醫(yī)院清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)研究

王永玲，王清理，張建華，裴 媛，吳 琪，李森森

(河南省漯河市中心醫(yī)院，河南 漯河 462000)

隨著臨床上應(yīng)用抗菌藥物日益增多，細(xì)菌的耐藥性問(wèn)題日趨嚴(yán)重，對(duì)常用抗菌藥物耐藥的細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染已成為21世紀(jì)全球關(guān)注的健康問(wèn)題[1]。為提高圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用水平，保障患者的醫(yī)療安全，降低預(yù)防用抗菌藥物的使用率，我院按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[2]《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》等要求，對(duì)清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)管理，以下對(duì)干預(yù)前后的情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

對(duì)醫(yī)院普通外科Ⅰ類清潔手術(shù)病例資料進(jìn)行匯總，干預(yù)前2009年6月到2010年5月共324例，包括乳腺手術(shù)201例，腹股疝38例，甲狀腺手術(shù)85例;男54例，女270例;年齡為1～87歲，其中不小于70歲10例，不大于3歲17例;糖尿病患者3例。干預(yù)后2010年6月到2011年5月共420例，包括乳腺手術(shù)270例，腹股疝66例，甲狀腺手術(shù)84例;男78例，女342例;年齡為1～87歲，其中不小于70歲36例，不大于3歲6例;糖尿病患者6例。以上病例由臨床藥師按照預(yù)防用藥時(shí)機(jī)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)，用藥時(shí)間、給藥方式、用藥品種、聯(lián)合用藥、手術(shù)部位是否感染等，逐項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

干預(yù)前的324例手術(shù)患者中，手術(shù)時(shí)間全部小于3 h，全部使用抗菌藥物，預(yù)防使用率達(dá)100%。其中抗菌藥物單用308例，占95.06%;二聯(lián)用藥16例，占4.94%。手術(shù)中無(wú)追加使用抗菌藥物記錄，給藥方式全部為靜脈滴注給藥。未發(fā)現(xiàn)有手術(shù)部位感染病例。干預(yù)后的420例手術(shù)患者中，手術(shù)時(shí)間有6例超過(guò)3 h，有198例沒(méi)有使用抗菌藥物，占47.14%;抗菌藥物預(yù)防使用率為52.86%，其中抗菌藥物單用216例，占使用總例數(shù)的97.30%，二聯(lián)用藥6例(占2.70%);手術(shù)中有6例追加使用抗菌藥物記錄，給藥方式全部為靜脈滴注給藥;手術(shù)部位感染1例。干預(yù)前后預(yù)防用藥給藥時(shí)間情況見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后預(yù)防用藥給藥時(shí)間對(duì)比

干預(yù)前324例手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間為1～16 d，其中用藥時(shí)間不大于3 d者80例(24.69%)，不小于4 d者244例(75.31%)，平均用藥時(shí)間5.34 d。干預(yù)后222例手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間為1～8 d，其中用藥時(shí)間不大于3 d者180例(81.08%)，不小于 4 d 者 42 例(18.92%)，平均用藥時(shí)間 1.44 d。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后預(yù)防用藥持續(xù)時(shí)間(T)

在清潔手術(shù)中干預(yù)前全部應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，使用率達(dá)100%，種類有5大類20種，列前5位的分別是克林霉素磷酸酯(169例次)、頭孢孟多酯鈉(54例次)、青霉素鈉(43例次)、頭孢米諾鈉(22例次)，聯(lián)合用藥共有16例，主要是克林霉素磷酸酯與青霉素類、頭孢類藥物聯(lián)用。干預(yù)后預(yù)防性抗菌藥物使用率為52.86%，種類有5大類17種，列前5位的分別是頭孢孟多酯鈉(60例次)、青霉索鈉(51例次)、頭孢西丁鈉(45例次)、克林霉素磷酸酯(15例次)、頭孢唑林(15例次)、阿莫西林克拉維酸鉀(15例次)，聯(lián)合用藥共有6例。抗菌藥物種類詳見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后使用抗菌藥物種類構(gòu)成

