探討三維適行放射治療在晚期胰腺癌中的臨床意義

夏士安 王 佳 車?yán)蚱?陳 音 林 清 蔣馬偉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院腫瘤科，上海 200092

胰腺癌是惡性程度很高的消化道腫瘤，其發(fā)病率近年來有逐漸增多的趨勢，40歲以上好發(fā)，男性比女性多見。由于胰腺位置深且隱蔽，早期缺乏特異癥狀，80%以上的患者就診時已屬于中晚期，失去手術(shù)切除時機而采用保守治療[1]。但單純藥物治療該病的效果有限，死亡率較高，1年死亡率更高達80%[2]。放射治療是晚期胰腺癌的主要治療手段，有姑息減癥及延長生存期的作用，因胰腺周圍如小腸、肝、腎、脊髓等放射耐受量偏低，而癌腫致死量偏高，給常規(guī)放療帶來不利。目前三維適形放射治療（3-dimensionnal conformal radiationtherapy，3-DCRT）在胰腺癌治療中應(yīng)用逐漸增多，已成為主要治療手段，并且取得了良好的近期效果。我院2007年10月～2011年12月利用三維適形放射技術(shù)治療不能手術(shù)的晚期胰腺癌患者，療效確切，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年10月～2011年12月我院收治26例局部晚期胰腺癌患者為研究對象，男20例，女6例；年齡41～74歲，中位年齡62歲；Karnofsky評分≥60分。臨床表現(xiàn)都有不同程度的食欲下降，上腹疼痛或向背部放射致腰背痛，惡心嘔吐，消瘦，黃疸。8例經(jīng)病理證實，其余患者僅經(jīng)B超、MRI或CT等影象學(xué)確診。胰頭癌17例，胰體癌6例，胰尾癌2例，全胰癌1例。按1997年國際抗癌協(xié)會聯(lián)盟（UICC）臨床分期標(biāo)準(zhǔn)分期[3]：Ⅱ期9例，Ⅲ期11例，Ⅳ期6例。26例患者隨機分為治療組和對照組，每組13例，兩組患者性別、年齡、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 患者按要求雙手抱頭，仰臥于立體定向框架內(nèi)真空墊上，抽氣成型后在CT機下定位，連續(xù)掃描，掃描層厚5mm，腫瘤上下再掃10 層以上（5mm層厚），以供設(shè)野時參考，掃描時囑患者平靜呼吸。CT掃描時行靜脈注射造影劑動態(tài)掃描，以區(qū)分胃腸組織（消化道梗阻者除外）。將CT掃描所得圖像資料傳入三維治療計劃系統(tǒng)進行圖像重建，建立患者三維模型。勾畫腫瘤臨床靶體積（CTV）和計劃靶體積（PTV），PTV以CTV基礎(chǔ)外放5～10 mm。根據(jù)腫瘤軸向、矢狀切面、冠狀切面形狀，以及瘤床周圍需要嚴(yán)加保護的敏感臟器，確定腫瘤治療中心點的位置和射線束入射的方向，使得數(shù)條多方向入射的窄束射線在腫瘤區(qū)聚焦，選擇5～7個適形照射野共面等中心照射靶區(qū)，應(yīng)盡量避免對穿布野的設(shè)計。取包繞靶區(qū)90%的等劑量線計算劑量，通過劑量-體積直方圖（DVH）進行評估靶區(qū)劑量及敏感器官的限量。單次腫瘤劑量2～4 Gy，總劑量以二次線性方程計算，可達50～54 Gy。單次劑量2～2.5Gy時一周5次；單次劑量3.5～4 Gy時一周3次。

1.2.2 對照組 使用前后對穿等中心常規(guī)照射，照射野根據(jù)CT所見腫瘤外放3.0 cm，照射總量和分割劑量與治療組一樣。放射治療同時給予常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持治療，完全性梗阻者予以經(jīng)皮肝穿膽管引流，肝功能不正常者給予保肝治療。所有患者治療期間予以保護胃黏膜、利膽等對癥支持治療。治療過程中如果患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)者給予止吐等對癥處理。全部患者均能按計劃完成治療。

1.3 觀察指標(biāo)[4]

