肝性腦病保留灌腸方法的臨床觀察與分析

張 艷

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北荊州 434020

肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征[1]。通過(guò)保留灌腸使腸道保持低pH值環(huán)境，是減少氨的產(chǎn)生和吸收，進(jìn)而降低血氨、促進(jìn)病情及早恢復(fù)的重要治療方法。筆者對(duì)我院2006年6月～2010年6月收治的96例肝性腦病患者灌腸方法與療效的關(guān)系進(jìn)行了回顧性分析，認(rèn)為保留灌腸方法的改進(jìn)是提高肝性腦病療效的重要措施之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

96例患者中，男69例，年齡 18～72歲；女 27例，年齡31～72歲；病因包括肝炎后肝硬化70例，酒精性肝硬化9例，其他原因引起的肝硬化6例，重癥病毒性肝炎6例，重癥中毒性肝炎3例，原發(fā)性肝癌1例，門體分流術(shù)后1例；根據(jù)患者意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變[1]分為一期59例，二期35例，三期2例。保留灌腸前，兩組血氨濃度均為（98.40 ±24.22）μmol/L。

以隨機(jī)抽樣按序編組為原則，并按照患者保留灌腸前是否先清潔腸道，以及灌腸體位、肛管插入深度，將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各48例。兩組年齡、性別、病因、臨床分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 灌腸方法及療效判斷

1.2.1 藥物配制

生理鹽水 140 ml+白醋 60 ml（濃度：30%）。

1.2.2 灌腸方法

1.2.2.1 兩組均采用點(diǎn)滴保留灌腸法：將配制好的藥液加入密閉的輸液瓶中并加溫至38～39℃，插入一次性輸液器，輸液器末端連接40 cm長(zhǎng)的一次性肛管，然后將肛管插入腸內(nèi)，打開(kāi)輸液器開(kāi)關(guān)，從輸液器茂菲氏管觀察滴速，將灌注速度調(diào)整為 85～90 滴/min，20～30 min完成。 每日 1次，共 7 d。

1.2.2.2 試驗(yàn)組患者在保留灌腸前先清潔腸道。意識(shí)清醒患者應(yīng)囑其先排空大便，意識(shí)障礙患者則應(yīng)先用生理鹽水清潔灌腸后，患者取右側(cè)臥位，臀部墊高10～15 cm，肛管插入深度＞25 cm（多為 30～35 cm）。

1.2.2.3 對(duì)照組患者不清潔腸道而直接保留灌腸?；颊呷∽髠?cè)臥位，臀部墊高10～15 cm。肛管插入深度為15～20 cm。

1.2.3 療效判斷

1.2.3.1 判斷依據(jù) 根據(jù)灌腸液在腸腔內(nèi)的保留時(shí)間 （即保留灌腸后到患者第1次大便時(shí)間）和第1次保留灌腸8 h后血氨下降程度判斷。

1.2.3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效 （灌腸液在腸腔內(nèi)的保留時(shí)間≥1 h，8 h后血氨較灌腸前下降≥80%）；②有效（灌腸液在腸腔內(nèi)的保留時(shí)間≥30 min，8 h后血氨較灌腸前下降≥40%）；③效果較差（灌腸液在腸腔內(nèi)的保留時(shí)間≥5 min，8 h后血氨較灌腸前下降≥10%）；④無(wú)效（灌腸液在腸腔內(nèi)的保留時(shí)間＜5 min，8 h后血氨較灌腸前下降＜10%）?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 11.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組灌腸液在腸道保留時(shí)間比較

試驗(yàn)組灌腸液在腸道保留時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，試驗(yàn)組顯效率和有效率分別為35.4%、54.2%，均明顯優(yōu)于對(duì)照組（分別為16.7%、37.5%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=4.38、14.88，P＜0.05 或 P＜0.01）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組灌腸液在腸道保留時(shí)間比較[n（%）]

2.2 兩組第1次保留灌腸8 h后血氨濃度下降效果比較

第1次保留灌腸8 h后試驗(yàn)組血氨濃度下降的顯效率和有效率分別為39.6%、47.9%，均明顯優(yōu)于對(duì)照組（20.8%、35.4%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.00、11.60，P＜0.05或 P＜0.01）。

表2 兩組第1次保留灌腸8 h后血氨濃度下降效果比較[n（%）]