3 分析與討論

在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，通過(guò)臨床藥師的努力，我院抗菌藥物的合理使用率明顯提高。干預(yù)前抗菌藥物的使用率為100%，干預(yù)后使用率為52.86%，明顯下降。

干預(yù)前抗菌藥物品種選擇最多的是克林霉素，占52.16%。干預(yù)后有198例未使用抗菌藥物，其余的品種以第2代頭孢菌素頭孢孟多酯、頭孢西丁為主。在抗菌藥物的種類選擇方面，干預(yù)前克林霉素磷酸酯使用頻率極高，品種選擇明顯不合理。預(yù)防手術(shù)切口感染的藥物應(yīng)選擇殺菌劑，抗菌譜廣且有較高的組織滲透能力，性價(jià)比高、安全、不良反應(yīng)少的藥物，應(yīng)以第1代頭孢菌素為主?？肆置顾亓姿狨ナ且志鷦╊惪咕幬?，不宜作為預(yù)防用藥首選，只是在β－內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏時(shí)作為二線藥物備選。

衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中，對(duì)清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物明確規(guī)定:應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，或失血量大(大于1500mL)，可在手術(shù)中給予第2劑，總的預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48 h。預(yù)防性使用抗菌藥物的目的是手術(shù)時(shí)間窗內(nèi)提供血和組織中有效的抗菌藥物濃度，充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染期。保證手術(shù)部位的血液和組織液有強(qiáng)大的殺菌活性，能把造成污染的細(xì)菌殺滅于立足未穩(wěn)之際(定植以前)。

從表1可見(jiàn)，干預(yù)前有210例(64.81%)患者在手術(shù)后才開(kāi)始預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，有64例(19.75%)在手術(shù)開(kāi)始2 h前已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用抗菌藥物，84.56%的病例手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間不合格。藥師干預(yù)后，222例使用抗菌藥物的病例中有84例(37.84%)患者在規(guī)定的時(shí)間用藥，較干預(yù)前的15.43%有較大的進(jìn)步。

干預(yù)前術(shù)后用藥一般持續(xù)到出院，最長(zhǎng)者17 d，平均用藥時(shí)間5.34 d;干預(yù)后平均用藥時(shí)間為1.44 d。

在干預(yù)前，抗菌藥物的應(yīng)用一般是把抗菌藥物加入250～500 mL液體里慢慢靜脈滴注，干預(yù)后改為抗菌藥物加入到0.9%氯化鈉注射液或5%的葡萄糖注射液100 mL中，0.5 h左右滴完。這樣能夠快速形成抗菌藥物有效濃度，起到最好的預(yù)防感染作用。

干預(yù)前未發(fā)現(xiàn)有切口感染病例，干預(yù)后有1例乳腺手術(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后切口感染，經(jīng)過(guò)清創(chuàng)后很快治愈。

在清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物方面有擴(kuò)大化傾向，這可能是因?yàn)椴糠轴t(yī)生和患者對(duì)抗菌藥物有依賴性;另有擔(dān)心圍手術(shù)期不能得到無(wú)菌操作技術(shù)，對(duì)消毒隔離措施不放心;還有當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境使醫(yī)生擔(dān)心不予用藥或短時(shí)間用藥會(huì)發(fā)生感染，從而造成醫(yī)療糾紛。因此，把抗菌藥物作為一種“保駕藥”[3－5]。

醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)宣傳抗菌藥物的合理使用知識(shí)，糾正不合理用藥，制訂有效措施，促進(jìn)抗菌藥物合理使用[6]。目前，醫(yī)院一般利用臨床藥師的監(jiān)督，對(duì)不合理應(yīng)用抗菌藥物的醫(yī)務(wù)人員采用經(jīng)濟(jì)處罰方式進(jìn)行管理。但由于臨床藥師和臨床醫(yī)生同處一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，監(jiān)督工作又缺乏一種行之有效的長(zhǎng)期機(jī)制，很難保證這項(xiàng)工作的長(zhǎng)期性。因此建議引入第三方，如醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，對(duì)不合理用藥進(jìn)行監(jiān)督，使這項(xiàng)工作長(zhǎng)期化、制度化。

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