①生存質(zhì)量改善情況；②病灶緩解情況，治療1個月后行CT、MRI檢查評價治療效果，根據(jù)WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無改變（NC）和進展（PD）；③毒副反應(yīng)；④生存期。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存質(zhì)量改善情況

兩組晚期胰腺癌患者經(jīng)不同放療1個月后，治療組疼痛緩解11例，對照組緩解7例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.56，P＜0.01）。治療組體重增加10例，對照組增加7例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=6.12，P＜0.05）。治療組Karnofsky評分上升為8例，對照組為5例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.54，P ＜ 0.05）。 見表1。

表1 兩組生存質(zhì)量改善情況比較（例）

2.2 病灶緩解情況

全部患者均完成局部三維適形治療計劃，治療過程中無一例暫停。3個月后復(fù)查CT或MRI，治療組完全緩解8例，部分緩解3例，無改變2例，有效率為84.6%；對照組完全緩解4例，部分緩解4例，無改變2例，進展3例，有效率為53.8%；兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=7.04，P＜0.01）。 見表2。

2.3 毒副反應(yīng)

兩組均未發(fā)現(xiàn)小腸潰瘍、出血和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。但治療組出現(xiàn)2例惡心、嘔吐；對照組出現(xiàn)2例惡心、嘔吐，4例白細(xì)胞下降。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.48，P＜0.05）。見表2。

2.4 生存期

所有患者均隨訪12個月以上。治療組1年生存率為61.5%（8/13），對照組 1年生存率為 38.5%（5/13）。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.54，P ＜ 0.05）。 見表2。

表2 兩組病灶緩解情況、毒副反應(yīng)、生存期情況比較（%）

3 討論

近年來，胰腺癌的發(fā)病率國內(nèi)外均呈上升趨勢，已成為常見的消化道惡性腫瘤之一，死亡率高居惡性腫瘤的第五位[5]。胰腺癌晚期患者全身狀況差，而且，由于多數(shù)晚期胰腺癌患者伴有重度疼痛、惡心嘔吐、食欲下降等癥狀，生活質(zhì)量極差[6]。對不能手術(shù)的局部晚期患者，如何提高療效，緩解疼痛是提高生存率和生存質(zhì)量的關(guān)鍵?；颊咄鶡o法耐受全身化療。單純常規(guī)放療局部失敗率為33%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為56%。

單純外照射、術(shù)中放射、放療和5－Fu為基礎(chǔ)的化療是目前臨床治療晚期胰腺癌患者的常用方法[7]。但是由于胰腺解剖位置較深，而且周圍有骨髓、腎臟、胃、肝、小腸等重要器官的存在，單純外照射療效并不理想。Ito等報道[8]小腸照射體積大小與急性小腸反應(yīng)無關(guān)，而PTV的大小與嚴(yán)重急性反應(yīng)有關(guān)。因此提高CTV劑量的同時又縮小PTV的體積，還可以提高療效而不增加副反應(yīng)，只有通過使用3DCRT和調(diào)強放射治療（intensity modulated radiation therapy， IMRT）乃至影像引導(dǎo)放射治療 （image guided radiation therapy，IGRT）等精確放療的手段來實現(xiàn)。

3-DCRT能精確定位，勾畫出病灶靶區(qū)形狀，使放療高劑量區(qū)與病灶三維形狀一致，最大限度減少周圍正常組織和器官的受量，提高病灶劑量與腫瘤局部控制率，較好地保護了周圍正常組織及器官，對無手術(shù)指征患者是較為有效的一種治療方法。

本實驗發(fā)現(xiàn)3-DCRT治療組患者疼痛緩解、體重增加、Karnofsky評分上升，指標(biāo)明顯改善，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時治療組病灶緩解情況有效率為84.6%，對照組有效率為53.8%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組出現(xiàn)2例惡心、嘔吐；對照組出現(xiàn)2例惡心、嘔吐，4例白細(xì)胞下降，兩者的毒副作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組1年生存率為61.5%（8/13），對照組1年生存率為 38.5%（5/13）。 兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所以認(rèn)為它可使晚期胰腺癌改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存期，副反應(yīng)小，患者能夠耐受全程治療，無手術(shù)創(chuàng)傷，并發(fā)癥少[9]，短期內(nèi)有效率較滿意。

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