3 討論

由于血氨濃度升高，使大量氨進(jìn)入大腦。大量氨在腦組織中：①干擾大腦能量代謝妨礙ATP供能；②消耗大量谷氨酸等減少大腦興奮性神經(jīng)遞質(zhì)；③通過(guò)在腦內(nèi)與谷氨酸大量合成谷氨酰胺引起腦水腫；④或還伴有對(duì)大腦的直接損害等，均是肝性腦病的重要發(fā)生機(jī)制[1]。臨床上主要治療措施是通過(guò)減少腸道內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收、增加氨從腸道及腎臟排出、使用降氨藥物降低血氨，從而降低腦組織內(nèi)的氨水平。臨床上用酸性溶液保留灌腸，使大腸內(nèi)pH值降低，是減少腸道內(nèi)氨產(chǎn)生和吸收的重要方法，而灌腸液在腸道內(nèi)保留時(shí)間的長(zhǎng)短與肝性腦病治療效果的好壞呈正相關(guān)。

點(diǎn)滴保留灌腸法有如下優(yōu)點(diǎn)：①灌注液加溫并密閉在容器中，使氫離子不易揮發(fā)，能保持恒定濃度，使灌腸液進(jìn)入腸腔后能保持有效的低pH值，因而能有效維持腸腔內(nèi)的酸性環(huán)境。②因灌腸液速度緩慢、均勻恒定地灌流入結(jié)腸，既減少了灌腸液快速進(jìn)入腸腔時(shí)對(duì)腸黏膜造成的容量刺激[2]，又使結(jié)腸內(nèi)低pH值較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持。③對(duì)腸黏膜刺激性小，使腸蠕動(dòng)減慢，患者無(wú)便意感，也是使藥液在腸內(nèi)保留時(shí)間延長(zhǎng)的重要因素。由于點(diǎn)滴保留灌腸法的上述優(yōu)點(diǎn)，故點(diǎn)滴保留灌腸法已經(jīng)被大多數(shù)醫(yī)院采用，但保留灌腸前是否先清潔灌腸、采用哪種體位、肛管插入深些還是淺些尚無(wú)公認(rèn)。根據(jù)本文資料中試驗(yàn)組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組的結(jié)果，筆者推薦肝性腦病保留灌腸前先清潔腸道、采取右側(cè)臥位、肛管插入深度在25 cm以上的方法。

先清潔腸道，再行保留灌腸優(yōu)于單純保留灌腸。單純保留灌腸，雖然量不多，但由于患者腸腔內(nèi)有大量食物殘?jiān)头e血，結(jié)腸蠕動(dòng)增加，腸道內(nèi)容物排泄加快，致使藥液在腸內(nèi)的保留時(shí)間短[3]。同時(shí)腸腔內(nèi)因有大量食物殘?jiān)头e血，使腸腔空間縮小，不利于藥物在腸壁吸收。所以，要先進(jìn)行清潔腸腔，然后再保留灌腸。當(dāng)腸腔處于清潔狀態(tài)時(shí)，一是引起便意的機(jī)會(huì)少，藥液在腸內(nèi)保留時(shí)間延長(zhǎng)，以便較長(zhǎng)時(shí)間地維持腸道內(nèi)的低pH值；二是腸腔空間增大，弱酸液能與腸壁充分接觸，以利于減少腸道內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收。

肛管插入深度超過(guò)25 cm優(yōu)勢(shì)明顯。人體直腸長(zhǎng)度為12～15 cm，如果插入深度不明顯超過(guò)15 cm甚至剛好15 cm時(shí)，灌腸液很容易返流入直腸，引起直腸壁壓力感受器興奮，通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)，使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸收縮，肛門括約肌松弛，灌腸液排出體外。當(dāng)肛管插入深度超過(guò)25 cm，如30～35 cm時(shí)，肛管所達(dá)位置在乙狀結(jié)腸中段[4]，因其容量較大，單位時(shí)間內(nèi)灌腸液流入直腸容量很少，避免了液體刺激直腸引起排便反射，從而使液體在腸內(nèi)保留時(shí)間明顯延長(zhǎng)，可充分發(fā)揮藥物作用而達(dá)到有效治療的目的。

灌腸體位以右側(cè)臥位效果為好。眾所周知，右半結(jié)腸是產(chǎn)氨最多的地方[5-7]。右側(cè)臥位灌腸時(shí)，因臀部抬高和右側(cè)臥位關(guān)系，當(dāng)灌腸液進(jìn)入乙狀結(jié)腸后便會(huì)迅速流向降結(jié)腸、橫結(jié)腸，繼而進(jìn)入右半結(jié)腸，使右半結(jié)腸腔內(nèi)的酸性溶液短時(shí)間內(nèi)明顯增多，從而能有效地降低右半結(jié)腸腔內(nèi)的pH值，使氨等毒物在右半結(jié)腸內(nèi)的產(chǎn)生和吸收減少的效果顯著提高。同時(shí)，右側(cè)臥位更能大大減少灌腸液返流入直腸，不會(huì)或極少引起排便反射，使灌腸液在腸內(nèi)保留時(shí)間更長(zhǎng)，藥物效果發(fā)揮更充分。

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