與迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)有關(guān)。一例女運(yùn)動(dòng)員28歲，24 h動(dòng)態(tài)心電圖可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、Ⅱ度竇房阻滯，經(jīng)超聲心動(dòng)圖、胸部X線及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn)，并經(jīng)多家醫(yī)院診斷性排查，無(wú)器質(zhì)性心臟病，分析其心電圖改變可能與迷走神經(jīng)張力升高和多年高強(qiáng)度身體訓(xùn)練有關(guān)。(4)心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)由于心血管疾病的原因出現(xiàn)缺血、缺氧、炎癥(包括變態(tài)反應(yīng)和結(jié)締組織性)、老年退行性改變、纖維化、變性(包括淀粉樣變、肌營(yíng)養(yǎng)不良、系統(tǒng)硬化、黏液水腫等所致心肌病變)等，直接影響竇房結(jié)、房室結(jié)(交界區(qū))，左﹑右束支，浦氏纖維等心臟傳導(dǎo)纖維。一些房室阻滯，竇房阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，三支阻滯，雙結(jié)病變，及竇性心動(dòng)過(guò)緩和竇性停搏等都和此類因素有關(guān)。(5)心血管活性藥物如β受體阻滯劑、抗快速心律失常藥如胺碘酮、過(guò)量洋地黃類、治療心絞痛的藥物及一些降壓藥等均能減慢傳導(dǎo)、使心率減慢。如果伴3S長(zhǎng)RR者為用藥病人，應(yīng)考慮減量或停藥后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，復(fù)查結(jié)果好轉(zhuǎn)，說(shuō)明長(zhǎng)RR與服藥有關(guān)。

3.4 心房顫(撲)動(dòng)長(zhǎng)RR分析 房顫伴長(zhǎng)RR可能有兩種可能〔10〕:(1)生理性的阻滯，多數(shù)由隱匿性傳導(dǎo)、遞減性傳導(dǎo)、和迷走神經(jīng)張力增高等諸多因素參與，可能是房室交界區(qū)的一種保護(hù)性反應(yīng)，防止過(guò)多的室上性電激動(dòng)下傳到心室引起心室出現(xiàn)類似房顫樣的快速電激動(dòng)，從而影響循環(huán)。(2)病理性阻滯。

3.4 起搏器的長(zhǎng)RR分析 5例起搏器伴隨長(zhǎng)RR都與肌電干擾造成感知過(guò)度有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道:起搏器伴長(zhǎng)RR多為兩大原因:①感知功能障礙，②起搏功能障礙〔11〕。

總之，24 h動(dòng)態(tài)心電圖以其信息量大、無(wú)創(chuàng)性、年老體弱易接受可反復(fù)查;能在睡眠、活動(dòng)各種生理狀態(tài)下進(jìn)行監(jiān)測(cè)的強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)在心源性疾病的診斷上發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

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